超低出生體重兒的臨床護理

史厚霞

超低出生體重兒(extremely low birth weight infant，ELBWI)指出生體重不滿1000 g的新生兒[1]。由于出生體重、胎齡極小，宮內(nèi)儲備不足，各器官功能發(fā)育極不成熟，生命體征極不穩(wěn)定，臨床上死亡率很高。近年來隨著我國圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和新生兒救護技術(shù)的發(fā)展，ELBWI成活率有了明顯的提高。為了不斷提高救護水平，現(xiàn)將我院2008年1月～2012年12月間收治的27例ELBWI的護理體會報道如下。

1 臨床資料

本組ELBWI患兒27例，男12例，女15例。單胎21例，雙胎6例。胎齡≤26周的患兒5例，27～28周10例，29～30周7例，31～32周5例。出生體重≤750 g患兒1例，751～800 g4例，801～900 g 10例，901～1000 g12例。

2 護理

2.1 注意保暖，維持正常體溫 ELBWI體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟，加之體表面積相對較大，不顯性失水增加，體溫易受外界環(huán)境影響。保持室溫在24～26℃，濕度55%～65%。一旦患兒分娩出，立即置于預(yù)熱遠紅外輻射臺復(fù)溫，并用無菌柔軟的毛巾吸干體表水分，輻射臺上覆蓋保鮮膜，以減少因蒸發(fā)所致熱量的散失。隨后轉(zhuǎn)入NICU已預(yù)熱的暖箱中。我們使用YP－2000和YP－970雙層保溫暖箱，該暖箱不僅可以調(diào)節(jié)溫度還可根據(jù)患兒的出生體重、孕周及日齡調(diào)節(jié)適宜的濕度。一般初設(shè)置35.5℃、濕度90%，剛?cè)胂鋾r，1～2 h監(jiān)測1次體溫，根據(jù)體溫調(diào)節(jié)暖箱的溫度，待皮膚溫度維持在36.5～37℃之間時，改為4 h測量1次。以后隨著日齡的增加而逐漸降低濕度。每次調(diào)節(jié)溫濕度均有記錄并嚴(yán)格交接班。

2.2 加強呼吸道護理管理 由于ELBWI呼吸中樞發(fā)育不成熟以及缺乏肺泡表面活性物質(zhì)，極易發(fā)生頻發(fā)呼吸暫停及呼吸窘迫綜合征，因此，呼吸道管理的重點是控制頻發(fā)呼吸暫停。用無菌柔軟的小毛巾墊于肩胛下，使其抬高2～3 cm，頸部仰伸，呈“鼻吸氣”位，保持呼吸道通暢，及時清除口鼻腔分泌物[2]。實行專人護理，24 h心電監(jiān)護，如發(fā)現(xiàn)患兒呼吸變慢或氧飽和度數(shù)值呈下降趨勢，立即予拍足底、托背等刺激促使其恢復(fù)自主呼吸。如無呼吸窘迫、經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測(SpO2)超過88%，則無需用氧;有呼吸窘迫和(或)SpO2低于88%者，則需給氧。選擇用氧方式包括暖箱內(nèi)吸氧、面罩吸氧、頭罩吸氧、鼻塞持續(xù)正壓輔助通氣、機械通氣等。吸氧時SpO2維持在88%～95%或動脈氧分壓60～90 mmHg，以避免早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)生。有呼吸暫停超過15 s者，除刺激足底、托背和吸氧外，還要遵醫(yī)囑給予氨茶堿靜滴興奮呼吸。對于胎齡不足28周，有用藥指征者，盡早予豬肺磷脂注射液氣管內(nèi)注入替代肺表面活性物質(zhì)治療或營救性治療。護士配合醫(yī)師做好氣管內(nèi)給藥，首先將豬肺磷脂注射液放在輻射臺上慢慢復(fù)溫，然后為患兒清理呼吸道分泌物，抽取藥物時確保劑量準(zhǔn)確，注入氣管時必須快速推入，立即連接復(fù)蘇囊加壓通氣1min，使藥物均勻擴散，以達到良好的治療效果。用藥后6 h內(nèi)禁止吸痰，盡量避免翻身。

