急性白血病醫(yī)院感染的危險因素及防治

郭媛媛

急性白血病是血液系統(tǒng)的常見惡性腫瘤，病死率較高，嚴重威脅著人類的生命安全。急性白血病患者由于疾病本身及治療的特點發(fā)生醫(yī)院感染的風險居高不下，據(jù)報道急性白血病患者醫(yī)院感染率高達46.3%［1］～69.7%［2］且致病死率明顯增高。如何較好控制醫(yī)院感染成為急性白血病治療臨床研究新的重要課題。

1 醫(yī)院感染

醫(yī)院感染是指患者在醫(yī)院內(nèi)住院獲得感染［3］。醫(yī)院感染主要包含3方面:(1)在住院期間發(fā)生的感染;(2)在住院期間獲得但出院后發(fā)生的感染;(3)在本醫(yī)院內(nèi)醫(yī)院工作人員發(fā)生感染。要注意的是入院時已獲得的感染不屬于醫(yī)院感染的范圍。

1.1 醫(yī)院感染的危害 醫(yī)院感染作為醫(yī)院管理中比較棘手的問題，一直是全社會關(guān)注的重點。有統(tǒng)計顯示約有25%的住院患者碰觸到感染，10%左右的患者獲得醫(yī)院感染。醫(yī)院感染加大社會醫(yī)療負擔，減低病床周轉(zhuǎn)率，加重患者病情乃至死亡。近年來，醫(yī)院感染的發(fā)生率呈上升趨勢，醫(yī)院感染已是日益嚴重的社會性公共問題。

1.2 醫(yī)院感染的人群分布 同一綜合性醫(yī)院不同病區(qū)間醫(yī)院感染率存在差別，最嚴重的病區(qū)多為重癥監(jiān)護病區(qū)，隨后一般為血液病區(qū)或燒傷病區(qū)。有觀點認為內(nèi)科病區(qū)中血液科的醫(yī)院感染率最高［4］，且重度感染多見、病情復雜、死亡率高。

2 急性白血病患者醫(yī)院感染相關(guān)的因素

急性白血病的發(fā)病原因主要為骨髓中不成熟細胞惡性克隆。細胞不能分化成熟，浸潤破壞組織器官［4］。結(jié)合相關(guān)研究［5］急性白血病醫(yī)院感染危險因素分類如下:(1)血液因子:中性粒細胞與血紅蛋白并血小板計數(shù)的減少;(2)臨床診療相關(guān)因素:抗腫瘤藥物治療和造血干細胞移植、預防性使用抗生素、應用糖皮質(zhì)激素、化療劑量和周期、侵入性操作等;(3)患者自身因素:患者年齡、慢性基礎(chǔ)病、營養(yǎng)乃至心理狀況等;(4)環(huán)境因素:住院時間、住院季節(jié)等。

2.1 醫(yī)院感染部位 醫(yī)院感染發(fā)生主要在上呼吸道［6］。多數(shù)化療藥物損害呼吸道粘膜和纖毛粘液系統(tǒng)并IgA等防御系統(tǒng);并且呼吸道直接與外部環(huán)境相接，增加了感染的敏易性。Yong［7］認為血液病區(qū)醫(yī)院感染中導管相關(guān)性感染日益增多，應該與侵入性操作的普遍應用相關(guān)聯(lián)。

2.2 醫(yī)院感染病原菌 革蘭陰性菌是醫(yī)院感染率最高的菌群［8］。革蘭陰性菌病原體廣泛存在，可以多種途徑侵害機體造成感染。近年來革蘭陽性球菌引起的感染有增加趨勢，可能與大量使用抗菌藥物以及反復有創(chuàng)性操作等有關(guān)。血液科病區(qū)病原體以內(nèi)源性病原菌為主，主要原因是患者機體免疫力持續(xù)低下。

