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    創(chuàng)傷性腹膜后血腫38例診治分析

    2014-04-02 04:01:07郝玉芝王利民
    海軍醫(yī)學雜志 2014年3期
    關(guān)鍵詞:臟器探查外傷

    郝玉芝,王利民

    腹膜后血腫(retroperitoneal heamatoma,RH)是外科急癥之一,常合并腹部及顱腦胸部等其他系統(tǒng)器官的損傷。損傷原因多為交通事故、高空墜落及擠壓傷等,病情復(fù)雜,處理不當可致嚴重后果。2006年12月至2009年12月,我院收治RH患者共38例。現(xiàn)將治療情況及結(jié)果報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 共38例,男31例,女7例;年齡5~55歲,平均31.2歲;受傷時間30 min至5 d。其中閉合傷27例,開放傷11例。損傷原因:交通事故致傷26例,墜落傷5例,壓砸傷4例,刀刺傷2例,扭傷1例。主要癥狀:合并休克26例(68.4%),腹脹腹痛37例(97.4%),腹膜刺激癥狀24例(63.2%),血尿5例(13.2%),背部腫痛20例(52.6%),腹穿假陽性6例,CT檢查陽性38例,彩超檢查陽性32例。血腫部位:上腹正中部位18例,雙側(cè)腎區(qū)6例,盆腔及骶尾部6例,腹膜后廣泛血腫8例。合并傷:腹部以外外損傷包括顱腦損傷3例,胸外傷7例,四肢骨折8例,骨盆損傷6例,腰椎骨折5例。腹部傷主要為:肝外傷12例,腎損傷12例,小腸損傷及腸系膜損傷2例,十二指腸傷1例,結(jié)腸傷4例,胃損傷1例,胰腺傷5例。

    1.2 治療方法 剖腹手術(shù)26例(68.4%),血腫未行探查保守治療12例(31.6%)。剖腹手術(shù)處理包括脾破裂8例,肝破裂修補術(shù)8例,胃腸損傷修補術(shù)10例,十二指腸、胰腺損傷修補引流10例。

    2 結(jié)果

    所有患者均痊愈。發(fā)生并發(fā)癥8例,其中,應(yīng)激潰瘍1例,膽瘺1例,切口感染2例,術(shù)后出現(xiàn)胰瘺1例,腹腔感染2例,腹膜后感染再次清創(chuàng)引流1例。血腫探查后引流管平均放置5 d,日平均引流量120 ml,平均輸血2.3 U,平均住院(30±12)d。

    3 討論

    RH是常見急腹癥,在腹部外傷中發(fā)生率13% ~44%[1]多伴其他器官及系統(tǒng)損傷,傷情復(fù)雜,手術(shù)指征及手術(shù)方式難以把握,處理起來有時相當棘手[2]。RH由于位置隱蔽,缺少相應(yīng)特征性的體征,同時合并有其他部位及臟器的損傷,因而有一定的誤診率。臨床中,應(yīng)根據(jù)分區(qū)部位考慮相應(yīng)臟器損傷,當患者外傷后出現(xiàn)以下情況需考慮RH的診斷:(1)不明原因的消化道癥狀,腹脹是最常見的表現(xiàn),其他癥狀如腹痛、納差、腸蠕動減弱等。多表現(xiàn)為癥狀重,如腹部有炎癥時常見有壓痛反跳痛。(2)外傷后出現(xiàn)血尿、腰痛、腰部皮下大面積瘀斑等。(3)各個相應(yīng)部位臟器損傷。CT能明確診斷,為首選。腹部外傷常用的診斷措施為腹腔穿刺,在RH患者中常出現(xiàn)假陽性[3]。需要特別注意的是,部分患者可能外傷并不明顯,如扛、搬重物后,患者有時不能明確說明外傷史。本組1例患者扛重物時感到腰部一過性疼痛,未予重視,2 d后出現(xiàn)腹部腸梗阻癥狀,4 d后就診行CT檢查,才確診為RH。因此,應(yīng)詳細了解受傷機制、處理方式、受力點,不能忽視輕微外傷史,結(jié)合影像學動態(tài)觀察,方能做出及時診斷。有研究認為[4],血管造影術(shù)可用于腹膜后血腫的診斷,并能同時進行栓塞治療。

