類固醇激素反應(yīng)性慢性淋巴細(xì)胞性炎癥伴腦橋血管周圍強(qiáng)化癥1例

白秀奎，吳小靜，趙曉昆，王勁華

(1.河北省遷西縣婦幼保健院，河北 遷西 064300 2.河北省遷西縣灑河橋中心衛(wèi)生院，河北 遷西 064303)

類固醇激素反應(yīng)性慢性淋巴細(xì)胞性炎癥伴腦橋血管周圍強(qiáng)化癥(chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids，CLIPPERS)是指在腦橋、中腦及小腦血管周圍以淋巴細(xì)胞浸潤為主、對類固醇激素治療有效的慢性炎性疾病［1］。該病對皮質(zhì)類固醇激素的免疫抑制治療反應(yīng)良好。國內(nèi)外報(bào)道不足50例，是一種比較罕見的疾病，我們成功救治1例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例摘要

患者女51歲主因反復(fù)頭痛、頭暈4年，視物成雙、言語不清、惡心、嘔吐在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“前庭神經(jīng)元炎”住院治療。經(jīng)給予甘露醇脫水藥物、抗病毒藥、倍他司汀等藥物治療20d，癥狀未見緩解。并出現(xiàn)走路不穩(wěn)，行走時(shí)前沖，左右搖晃，飲水嗆咳等癥狀。2013年8月7日來我院就診。入院查體：T36.5，R21次/min，P76次/min，Bp130/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，語音障礙，心肺腹未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神清，語音障礙，高級(jí)皮層功能檢查粗測正常;雙眼視力粗測正常，視乳頭邊界清，A：V=2：3，眼底無滲出，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔正大等圓，直徑約4mm，直接間接對光反射靈敏，雙眼各向運(yùn)動(dòng)正常，可見細(xì)小水平震顫。雙側(cè)額面紋對稱，懸雍垂居中，咽反射對稱存在，轉(zhuǎn)頸聳肩力量可，伸舌居中，肌容積正常，四肢肌張力5級(jí)，雙側(cè)鞏二、三頭肌腱反射、橈骨膜反射(+++)，雙側(cè)膝腱、跟腱反射(++)，四肢未見靜止性及姿勢性震顫。四肢深淺感覺查體未見明顯異常，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)妥，閉目難立征陽性，行走步基寬，直線行走不能。雙側(cè)Hoffmann征(+)，Rossolimo征及巴氏征(-);頸軟，無抵抗，無頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)。腦膜刺激征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC15.2 × 109L-1，L3.6 × 109L-1，N11.5 ×109L-1，RBC5.26 ×1012L-1，Hb154g/L，Bpc165 ×109L-1。甲狀腺功能檢查未見明顯異常。腦脊液24h鞘內(nèi)合成：鞘內(nèi)IgG合成率(-0.18)，腦脊液白蛋白(0.24mg/mL)，血清白蛋白(36.5mg/mL)，腦脊液IgG(0.017mg/mL)，血清 IgG(5.97mg/mL)。腦脊液常規(guī)與生化均正常。頭顱磁共振：雙側(cè)額葉皮層下散在斑點(diǎn)狀缺血脫髓鞘改變;垂體偏右略膨隆，強(qiáng)化不均勻。頸椎磁共振：頸髓內(nèi)未見明顯異常信號(hào)。眼科會(huì)診：視力：右眼0.8，左眼0.5。我們對該病例進(jìn)行了認(rèn)真的分析討論，認(rèn)為該病例是一種罕見中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。在北京天壇醫(yī)院專家的幫助下，排除了其他疾病后考慮為類固醇激素反應(yīng)性慢性淋巴細(xì)胞性炎癥伴腦橋血管周圍強(qiáng)化癥(CLIPPERS)。給予大劑量激素沖擊治療后改為口服并逐漸減量，同時(shí)給予營養(yǎng)神經(jīng)及改善微循環(huán)等治療15d患者出院?；颊叻謩e于出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查，癥狀緩解，現(xiàn)僅遺留右下肢輕癱，復(fù)查頭顱核磁顯示病灶明顯消退。