2.3 醫(yī)院感染危險因素

2.3.1 血液方面因素:粒細胞、血紅蛋白以及血小板計數(shù)下降是醫(yī)院感染的危險因素。中性粒細胞屬于人體的防御細胞，具有趨化性和吞噬作用，參與調(diào)節(jié)機體察覺和反應病原體等異物入侵。急性白血病患者醫(yī)院感染的最常見因素是正常中性粒細胞絕對值降低，計數(shù)越低相應感染率越高。中性粒細胞數(shù) ＜0.5×109/L，醫(yī)院感染的發(fā)病率一般超過80%;中性粒細胞計數(shù)0.5×109/L，醫(yī)院感染率明顯降低，很少超過40%。中性粒細胞缺乏的持續(xù)時間和醫(yī)院感染的發(fā)病率呈正相關(guān)，就是說粒細胞持續(xù)缺乏的時間越長，醫(yī)院感染的機率越高。中性粒細胞計數(shù)＞7×109/L，醫(yī)院感染率可能高達90%以上，此時中性粒細胞異常增高一般伴有白細胞質(zhì)量異常。血紅蛋白量及血小板計數(shù)的減少分別和與患者出現(xiàn)貧血與出血有關(guān)，使組織器官功能障礙，出血灶可作為細菌生長繁殖的培養(yǎng)基，增加了感染的風險。

2.3.2 臨床診療相關(guān)因素:臨床治療急性白血病的主要方法為多周期的化療，高劑量化療和干細胞移植技術(shù)日益成熟?；熕幬锒酁榧毎拘运幬铮粌H殺傷異常細胞，同時損傷正常組織和細胞，抑制多種免疫因子發(fā)揮功能，同時細胞毒性化療藥物能夠?qū)е驴谇弧⒈乔簧踔链蟛糠趾粑赖瑞つこ鲅捌茲?，把致病菌帶入體內(nèi)。進一步降低患者免疫力，增加醫(yī)院感染的機率［9］。

長期使用糖皮質(zhì)激素能夠誘發(fā)醫(yī)院感染或加重其程度。臨床常用的化療方案中，大約一半是含有糖皮質(zhì)激素的且效果顯著［10，11］。糖皮質(zhì)激素是非特異性細胞周期藥物，具有減少白血病細胞的有絲分裂、抑制其蛋白質(zhì)及能量的合成、降低其核酸的代謝功能。然而糖皮質(zhì)激素能夠抑制免疫反應，影響巨噬細胞的功能，破壞淋巴細胞的作用;此外，糖皮質(zhì)激素抗炎的功能能夠較強的抑制免疫和炎性反應;并且糖皮質(zhì)激素無抗菌作用。

在治療中超過50%的急性白血病患者應用大劑量抗生素，其中大多數(shù)為預防性［12］。大劑量及長時間使用抗生素是醫(yī)院感染的主要治療手段，可殺死和抑制病原體，但又會損傷正常菌群，易導致細菌產(chǎn)生耐藥性，毀壞了微生物平衡，從而擴大了醫(yī)院感染的控制難度。目前在臨床實際應用的多是早期應用廣譜抗生素控制醫(yī)院感染，但是理論上存在一定分歧。一些研究認為使用抗菌藥物可以降低感染的概率，但另一些研究認為使用抗菌藥物導致菌群失調(diào)、產(chǎn)生耐藥菌株，進一步加重感染［13，14］。

關(guān)于化療周期。有觀點認為急性白血病患者在早期化療階段中醫(yī)院感染發(fā)生率最高，考慮與病情未得到控制及機體首次接觸化療藥物有關(guān)［15］。同時由于急性白血病疾病患者須進行多次化療以控制病情，而隨著治療的進行，機體對化療藥物副作用的耐受力下降，組織的損害逐漸加重，免疫功能從而進一步低下。因此考慮多次化療提高了醫(yī)院感染發(fā)生的機率。

2.3.3 自身因素:年齡通常被認為是發(fā)生醫(yī)院感染的最主要危險因素，年齡越大，感染的風險就更高。以60歲為分界點，超過60歲及60歲以上的老年患者發(fā)生醫(yī)院感染的幾率明顯高于60歲以下年齡組［16］。究其原因以下幾點。①生理機能逐漸衰退、免疫功能減低，呼吸道分泌物淤積為細菌滋生的提供相對適宜的環(huán)境，皮膚黏膜屏障作用下降等;②骨髓造血功能下降，自愈功能差，無法有效代償化療藥物的副作用，尤其是對造血系統(tǒng)的負面影響難以在短時間內(nèi)進行修復，其化療后，骨髓的抑制期延長，中性粒細胞計數(shù)大幅下降并長時間持續(xù)性缺乏;③60歲以上老年人常伴有一種或多種慢性疾病。另外急性白血病患者的悲觀、恐懼等不良心理，不利于院內(nèi)感染的預防及控制。

