36例重癥病毒性肝炎患者的護(hù)理體會(huì)

王愛珍，符月珍，李元菊

（儋州市第一人民醫(yī)院護(hù)理部，海南 儋州 571700）

36例重癥病毒性肝炎患者的護(hù)理體會(huì)

王愛珍，符月珍，李元菊

（儋州市第一人民醫(yī)院護(hù)理部，海南 儋州 571700）

目的 總結(jié)重癥病毒性肝炎患者的護(hù)理措施及效果。方法 回顧性分析36例重癥肝炎昏迷期患者的整體護(hù)理和綜合治療資料，并觀察其治療效果。結(jié)果 36例重癥肝炎患者發(fā)生52次肝昏迷：Ⅰ級肝昏迷13例次，其中10例迅速恢復(fù)，3例進(jìn)入Ⅱ級肝昏迷得到治愈；Ⅱ級肝昏迷16例次，治愈12例次(75.0%)；Ⅲ級肝昏迷13例次，治愈8例次(61.5%)；Ⅳ級肝昏迷10例次，治愈4例次(40.0%)。結(jié)論 對重癥肝炎昏迷期患者采用整體護(hù)理可收到良好的療效，值得臨床上推廣。

整體護(hù)理；重癥肝炎；肝昏迷

重癥肝炎引起的昏迷是急性肝功能衰竭時(shí)常見的臨床綜合征，其特點(diǎn)是病情危急，常出現(xiàn)進(jìn)行性的神經(jīng)變化，很快進(jìn)入意識障礙，良好的護(hù)理對于該病癥患者的預(yù)防和治療有重要的臨床意義，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的早期變化，并積極進(jìn)行處理是預(yù)防并發(fā)癥、改善患者預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵[1]。整體護(hù)理是以患者為中心，以現(xiàn)代護(hù)理理念為指導(dǎo)，以基礎(chǔ)護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，并且把護(hù)理程序系統(tǒng)規(guī)范地運(yùn)用到臨床實(shí)際護(hù)理操作和管理過程的指導(dǎo)思想或護(hù)理觀念。其目標(biāo)是根據(jù)患者的生理和心理等多方面的需求，提供適合人類的最佳護(hù)理[2]。筆者對我院2012年1月至2013年12月收治的36例重癥肝炎昏迷期患者進(jìn)行整體護(hù)理和綜合治療后取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例重癥肝炎昏迷期患者均為感染乙型肝炎病毒所致，其中男性23例，女性13例；年齡21～65歲，平均38.5歲；急性重癥肝炎6例，亞急性重癥肝炎21例，慢性重癥肝炎9例。36例中發(fā)生昏迷最少者1次，最多者2次，按肝昏迷分級標(biāo)準(zhǔn)[3]，Ⅰ級：13例次，Ⅱ級：16例次，Ⅲ級：13例次，Ⅳ級：10例次，合計(jì)52例次。因部分患者昏迷程度漸漸加重，可能經(jīng)過Ⅱ級、Ⅲ級甚至Ⅳ級，這種情況均統(tǒng)計(jì)為1例次。

1.2 護(hù)理方法 ①環(huán)境合適：為患者創(chuàng)造良好的治療和休養(yǎng)環(huán)境，保持房間內(nèi)安靜整潔，經(jīng)常通風(fēng)通氣，室內(nèi)空氣新鮮，溫度20℃～22℃，濕度50%～60%，室內(nèi)光線柔和，避免強(qiáng)光刺激，以減少給患者帶來的不適感覺。②飲食護(hù)理：對于重癥肝炎患者的飲食，最重要的是要嚴(yán)格限定蛋白質(zhì)的攝入量，防止由于血氨增高而使昏迷程度加重，但是每日的總熱量不低于1 000 kcal。昏迷的患者可鼻飼少量流質(zhì)(如糖水、果汁、米湯等)。禁食牛奶、牛肉汁、雞蛋等富含蛋白質(zhì)的食物，因?yàn)槟c道細(xì)菌可以分解蛋白質(zhì)產(chǎn)生氨及其他毒性物質(zhì)，導(dǎo)致患者昏迷或昏迷加重，因此患者清醒后應(yīng)進(jìn)食低脂肪、低蛋白食物。③預(yù)防褥瘡：褥瘡也稱為壓瘡，是長期臥床患者最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥。一般多在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)處出現(xiàn)。肝昏迷患者由于微循環(huán)功能障礙，尤其是下肢末端和骨骼突出處，由于皮下脂肪少容易發(fā)生褥瘡。為防止患者發(fā)生褥瘡，應(yīng)及時(shí)翻身，每2 h翻身1次，發(fā)現(xiàn)皮膚變紅，則應(yīng)每1 h翻身1次。如已發(fā)生褥瘡應(yīng)及早處理，并在骨骼突出處給予軟墊、氣枕、水枕，可起到局部懸空、減輕壓力的作用。每天保持床鋪平整、清潔和干燥，使患者輕松舒適，減少對皮膚的刺激，保持皮膚清潔干燥完整，并實(shí)施按摩。同時(shí)預(yù)防皮膚的感染，避免褥瘡的發(fā)生。

