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      高齡腎衰患者不可分期壓瘡感染的護理

      2014-04-01 17:54:40李來有石曉蒙耿同會康琳
      河北醫(yī)藥 2014年7期
      關(guān)鍵詞:液量滲液清創(chuàng)

      李來有 石曉蒙 耿同會 康琳

      ·護理研究·

      高齡腎衰患者不可分期壓瘡感染的護理

      李來有 石曉蒙 耿同會 康琳

      壓瘡;感染;腎衰竭

      壓瘡是由于身體局部組織長期受壓,血液循環(huán)障礙,局部組織缺血、缺氧、營養(yǎng)缺乏,致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死,也稱壓力性潰瘍,是老年長期臥床患者比較常見的并發(fā)癥之一。2012年11月7日,我院腎內(nèi)科收治一名高齡腎功能衰竭,肺部感染,腦萎縮,臀部重度壓瘡感染患者,入院后給予腎透析、抗感染、鼻飼飲食。壓瘡局部根據(jù)傷口的TIME[1]處理原則及濕性傷口愈合理論,在傷口不同時期采取針對性的處理方法。從清創(chuàng)、控制感染到滲液管理,從選擇促進肉芽組織生長、促進上皮愈合的各種敷料到清創(chuàng)縫合縮小創(chuàng)面,每個階段都進行了精心的護理?;颊邏函弬谟?個月后愈合,報道如下。

      1 病例資料

      患者,男,91歲,右股骨頸骨折30年,長期臥床,7年前患腦梗死,語言障礙、生活不能自理,本次入院主因尿量減少伴食欲不振3 d,腎功能異常5 h收入院。全身評估:患者神志清楚,吞咽障礙,小便失禁,肢體肌張力減低,雙下肢皮膚發(fā)黑,右下肢水腫。雙下肢血管彩超血流無異常。血常規(guī)檢查:白細胞10.2×109/L,中性粒細胞7.6×109/L,紅細胞3.01×1012/L,血紅蛋白85 g/L;生化檢查:白蛋白26.5 g/L,肌酐500 mmol/L尿素氮23.3 μmol/L,血糖正常。胸部X線片顯示兩肺底炎癥。

      2 護理措施

      2.1 全身治療及護理 入院后及時給與床旁透析、全身應(yīng)用抗菌素控制肺部感染、下鼻飼管并根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況提供優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素勻漿飲食,為患者提供全面營養(yǎng)支持。應(yīng)用氣墊床、每兩小時翻身拍背一次,減輕局部皮膚受壓。給予口腔護理2次/d、會陰護理2次/d,保持呼吸道通暢,防止誤吸等一般護理措施。

      2.2 壓瘡感染傷口的處理 患者入院時臀部傷口25 cm×25 cm, 100%為黑色腐肉組織,無法判斷組織壞死的深度及范圍,為不可分期壓瘡[2]。由于滲液量大,有惡臭,周圍皮膚紅、腫、熱、接觸壓瘡局部時患者有痛苦狀,因此按照傷口處理的原則,感染控制非常重要。沖洗液選用過氧化氫溶液及0.9%氯化鈉溶液,選用了藻酸鹽銀離子敷料[3]抗感染,外層應(yīng)用泡沫類敷料管理滲液。未做傷口細菌培養(yǎng)。

      2.3 壓瘡傷口愈合不同階段的處理 每次換藥評估傷口的面積大小、組織顏色、滲液量多少、有無臭味及周圍皮膚情況,并使用數(shù)碼相機拍攝照片,根據(jù)傷口的TIME處理原則及濕性愈合理論,在傷口不同時期采取針對性的處理方法。按照我院的壓瘡傷口護理記錄要求進行記錄。

      2.3.1 黑色傷口期:患者入院時傷口25 cm×25 cm全部被黑色腐肉覆蓋,傷口周圍皮膚紅、腫,為不可分期,重點是去除壞死組織。用3%過氧化氫溶液及生理鹽水沖洗創(chuàng)面,周圍皮膚碘伏消毒,用剪刀及刀片將可去除的壞死組織剪掉,不易剪掉的用刀片做劃痕后使用清創(chuàng)膠進行自溶性清創(chuàng),藻酸鹽銀離子敷料抗感染,使用泡沫類外層敷料管理滲液。根據(jù)滲液情況判斷換藥次數(shù)。