2.3 微量喂養(yǎng)護理 對病情穩(wěn)定者提倡盡早開始微量喂養(yǎng)，因為微量喂養(yǎng)對腸道的刺激能促進胃腸激素的分泌，加速腸黏膜生長和膽汁分泌，促進早產(chǎn)兒胃腸功能的成熟，尤其是母乳喂養(yǎng)更可以減少壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生。一般選擇經(jīng)口管飼，管飼前給予安慰奶嘴進行非營養(yǎng)性吸吮的練習(xí)，起始奶量0.5～1 ml/次，間隔時間為2～6 h，。喂養(yǎng)時應(yīng)先回抽確認(rèn)胃管在胃里，然后將注射器拔出活塞，倒入所需奶量，借助自然重力作用緩慢地流入胃內(nèi)。喂奶后30min采取頭部抬高20°～30°右側(cè)半臥位，保持頭背在一條直線。對出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受者如胃潴留量超過喂養(yǎng)量的1/3、嘔吐、腹脹等應(yīng)立即匯報醫(yī)師，給予減量或禁食，必要時遵醫(yī)囑予以多潘立酮混懸液或者小劑量的紅霉素口服治療。

2.4 胃腸外營養(yǎng)護理 ELBWI需實施全部或部分胃腸外營養(yǎng)，一般第2天開始補充6%的小兒復(fù)方氨基酸，起始量0.5～1 g/(kg·d)，每天增加0.5 g/kg，最大用量不超過3 g/(kg·d);第3～4天可開始添加20%中長鏈脂肪乳，起始量0.5 g/(kg·d)，每天增加量亦為0.5 g/kg，最大量為3 g/(kg·d);1 周內(nèi)補充水溶性維生素，1周后補充脂溶性維生素。因ELBWI的外周靜脈不能耐受高濃度的靜脈營養(yǎng)，故應(yīng)盡早采用經(jīng)外周中心靜脈置管。本組患兒均進行了PICC置管。有效避免因反復(fù)穿刺給患兒造成的痛苦，保證靜脈營養(yǎng)液的順利輸入。

2.5 預(yù)防感染 由于ELBWI皮膚黏膜屏障功能差，免疫力極其低下，容易引起感染。因此，最好安置患兒于獨立的監(jiān)護病房，有利于消毒隔離;嚴(yán)格控制醫(yī)護人員出入，進入病房前應(yīng)按六步洗手法認(rèn)真洗手，穿隔離衣，戴口罩。選擇責(zé)任心強、有豐富臨床經(jīng)驗的護士，實行24 h專人護理，各項治療護理操作盡量集中進行，嚴(yán)格無菌操作。每日加強基礎(chǔ)護理，如口腔護理、眼部護理、臍部護理及臀部護理等。接觸患兒的衣服、床單、毛巾等均需高壓消毒，醫(yī)療設(shè)備專人專用，每天用含有效氯250 mg/L的消毒液擦拭物體表面。病室內(nèi)用循環(huán)紫外線消毒機程控進行空氣消毒，注意保持空氣新鮮，每日上、下午各開窗通風(fēng)30min。每日更換暖箱內(nèi)的無菌蒸餾水及清潔暖箱，每周徹底消毒暖箱。

2.6 嚴(yán)密觀察病情變化 警惕并發(fā)癥發(fā)生征兆，注意細心觀察患兒膚色、哭聲、呼吸、肌張力，有無嘔吐、腹脹等情況，準(zhǔn)確記錄24 h出入量。發(fā)現(xiàn)異常，及時匯報醫(yī)師，盡早采取措施，可有效防止或減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