2.3.4 其他因素:耐藥菌株的定植是發(fā)生醫(yī)院感染的先決條件。患者住院時間越長，共存于病原菌環(huán)境的可能性越大，醫(yī)院感染耐藥菌株定植機率越高，醫(yī)院感染的機率也就越大。病房內(nèi)是病原體集中的地方，醫(yī)務人員、探視家屬的流動可帶來病原體。急性白血病患者的免疫防御功能存在一定缺陷，各種診療措施對病人的免疫功能造成進一步損傷和降低，發(fā)生醫(yī)院感染幾率大于一般住院患者。院內(nèi)感染的獲得必然延長患者的住院時間，反過來又加大了二次感染的可能，形成惡性循環(huán)。

季節(jié)也是影響醫(yī)院感染的危險因素，有觀點認為春冬季節(jié)發(fā)病率高于夏秋季節(jié)。冬春季是病毒感染的高發(fā)季節(jié)，易交叉感染。春冬季氣溫較低，人群室外活動少，病房經(jīng)常關(guān)閉門窗，空氣流通不暢，致病菌較多，病原體相對集中，醫(yī)院感染的幾率增大。一定程度上急性白血病患者醫(yī)院感染季節(jié)的相關(guān)性和社會獲得性感染高發(fā)季節(jié)一致，提示院感與外源性感染可能存在一定關(guān)系。

3 急性白血病醫(yī)院感染防治措施

3.1 病房一般措施 加強血液科病房管理。對于存在主要易感因素的病患建議在有條件情況下實行保護性隔離，包括兩個級別。(1)在普通病房實施:強化病房消毒，嚴格限制探視陪護人次，患者外出檢查應戴口罩等，嚴格檢查帶入病房的物品，尤其是食品要進行高壓鍋及微波消毒。(2)使用層流功能病房實施嚴密隔離。國外有研究認為層流病房在免疫力極低的患者的治療和保護中具有重要意義，環(huán)境的充分保護、無菌飲食加工可有效降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，降低其程度［10］。北大血研所通過比較層流病房與普通病房的感染情況，證實層流病室中數(shù)據(jù)優(yōu)于普通病房的患者［17］。

3.2 臨床治療措施 密切注意患者的癥狀和體征及血象情況。一旦粒細胞缺乏計數(shù)＜0.5×109/L或接近此數(shù)值，應該馬上進行保護性隔離。盡量避免侵入性操作，如必要進行如深靜脈置管、氣管插管等各種侵入性操作必須嚴格遵循無菌技術(shù)原則，強化消毒觀念。

抗菌藥物應用原則上依據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果，合理選擇抗菌藥物，避免長期以及過度使用。一旦發(fā)生醫(yī)院感染，在細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗未明確之前，經(jīng)驗性使用廣譜高效抗菌藥物;細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果明確后，及時、合理的處理調(diào)整。

在決定長時間應用糖皮質(zhì)激素治療前，先對患者進行詳細的檢查，分析排除潛在的感染，評估療效綜合選擇治療方案;應用過程中時刻注意病情變化，發(fā)現(xiàn)早期感染馬上合理調(diào)整治療方案。

縮短住院時間。在充分對患者及家屬相關(guān)知識培訓基礎(chǔ)上建議條件允許化療患者在化療間歇時間出院返回家中休息。加強支持療法的應用?；熢缙谌菀装l(fā)生粒細胞缺乏，早期應用細胞刺激因子類藥物，配合成份輸血糾正貧血以及使用丙種球蛋白等增強免疫力的藥物，及時補充身體所需能量，改善全身營養(yǎng)狀況能夠有效縮短粒細胞缺乏時間，提高機體免疫功能［18］。為進一步順利進行放化療等治療提供保障。

3.3 護理措施 注重做好口腔、呼吸道、肛周及皮膚護理，防止外源性感染?？谇蛔鳛槭澄锏谋亟?jīng)之處，能夠通過飲食接觸各種細菌;呼吸道常為院內(nèi)感染先發(fā)及多發(fā)部位;肛周部由于特殊的生理功能，容易發(fā)生感染。侵入創(chuàng)傷性的操作并有長期留置物患者發(fā)生醫(yī)院感染的風險較高，應加強護理工作。

總之，急性白血病患者發(fā)生醫(yī)院感染后，治療效果降低，社會醫(yī)療支出增加，患者病死率升高。熟悉急性白血病患者院內(nèi)感染的種種影響因素，采取合理有效的應對措施，能夠有效降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，為臨床急性白血病的進一步治療獲取更充裕的時間和更有力的條件。

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