      2.3.2 黃色傷口期:第5天傷口25 cm×25 cm×3 cm,以黃色壞死組織為主,13 d后傷口黑色壞死組織全部被清除,壓瘡分為兩個傷口,兩個傷口未相通,小傷口為Ⅲ期壓瘡,很快愈合。大壓瘡傷口為17.5 cm×13.5 cm×3 cm,損傷到肌肉層,直達骨膜,判斷為Ⅳ期壓瘡,周圍皮膚紅、腫、熱、痛明顯,滲液量大有惡臭。此期重點仍為控制感染及管理滲液。用0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面、無菌干紗布機械清創(chuàng)后用藻酸鹽銀離子敷料覆蓋創(chuàng)面,外層使用泡沫類敷料管理滲液。根據(jù)滲液情況酌情換藥。

      2.3.3 紅色傷口期:第20天傷口為17 cm×13 cm×3 cm,創(chuàng)面100%紅色,滲液量中等,無臭味,周圍皮膚顏色、溫度正常無水腫。由于組織缺損較多,請外科會診。患者全身皮膚較差,不具備皮瓣移植的條件,外科醫(yī)師對創(chuàng)緣能夠基本對合的部分傷口做簡單的縫合縮小創(chuàng)面。縫合后創(chuàng)面縮小至8.5 cm×6 cm×3 cm。繼續(xù)應(yīng)用藻酸鹽銀離子敷料抗感染及泡沫類敷料管理滲液。第32天上次簡單縫合的縫線脫落,傷口愈合良好,無感染,外科醫(yī)師對上次縫合傷口邊緣做清創(chuàng)縫合。第45天縫合處傷口已經(jīng)愈合,此時傷口大小為7 cm×5 cm×2 cm大小,100%紅色,滲液量中等,無異味。處理重點為促進肉芽組織生長,鹽水清創(chuàng)后使用紫草油紗條填塞,外層應(yīng)用泡沫類敷料固定,根據(jù)滲液情況換藥。

      2.3.4 粉色傷口期:第75天傷口為4.5 cm×3 cm×2 cm,100%紅色,滲液量少、無異味,四周有10~12.5 cm粉色表皮生長。此期重點是促進表皮生長。首先應(yīng)用生理鹽水清創(chuàng)后應(yīng)用造口粉,外層應(yīng)用泡沫類敷料或水膠體敷料,3~5 d換藥1次?;颊哂诘?05天出院,出院前傷口4 cm×3 cm×0.5 cm,家屬已經(jīng)掌握換藥的程序及方法,經(jīng)過隨訪于第120天壓瘡?fù)耆稀?/p>

      2.4 多學(xué)科合作[4]在傷口愈合的不同階段都由患者負責(zé)醫(yī)生、護士、壓瘡組組長及外科醫(yī)生共同決定下一步方案。尤其到紅色傷口期,外科醫(yī)生將創(chuàng)緣能夠基本對合的部分傷口利用簡易縫合縮小創(chuàng)面,加快了傷口愈合的速度。

      總之,不可分期壓瘡的傷口護理是一個比較復(fù)雜的過程,由于不清楚傷口的真正分期,加上患者高齡、腎衰及伴有多種疾病,壓瘡預(yù)后不客觀。但是經(jīng)過多學(xué)科合作,積極控制感染傷口,選用抗菌敷料,恰當(dāng)?shù)那鍎?chuàng)方式、管理滲液、促進傷口肉芽組織的生長及愈合。壓瘡傷口從第13天的17.5 cm×13.5 cm×3 cm,到第105天的4 cm×3 cm×0.5 cm大小,出院后完全愈合,整個傷口愈合情況良好。得到了患者家屬的高度贊揚。

      1 蔣琪霞主編.傷口護理臨床實踐指南.第1版.南京:東南大學(xué)出版社,2004.60.

      2 張菊芬,陳進燕.壓瘡的分期及護理理論新進展.吉林醫(yī)學(xué),2013,34:2126-2127.

      3 吳玲,周芳,范英華.銀離子泡沫敷料對延遲不愈潰瘍的療效.上海護理,2008,8:52-54.

      4 寧寧,陳佳麗,陳忠蘭,等.探討慢性傷口治療多學(xué)科合作模式中的團隊建設(shè).護士進修雜志,2010,25:1373-1375.

      10.3969/j.issn.1002-7386.2014.07.072

      050011 石家莊市,河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院護理部

      R 473.5

      A

      1002-7386(2014)07-1113-02

      2013-09-26)

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