2.7 發(fā)展性照顧

2.7.1 開展鳥巢式護理 采用消毒的柔軟布類或浴巾環(huán)繞患兒身體周圍，形同鳥巢，模擬宮內(nèi)環(huán)境，使患兒有安全感。

2.7.2 減少聲光刺激 日常工作中做到“四輕”，即走路輕、說話輕、關(guān)門輕、操作輕;在監(jiān)護條件下，暖箱外遮蓋布罩或毛毯，以減少光的刺激。有報道NICU的報警聲可對早產(chǎn)兒的聽力造成一定影響[3]。因此，對于監(jiān)護儀、輸液泵、呼吸機的報警聲應(yīng)盡快消除，并給予相應(yīng)處理。

2.7.3 保持舒適體位及撫觸 仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位交替，多采用俯臥位。撫觸已被證實能促進嬰兒生長發(fā)育、減弱應(yīng)急反應(yīng)、增強免疫應(yīng)答[4]。對體重≥1500 g、病情穩(wěn)定的ELBWI每日給予撫觸。護士雙手涂擦潤膚油后溫柔的按摩患兒皮膚，增強免疫力，促進體重的增加，有利于日后社會行為發(fā)展。

2.8 健康教育及出院后隨訪 利用探視時間多與患兒父母溝通，鼓勵父母與孩子交流。接近出院時，消毒單人房間實行母嬰同室，由責(zé)任護士指導(dǎo)母親及家人護理技術(shù)，如測量體溫、精心喂養(yǎng)、病情觀察、皮膚護理和撫觸等，待母親及家人基本掌握護理技巧后根據(jù)醫(yī)囑予以出院。注意出院后高危兒門診和早教門診定期隨訪。

3 結(jié)果

27例ELBWI患兒治愈12例，好轉(zhuǎn)5例，死亡4例，自動出院6例，治愈率44.44%。治愈患兒住院時間為55～102 d，出院標(biāo)準(zhǔn)是在常溫下體溫正常，無需吸氧，總奶量達150 ml/kg以上，體重超過2.2 kg。好轉(zhuǎn)患兒生命體征尚穩(wěn)定，無需吸氧或需間歇性鼻導(dǎo)管吸氧，總奶量不足150 m l/kg，體重在2～2.2 kg。死亡病例1例為先天性心臟復(fù)雜畸形，其余均因呼吸、消化功能障礙合并嚴(yán)重感染，最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭死亡。自動出院患兒出院時生命體征不穩(wěn)定，奶量未達120 ml/kg，體重不足2 kg，出院后隨訪有4例死亡。

4 小結(jié)

ELBWI因各器官系統(tǒng)發(fā)育極不成熟，難以適應(yīng)宮外環(huán)境，易引起一系列病理生理變化，而發(fā)生多種多樣的并發(fā)癥，病死率高[5]。器官形態(tài)和功能發(fā)育不成熟表現(xiàn)最突出部位在肺部，ELBWI由于肺泡Ⅱ型細胞發(fā)育不成熟，肺表面活性物質(zhì)生成障礙，往往合并肺透明膜病，是引起死亡的主要原因之一。因此，在出生之前給予母親地塞米松促進胎兒肺成熟，生后給予及時的復(fù)蘇和復(fù)溫，盡早使用肺表面活性物質(zhì)是治療成功的前提和關(guān)鍵。

規(guī)范的NICU管理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，注意醫(yī)護人員手衛(wèi)生，避免濫用抗生素，減少院內(nèi)感染發(fā)生。密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥的先兆，及時匯報醫(yī)師給予處理，對提高ELBWI的存活率和生活質(zhì)量有著十分重要的意義。

[1]沈曉明，王衛(wèi)平主編.兒科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:88.

[2]蘇小梅.超低出生體重兒的早期護理干預(yù)[J].護理研究，2011，25(9):2315.

[3]海亞萍.新生兒重癥監(jiān)護室噪音對新生兒影響的研究[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2012，30(24):131 －132.

[4]杜紅梅.撫觸在嬰兒生長發(fā)育中的運用及影響[J].當(dāng)代護士，2013，2:57 －58.

[5]張 悅.鄭 健，楊 鴻.極低和超低出生體質(zhì)量兒168例臨床分析[J].福建醫(yī)藥雜志，2012，34(1):10 －12.