食管破裂42例治療體會(huì)

牟旭日，劉曙亮

·短篇論著·

食管破裂42例治療體會(huì)

牟旭日，劉曙亮

食管破裂;異物;治療

2005年1月至2013年12月，我科共收治各種原因所致的食管破裂42例，現(xiàn)將其診斷和外科治療情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例，男34例，女8例，年齡8～71歲，平均45.6歲?；颊咦≡壕喟l(fā)病時(shí)間為12 h至22 d，其中＜24 h 6例，＞24 h 36例。破裂部位:頸段食管8例，胸段食管34例，其中破入左側(cè)胸腔22例，右側(cè)胸腔16例，雙側(cè)胸腔4例。破裂原因:食管異物(雞骨、魚(yú)骨、羊骨、義齒、鑰匙扣)損傷破裂28例;自發(fā)性食管破裂10例;醫(yī)源性損傷3例，其中賁門(mén)失遲緩癥行球囊擴(kuò)張術(shù)導(dǎo)致食管破裂1例，胃鏡檢查所致1例，食管癌術(shù)后吻合口狹窄行球囊擴(kuò)張導(dǎo)致食管破裂1例;車(chē)禍外傷1例，合并氣管破裂。

1.2 臨床表現(xiàn) 28例食管異物損傷破裂均有不同程度的胸痛、胸悶伴發(fā)熱，其中5例頸段食管破裂合并有皮下氣腫、局部紅腫熱痛;10例自發(fā)性破裂中，9例有飽食或飲酒后劇烈嘔吐及上腹部痛，1例因舉重物導(dǎo)致食管破裂;1例醫(yī)源性食管破裂有明顯的病史;3例外傷性食管破裂因合并氣管破裂，伴有明顯咳嗽、呼吸困難等癥狀。胸部X線表現(xiàn)為胸腔積液和(或)氣胸，縱隔積液、積氣，頸胸部皮下氣腫，CT提示食管破裂;經(jīng)口服泛影葡胺造影見(jiàn)造影劑外滲確診34例，放置胸腔閉式引流管口服美蘭見(jiàn)引流液藍(lán)染或直接引流出食物殘?jiān)_診8例。

1.3 治療方法 給予全靜脈營(yíng)養(yǎng)或加部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)緩解營(yíng)養(yǎng)不良、分解代謝旺盛，廣譜強(qiáng)效抗生素覆蓋，同時(shí)根據(jù)胸腔引流液或分泌物獲得細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果，更換敏感抗生素。36例行開(kāi)胸手術(shù)，其中行食管裂口修補(bǔ)術(shù)15例，食管部分切除加食管胃左頸部吻合術(shù)19例，食管部分切除食管胃左頸部吻合及降主動(dòng)脈部分切除加人工血管置換術(shù)1例，食管曠置加二期食管胃左頸部吻合術(shù)1例。頸部切開(kāi)引流5例，食管內(nèi)支架(鈦鎳記憶合金網(wǎng)狀覆膜支架)封堵1例。38例術(shù)中放置鼻胃管或復(fù)爾凱鼻十二指腸管(Flocare800型)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，4例在Treitz韌帶遠(yuǎn)端30 cm行空腸造瘺加營(yíng)養(yǎng)管置放術(shù)。

2 結(jié)果

本組治愈39例(92.9%)，死亡3例(7.1%)，其中1例為食管異物破裂刺破降主動(dòng)脈，局部炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，主動(dòng)脈瘺口大，死于主動(dòng)脈破裂出血。1例外傷后食管破裂合并氣管破裂，全身情況差，遂行食管內(nèi)支架封堵術(shù)，術(shù)后2個(gè)月死于消化道出血。1例為合并尿毒癥患者，術(shù)后拒絕進(jìn)行血液凈化治療而死亡。隨訪39例患者4個(gè)月至9年，均無(wú)再次發(fā)生食管破裂及明顯食管狹窄等并發(fā)癥。

3 討論

食管破裂原因有異物損傷性、自發(fā)性、外傷性及醫(yī)源性損傷等幾種，食管異物發(fā)生食管破裂穿孔的比率為1.6% ～12.8%［1］;食管無(wú)漿膜，血運(yùn)相對(duì)較差，周?chē)鸀槭杷山Y(jié)締組織，尖銳、粗糙、不規(guī)則的異物容易刺穿食管壁，引起食管穿孔或損傷與食管伴行的主動(dòng)脈，造成主動(dòng)脈出血;劇烈嘔吐導(dǎo)致自發(fā)性食管破裂最重要的發(fā)病因素，多數(shù)發(fā)生于暴飲暴食飲酒后［2］，食管肌層以平滑肌為主，肌纖維呈縱向排列且比較脆弱，不協(xié)調(diào)的嘔吐發(fā)射、食管內(nèi)壓增大會(huì)導(dǎo)致食管縱向全層撕裂，破口長(zhǎng)度4～6 cm以上;車(chē)禍外傷合并氣管破裂應(yīng)警惕食管破裂的可能;隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，許多如食管狹窄球囊擴(kuò)張、支架置入、食管內(nèi)鏡下活檢及電切等治療手段應(yīng)用于臨床，醫(yī)源性食管損傷破裂相應(yīng)增多;食管癌、食管炎、Barrett食管、主動(dòng)脈破裂等可繼發(fā)食管破裂［3］。