    對于開放傷致RH的患者,多需行探查手術(shù)。我院手術(shù)探查率為68.4%。閉合傷患者是否需手術(shù)治療是一個較為棘手的問題,手術(shù)與否有時難以抉擇,即使因為其他臟器損傷行手術(shù)治療,術(shù)中也需再次判斷是否進行血腫探查。實質(zhì)上主要取決于血腫的穩(wěn)定程度,即造成血腫的血管大小及臟器的合并傷,探查目的是止血及處理相應(yīng)的臟器損傷。筆者認為,閉合性腹部外傷RH的探查指征有如下幾點:(1)波動性血腫或不穩(wěn)定性血腫;(2)腹膜后器官損傷,如十二指腸、胰腺、嚴重的腎挫裂傷,甚至腎損毀、結(jié)直腸傷;(3)伴下肢動脈搏動減弱或消失。對于單純的RH(無其他器官合并傷或合并傷)不需探查處理且血液循環(huán)穩(wěn)定者,保守治療是可行的。如骨盆、脊柱骨折則可存在不同程度的RH,如骨折不需手術(shù)處理且血液循環(huán)穩(wěn)定,又無雙側(cè)足背動脈、股動脈波動減弱或消失的情況下,可以進行保守治療。本組保守治療12例,占31.6%。RH探查后要充分合理地引流,特別對于開放傷及合并胰腺十二指腸、結(jié)直腸損傷者,更是如此,本組1例鐵柵欄側(cè)腹部刺入,探查后置引流但引流不暢,8 d后腹膜后感染,再次手術(shù)打開,徹底清創(chuàng)引流,經(jīng)換藥,歷時1個月余方痊愈,教訓深刻。

    對于合并其他臟器損傷,治療的關(guān)鍵是對于損傷程度及血腫進行性的判斷。多數(shù)RH患者合并其他系統(tǒng)及器官損傷,由于合并傷多,出現(xiàn)創(chuàng)傷性休克,病情危重,發(fā)展迅速,在處理損傷器官的同時,不應(yīng)忽視對RH的處理。根據(jù)不同部位,把RH分4個區(qū),以便在診治過程中對特定的器官損傷加以側(cè)重:(1)上腹正中區(qū)。為大血管和胰肝十二指腸所在。(2)腎區(qū)。除腎及輸尿管,常包含升降結(jié)腸。(3)盆腔區(qū)。多為骨盆及骶前靜脈叢損傷所致。(4)聯(lián)合區(qū)。為以上3個區(qū)相互聯(lián)合的血腫,多為腹膜后血管破裂及腹膜后位、間位器官及脊柱骨盆骨折等造成的RH。不同區(qū)的RH,探查指征有所差別,如上腹正中區(qū),應(yīng)放寬探查指征。本組上腹部中央型損傷行血腫探查12例,應(yīng)特別注意有無十二指腸及胰腺損傷,當傷及十二指腸及胰腺時,如不進行及時探查將會造成嚴重的后果;術(shù)中注意局灶性黃染、皂化斑的存在,必要時可從胃管注入美蘭。即便探查陰性,予以適當?shù)囊鲗颊咭嗍抢笥诒?。本組十二指腸及胰腺周圍血腫10例均予以探查,發(fā)現(xiàn)十二指腸傷1例,胰腺損傷5例,術(shù)后胰瘺1例,經(jīng)引流得以治愈。

    術(shù)中直視下觀察血腫的大小、部位、是否進行性擴大、甚至是否搏動,方能決定是否進行血腫探查。如后腹膜有破裂,當血腫穩(wěn)定時,筆者認為亦應(yīng)探查,清除血腫,利大于弊。

    總之,RH多是全身多發(fā)傷的一部分,需要多科室協(xié)同配合。不應(yīng)把RH及腹部損傷作為局部的病變來處理,必須從整體出發(fā),通盤考慮,合理處理創(chuàng)傷所帶來的各種問題。在處理過程中,動態(tài)觀察病情,關(guān)注生命體征,做到“個體化”處理方能取得良好效果。

    [1]Goins WA.Retroperitoneal hematoma after blunt trauma[J].Surg Gymecol Obstet,2000,17(4):281.

    [2]Bageacu S,Kaczmaek D,Porcheron J.Management of traumatic retroperitoneal hematoma[J].J Chir(Paris),2004,141(4):243-249.

    [3]范先明,張利平,李霞,等.創(chuàng)傷性腹膜后血腫誤行剖腹探查46例分析[J].中國誤診學雜志,2003,3(1):21.

    [4]丁忠陽,徐進寧,黃國忠,等.血管造影術(shù)在腹膜后血腫診斷和治療中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥,2010,50(2):87-88.

    (本文編輯:王映紅)

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