2 結(jié)果

本組36例發(fā)生52次肝昏迷的護(hù)理中，Ⅰ級肝昏迷13例次，其中10例迅速恢復(fù)，3例進(jìn)入Ⅱ級肝昏迷得到治愈；Ⅱ級肝昏迷16例次，治愈12例次(75.0%)；Ⅲ級肝昏迷13例次，治愈8例次(61.5%)；IV級肝昏迷10例次，治愈4例次(40.0%)?；颊甙l(fā)生死亡3例。

3 討論

肝昏迷患者經(jīng)搶救后意識恢復(fù)清醒，但是患者的身體和心理都遭到嚴(yán)重打擊，不容易馬上恢復(fù)正常。其臨床上也各有不同的表現(xiàn)，如有些患者性情出現(xiàn)改變(如暴躁、恐懼、悲觀、抑郁等)，有些患者出現(xiàn)消化道癥狀(如頑固性嘔吐、無飽足感等)，針對這些癥狀，必須做好患者的心理護(hù)理工作，良好的心理因素以及積極的心理狀態(tài)可以起到治療的作用，有利于患者的身心康復(fù)[4]。整體護(hù)理的概念歸納下來，主要有以下三個(gè)方面的內(nèi)容[5-6]：①患者的健康受到身體、心理和環(huán)境幾方面因素的影響，而這些因素是相互影響的統(tǒng)一整體，因此整體護(hù)理要涉及患者的各方面因素；②整體護(hù)理是連續(xù)不斷的，護(hù)理人員不僅在患病時(shí)給予關(guān)心，在患者康復(fù)和自理過程也要照顧，使其達(dá)到健康的最佳狀態(tài)；③整體護(hù)理面向的不僅僅是患者個(gè)人，更要向所有家庭成員和所屬社區(qū)人員進(jìn)行擴(kuò)展。因此，我們可以把整體護(hù)理理解為兩個(gè)方面[7]：①把疾病與患者視為一個(gè)整體，把患者從入院到出院視為一個(gè)連續(xù)的整體，把患者與其所處社會(huì)環(huán)境視為一個(gè)整體；②把護(hù)理觀念視為一個(gè)整體，對患者的護(hù)理是全面的、整體的，即包括身體、心理和環(huán)境等幾方面，對患者從入院到出院的護(hù)理是連續(xù)的、系統(tǒng)的，即包括生病、康復(fù)和自理等幾方面。護(hù)理人員要充分認(rèn)識到整體護(hù)理不能把患者只看成一個(gè)由各組織、器官所組成的生命體而忽視其整體性所包含的心理、環(huán)境等因素，在護(hù)理工作中，不僅要注意患者生理方面的變化，更要重視心理因素、社會(huì)環(huán)境因素對患者的影響，協(xié)調(diào)人的生理、心理及社會(huì)環(huán)境等各方面的關(guān)系，促使患者達(dá)到最佳健康狀態(tài)。因此在臨床護(hù)理工作中，在現(xiàn)代護(hù)理觀的指導(dǎo)下，通過整體護(hù)理，根據(jù)患者的生理、心理和社會(huì)需求，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理，讓患者恢復(fù)和保持健康狀態(tài)。

針對重癥肝炎昏迷期患者的不同心理狀態(tài)，應(yīng)采取不同的心理干預(yù)措施，在了解患者一般情況、家庭關(guān)系和經(jīng)濟(jì)狀況的前提下，以親切、禮貌的語言與患者進(jìn)行溝通，耐心聽取敘述，在生活上給予周密照顧，及時(shí)解決患者解決生活上的困難，并向患者及家屬解釋病情進(jìn)展情況，取得患者和家屬的信任，消除悲觀、恐懼等消極的心理因素，積極配合治療和護(hù)理[8]。對無飽足感患者，應(yīng)合理安排患者飲食，適當(dāng)控制攝入量，采用少量多餐，禁食刺激性、堅(jiān)硬及帶刺的食物，防止食管曲張靜脈破裂出血。絕對臥床休息，給予生活上的一切照顧，適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充營養(yǎng)，宜給予低脂肪、適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)飲食，有昏迷傾向患者給予低蛋白飲食，但要保證每天熱量不少于1 000 kcal，此外積極做好基礎(chǔ)護(hù)理防止患者口腔、肺部和尿路感染，是降低患者死亡率的重要措施之一。