早期診斷及鑒別診斷是降低病死率的關(guān)鍵。詳細(xì)詢問(wèn)病史及相關(guān)輔助檢查可降低該病的誤診率。本組患者就診距發(fā)病時(shí)間為12 h～22 d，其中＜24 h 6例，＞24 h 36例。食管異物損傷和醫(yī)源性損傷所致破裂者首次就診時(shí)即可確診，食管破裂的典型癥狀為“嘔吐、胸痛和皮下氣腫”三聯(lián)癥［4］，如伴隨嘔血應(yīng)高度懷疑主動(dòng)脈損傷可能。自發(fā)性食管破裂往往因首診醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，致使誤診率極高，可達(dá)70%以上［5］，其診斷需與胃腸穿孔、冠心病、胸膜炎、肺梗死、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等鑒別。X線檢查可見(jiàn)縱隔氣腫或液氣胸征象，胸腔穿刺或胸腔閉式引流可見(jiàn)咖啡樣液體或食物殘?jiān)?，口服美藍(lán)胸液藍(lán)染可確診。早期應(yīng)用可吸收泛影葡胺造影可確診，筆者認(rèn)為鋇劑造影對(duì)日后鋇劑清除帶來(lái)很大困難而不主張采用。64排薄層雙源CT檢查可明確食管異物位置，對(duì)主動(dòng)脈的三維重建明確病變范圍，為手術(shù)方案的制定及避免差錯(cuò)提供充分的依據(jù)。食管造影對(duì)小的食管破裂敏感性更高［6］，胃鏡檢查是確診的主要依據(jù)之一，可以清楚顯示穿孔的部位、大小，顯示異物的位置，但對(duì)瘺口較小的病例敏感度差，且會(huì)導(dǎo)致擴(kuò)大食管損傷，因此不作為首選。

頸部食管破裂容易引起食管周?chē)住⑹彻苤車(chē)撃[，炎癥可通過(guò)食管周?chē)杷山Y(jié)締組織擴(kuò)散，蔓延至縱隔形成膿腫，一旦發(fā)生縱隔感染，死亡率極高［7］。本研究5例頸部食管破裂，其中4例因異物導(dǎo)致穿孔，1例因球囊擴(kuò)張后導(dǎo)致食管破裂，均采用左頸部切口，沿肌間隙分開(kāi)頸前肌層，分開(kāi)膿腔外筋膜，清除膿腫，反復(fù)用雙氧水及含甲硝唑生理鹽水沖洗，縱行切開(kāi)食管，取出異物，予以間斷縫合食管黏膜層及肌層，安放乳膠管2～3根及雙套管1根給予充分引流均成功治愈。對(duì)于食管穿孔大，胸腔感染嚴(yán)重，無(wú)修補(bǔ)條件者，或修補(bǔ)后再發(fā)穿孔者可行食管曠置加空腸造瘺，Ⅱ期行食管重建術(shù)，本研究1例因外院行Ⅰ期修補(bǔ)，術(shù)后再發(fā)穿孔，行內(nèi)鏡下肽夾封閉失敗轉(zhuǎn)入我院，采取上述方式治愈。近年來(lái)食管覆膜支架的置入是目前治療食管破裂的新方法，1例因外傷后至食管破裂合并氣管破裂，全身情況較差，不能耐受手術(shù)，采用食管內(nèi)支架(鈦鎳記憶合金網(wǎng)狀覆膜支架)封堵，術(shù)后2個(gè)月死于消化道出血，因此其治療效果還有待進(jìn)一步探討。

食管破裂容易誤診及基層醫(yī)院將患者轉(zhuǎn)至我院后，距發(fā)病時(shí)間常大于48 h，縱隔感染較嚴(yán)重，患者全身情況較差，以往習(xí)慣采用食管曠置、空腸造瘺加Ⅱ期食管胃吻合術(shù)，但治療周期較長(zhǎng)，且風(fēng)險(xiǎn)高，近年來(lái)我院全部采?、衿谑彻懿糠智谐邮彻芪缸箢i部吻合術(shù)，取得很好的療效，其優(yōu)點(diǎn)是:吻合口選擇在頸部遠(yuǎn)離食管破裂處，因術(shù)后不易立即消除縱隔感染，將吻合口放置在頸部避免受再次感染的幾率;如一旦發(fā)生吻合口瘺，可采用雙套管頸部沖洗，待瘺口周?chē)]道形成后，封閉頸部切口，均于2周左右治愈，正常進(jìn)食，避免了因吻合口瘺導(dǎo)致的死亡。在行食管修補(bǔ)術(shù)后，安放2根胸腔引流管，1根位于修補(bǔ)好的食管破口周?chē)鳛椤靶盘?hào)管”，如發(fā)生再瘺，可早期發(fā)現(xiàn)更換雙套管，行胸腔內(nèi)沖洗引流。對(duì)并發(fā)嘔血，或CT提示主動(dòng)脈損傷的患者，應(yīng)同時(shí)備好體外循環(huán)，做好主動(dòng)脈人工血管置換的準(zhǔn)備。充分的營(yíng)養(yǎng)支持治療是成功治療本病的必要條件，因患者禁食時(shí)間較長(zhǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合生理需要，安全、有效、價(jià)廉，而且有助于維持腸黏膜的結(jié)構(gòu)和功能的完整性［8］?？梢约m正感染、菌血癥及禁食造成的負(fù)氮平衡，增加消化道的血供?？傊?，食管破裂的手術(shù)治療為積極有效的方法，預(yù)后良好，早期診斷和選擇合理術(shù)式進(jìn)行治療是降低該病死亡率的關(guān)鍵，合理有效的控制感染和營(yíng)養(yǎng)支持，可以明顯改善預(yù)后。

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10.3969/j.issn.1009-0754.2014.05.024

2014-01-27)

(本文編輯:王映紅)

264001 山東煙臺(tái)，煙臺(tái)山醫(yī)院心胸外科