2 討論

CLIPPERS的病因尚不清楚，首先是由Pittock等［1］首次報(bào)道的，是一種可治的、以腦干、小腦受累為主的、具有特征性影像改變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。病理顯示血管周圍性炎癥細(xì)胞浸潤和對類固醇激素治療有反應(yīng)性，表明該病具有自身免疫性或其他炎癥介導(dǎo)的可能。目前國內(nèi)外共報(bào)道40多例，是一種比較罕見的疾病。發(fā)病年齡分布在16-86歲，以30-60歲居多，其臨床表現(xiàn)包括步態(tài)共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、語音障礙、感覺障礙等，所有患者均無明顯全身系統(tǒng)癥狀。特征性影像表現(xiàn)為增強(qiáng)MRI顯示以腦橋?yàn)橹鞯牟≡畛省昂贩邸睒影唿c(diǎn)狀和曲線狀對比強(qiáng)化。部分病灶累及基底節(jié)、內(nèi)囊、胼胝體、丘腦、大腦白質(zhì)等。大部分CLIPPERS影像學(xué)顯示無明顯占位效應(yīng)，但國內(nèi)首次報(bào)道1例CLIPPERS?患者頭顱MRI示小腦腫脹明顯，伴小腦扁桃體疝形成，提示血管源性水腫［2］。

約半數(shù)CLIPPERS患者通過腦活體組織檢查，其特點(diǎn)：腦白質(zhì)、小動(dòng)脈、小靜脈血管周圍有明顯淋巴細(xì)胞炎性浸潤(以小淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和反應(yīng)性小膠質(zhì)細(xì)胞)，偶見類似肉芽腫表現(xiàn)，但卻沒有明顯周圍淋巴細(xì)胞聚集和組織壞死。此外病理檢查還可見神經(jīng)軸索損傷［3］。本例患者因本人和家屬拒絕，未行腦活體組織病理檢查。Pittock等［1］建議通過無創(chuàng)性檢查和對地程度的有創(chuàng)檢查，來對患者經(jīng)行全面評(píng)估，進(jìn)而嘗試作出明確的診斷。有文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)影像學(xué)與CLIPPERS不太符合，特別是激素治療抵抗時(shí)，應(yīng)考慮腦活體組織檢查。

所有報(bào)道患者大部分采用大劑量甲潑尼龍靜點(diǎn)沖擊治療，經(jīng)治療后臨床表現(xiàn)及影像學(xué)都有明顯改善。有研究顯示，激素過早減量或停藥會(huì)導(dǎo)致臨床癥狀及影像學(xué)病灶復(fù)發(fā)。本例患者在治療5d后，癥狀改善，治療15d后癥狀及影像學(xué)提示改善明顯。出院后患者繼續(xù)口服激素治療3個(gè)月并逐漸減量。復(fù)查顯示臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)穩(wěn)定，無復(fù)發(fā)表現(xiàn)。CLIPPERS對激素治療反映良好，但遠(yuǎn)期療效仍需觀察。Simon等［3］報(bào)道5例患者在后期隨訪中存在不同成度的功能殘疾。本例患者隨訪至今只有右下肢輕度癱瘓，不影響功能。

本病例入院前以“前庭神經(jīng)元炎”給予治療20d，錯(cuò)失早期治療時(shí)機(jī)，造成患者右下肢輕癱。CLIPPERS是一種慢性中樞神經(jīng)體統(tǒng)炎性疾病，由于病例罕見，缺乏特異性生物學(xué)標(biāo)志物，卻缺乏遠(yuǎn)期隨訪研究，CLIPPERS的疾病分類學(xué)位置仍有待進(jìn)一步明確。這種疾病診治難點(diǎn)是如何早期明確診斷、早期治療、減少并發(fā)癥提高患者生活質(zhì)量。尤其基層醫(yī)務(wù)人員對于CLIPPERS的了解和認(rèn)識(shí)更是很少，本例患者在北京天壇醫(yī)院專家的幫助指導(dǎo)下，完成整個(gè)治療過程，大大提高治愈率，很好的改善了患者生活質(zhì)量，取得了較好的療效。基層醫(yī)務(wù)人員要對于CLIPPERS典型表現(xiàn)要有所掌握，對于一些疑難神經(jīng)系統(tǒng)疾病加以鑒別，早日給予患者及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

［1］Pittock SJ，Debruyne J，Krecke KN，et al.Chronic iymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids(CLIPPERS)［J］.Brain，2010，133：2626-2634.

［2］周雁，崔麗英，倪俊，等.類固醇激素反應(yīng)性慢性淋巴細(xì)胞性炎癥伴腦橋血管周圍強(qiáng)化癥一例臨床及影像學(xué)分析［J］.中華神經(jīng)科雜志，2013，46：95-99.

［3］Simon NG，Parratt JD，Barnett MH，et al.Expanding the elinical，radiolgical and neuropathological phenotype of chronic lymphoeylic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids(CLIPPERS)［J］.Neurol Neurusurg Psychiatry，2012，83：15-22.