預(yù)防感染是促進(jìn)患者康復(fù)和提高患者生活質(zhì)量的有效保障，應(yīng)保持病房的通風(fēng)透氣，定時(shí)進(jìn)行消毒。由于昏迷時(shí)呼吸中樞處于抑制狀態(tài)，咳嗽反應(yīng)遲鈍，氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，患者口腔內(nèi)分泌增多，如果不能及時(shí)排出，加之機(jī)體抵抗力下降，容易合并口腔感染，同時(shí)患者容易誤吸嘔吐物引起吸入性肺炎。因此要經(jīng)常保持口腔清潔，按時(shí)做好口腔護(hù)理，并保持呼吸道的通暢?；杳缘幕颊呷菀装l(fā)生尿潴留、尿失禁，如果尿潴留時(shí)間過久，或者尿失禁排尿不全，使膀胱形成一個(gè)細(xì)菌繁殖場所，增加尿路感染的機(jī)會(huì)。為防止尿路感染，對尿潴留患者應(yīng)采用熱敷，或者按摩等方法幫助其排尿，必要時(shí)在嚴(yán)格無菌技術(shù)下行導(dǎo)尿術(shù)，并留置導(dǎo)尿管，定期開放，并用呋喃西林溶液沖洗膀胱，每周更換導(dǎo)尿管1次，每日更換尿袋，防止上行感染。同時(shí)可用灌腸方法保持大便通暢至少每天一次，灌腸時(shí)忌用堿性液體而應(yīng)使用酸性液體。

患者入院時(shí)，當(dāng)務(wù)之急是建立靜脈輸液通路，保證搶救治療藥物順利準(zhǔn)確的輸入患者體內(nèi)，有時(shí)還需要建立兩條靜脈通路。一般來說，昏迷患者從靜脈補(bǔ)充液體量為2 000～2 500 ml/d，有腹水的患者補(bǔ)液量大約1 000 ml/d，對腎衰患者應(yīng)嚴(yán)格控制液體輸入量，詳細(xì)記錄24 h出入量，防止在體內(nèi)蓄積過多的水分，同時(shí)補(bǔ)液速度不宜過快，避免機(jī)體重要器官(心、肺、腦等)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。密切觀察患者的病情變化，不定時(shí)測量脈搏、血壓、呼吸、體溫并詳細(xì)記錄，觀察瞳孔的大小、角膜反射、對光反射以及吞咽和咳嗽反射等指標(biāo)，通過觀察這些病情以判斷意識障礙的程度，以及了解昏迷轉(zhuǎn)變是由淺入深，還是由深轉(zhuǎn)淺，并及時(shí)向責(zé)任醫(yī)師匯報(bào)病情進(jìn)展[9]。要密切觀察患者有無出血傾向及DIC的發(fā)生，其發(fā)生機(jī)制主要是肝臟合成的凝血酶減少，導(dǎo)致凝血功能障礙，發(fā)生DIC[10]。患者有無DIC在處理上很不相同，因此對有出血傾向的患者要密切進(jìn)行觀察，每隔一段時(shí)間檢測DIC的相關(guān)臨床指標(biāo)。患者的出血傾向主要表現(xiàn)在皮膚、黏膜和穿刺部位有出血點(diǎn)或瘀斑，有些患者甚至出現(xiàn)胃腸出血等。護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)上述異常情況后應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時(shí)做好治療準(zhǔn)備。

腦水腫是重癥肝炎患者常見的并發(fā)癥，是致死的主要原因之一，常表現(xiàn)為全身肌張力增強(qiáng)、瞳孔大小不等、呼吸節(jié)律不整，嚴(yán)重者可能突然呼吸停止[11]。因此必須密切觀察有無腦水腫和腦疝的癥狀，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療。醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)患者時(shí)必須爭分奪秒、全力以赴，稍有延誤就會(huì)影響患者的治療，甚至危及生命安全[12]。因此護(hù)理過程中要有輕重之分，預(yù)防和治療各種并發(fā)癥是非常重要的，如果患者能夠避免發(fā)生各種并發(fā)癥，其存活的機(jī)率大增。因此密切觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生，及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)搶救，是護(hù)理人員的重要工作。

綜上所述，重癥肝炎昏迷期患者病情危重，預(yù)后較差，對重癥肝炎昏迷期患者采用整體護(hù)理可收到良好的療效，值得臨床上推廣。

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1003—6350（2014）18—2802—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1105

2014-05-09)

王愛珍。E-mail：wangaizheng3982@126.com