石彥明,石林玉,王建寧(.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,廣東 汕頭 5504;.南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院,江蘇 南京 0008;.山東大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院山東省千佛山醫(yī)院,山東 濟南 5004)
腎移植術(shù)后發(fā)生巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus,CMV)肺炎較為常見,嚴(yán)重者可發(fā)展為呼吸衰竭甚至急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。如何有效治療CMV肺炎合并ARDS,提高搶救成功率,是臨床上面對的一大難題,現(xiàn)對本院近4年來腎移植術(shù)后發(fā)生CMV肺炎合并ARDS 21例患者進(jìn)行回顧性分析,總結(jié)腎移植術(shù)后CMV肺炎合并ARDS的治療體會,報告如下。
2005年至2008年期間本院共開展290余例腎移植,共有21例患者符合腎移植術(shù)后CMV肺炎合并ARDS,其中男性16例,女性5例,年齡24~64歲,平均43歲。
CMV肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、胸悶等肺部感染征象,X線胸片顯示雙肺彌漫間質(zhì)性病變,外周血CMV抗原血癥試驗陽性和(或)CMV免疫球蛋白M(IgM)抗體陽性并排除其他感染。ARDS的診斷參照1992年美歐ARDS專題會議制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]。本組入選的所有病例病程中均有嚴(yán)重的低氧血癥,血氣分析動脈血氧分壓(PaO2)< 60 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa),全部氧療。
確診為CMV肺炎的患者,即適當(dāng)減少嗎替麥考酚酯、環(huán)孢素用量,病情嚴(yán)重發(fā)生ARDS者,均停用免疫抑制劑,僅保留潑尼松5~10 mg/d,待病情好轉(zhuǎn)后再逐步恢復(fù)免疫抑制劑用量,11例應(yīng)用胸腺肽等免疫增強藥物。
21例患者均采用抗病毒為主的綜合治療措施:入院時即開始應(yīng)用更昔洛韋,無效者更換膦甲酸鈉,使用至癥狀緩解,且血、尿CMV均轉(zhuǎn)陰1周后停藥。所有患者均采取較高流量吸氧,動態(tài)監(jiān)測動脈血氣、動脈血氧飽和度(SaO2),并根據(jù)病情調(diào)整各參數(shù);大部分應(yīng)用無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸(20例患者應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機;6例患者在最初應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機病情繼續(xù)加重,改用經(jīng)鼻腔氣管插管連接呼吸機即有創(chuàng)呼吸機)。加強支持療法,包括使用白蛋白、極化液、各種維生素靜脈營養(yǎng)支持治療等;積極治療并發(fā)癥。
21例患者中16例治療有效,3例出現(xiàn)呼吸衰竭,經(jīng)積極治療無效死亡,2例屬于自動出院后死亡。有效率為76.19%,治療后外周血CMV抗原檢測全部轉(zhuǎn)為陰性。
16例存活的患者中,12例在病程中出現(xiàn)尿量減少,血清肌酐(SCr)升高,隨著感染的控制,肺功能的恢復(fù),SCr也逐漸恢復(fù)正常;另4例腎功能一直保持正常。
CMV肺炎是腎移植術(shù)后最嚴(yán)重的感染并發(fā)癥之一,主要集中發(fā)生在術(shù)后2~4個月,術(shù)后3個月時達(dá)發(fā)病高峰,5個月后很少發(fā)病,本組19例患者發(fā)生在術(shù)后2~4個月。嚴(yán)重者可發(fā)展為ARDS,病情重、進(jìn)展快,病死率高達(dá)65%~90%,是腎移植術(shù)后主要死亡原因[2]。本組死亡5例,占23.81%,比文獻(xiàn)報道低,考慮與我們采用多學(xué)科綜合治療有關(guān)。
腎移植術(shù)后應(yīng)用免疫抑制劑可將CMV從靜息狀態(tài)下激活,使病毒復(fù)制,進(jìn)而致?。?]。腎移植術(shù)后大量免疫抑制劑的連續(xù)應(yīng)用,使患者機體免疫力下降,CMV和免疫細(xì)胞相互作用,引起炎癥反應(yīng),并造成CMV感染間質(zhì)性肺炎[4]。一旦出現(xiàn)CMV肺炎應(yīng)立即調(diào)整免疫抑制劑的用量,對CMV肺炎合并ARDS病例可考慮停用全部免疫抑制劑,待情況好轉(zhuǎn)后再逐步恢復(fù)到正常用量,在患者經(jīng)濟條件允許的情況下應(yīng)用免疫增強劑胸腺肽,有助于提高患者的免疫力,改善臨床預(yù)后。動態(tài)觀察CD4+CD8+T淋巴細(xì)胞計數(shù)對判斷病情危重程度和臨床預(yù)后有一定幫助[5]。
對腎移植術(shù)后患者如果懷疑CMV感染時,及早應(yīng)用更昔洛韋治療,不必等待外周血CMV抗原學(xué)檢測或細(xì)菌學(xué)結(jié)果,動態(tài)觀察胸片,了解肺部情況。更昔洛韋療效不明顯者加用膦甲酸鈉[6]。這些藥物可直接抑制DNA多聚酶和逆轉(zhuǎn)酶,阻止病毒的復(fù)制和活性,由于各種抗CMV藥物均為抑制病毒DNA合成而不能殺死病毒,故主張早期用藥[7]。
本組大多數(shù)病例應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV),6例在最初應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機病情繼續(xù)加重改用有創(chuàng)呼吸機,并根據(jù)PaO2、SaO2監(jiān)測結(jié)果調(diào)整各參數(shù),確保體內(nèi)血氧分壓、氧含量達(dá)到理想狀態(tài),可使患者渡過危險期[8-9]。
加強支持療法,使用白蛋白、極化液、各種維生素靜脈營養(yǎng)支持治療等,能保證體內(nèi)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,對患者病情恢復(fù)、提高機體抗病力非常重要[10-12]。
綜上所述,腎移植術(shù)后CMV肺炎合并ARDS多發(fā)生在術(shù)后近幾個月內(nèi),是腎移植術(shù)后近期死亡的主要原因。積極抗病毒、重建免疫功能、及時機械通氣、加強支持治療的綜合治療措施,有助于提高患者的救治成功率,減少病死率。