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    腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)并發(fā)癥的術(shù)中防范對(duì)策

    2014-04-01 09:03:32王郭虹劉祖定伍家發(fā)楊鴻張斌劉濱洋
    海南醫(yī)學(xué) 2014年20期
    關(guān)鍵詞:腸系膜腸管腸梗阻

    王郭虹,劉祖定,伍家發(fā),楊鴻,張斌,劉濱洋

    (桂林市第二人民醫(yī)院普外科,廣西桂林541001)

    腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)并發(fā)癥的術(shù)中防范對(duì)策

    王郭虹,劉祖定,伍家發(fā),楊鴻,張斌,劉濱洋

    (桂林市第二人民醫(yī)院普外科,廣西桂林541001)

    目的探討腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)并發(fā)癥的術(shù)中防范對(duì)策。方法回顧性分析120例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者的臨床資料,對(duì)其并發(fā)癥提出術(shù)中防范對(duì)策。結(jié)果共有21例發(fā)生并發(fā)癥,發(fā)生率為17.5%,其中血管損傷6例,占5.0%,臟器損傷2例,占1.7%,吻合口漏6例,占5.0%,炎性腸梗阻4例,占3.3%,腹腔鏡相關(guān)并發(fā)癥2例,占1.7%,中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)3例,占2.5%,無(wú)手術(shù)相關(guān)死亡病例。結(jié)論熟練掌握腹腔鏡手術(shù)技能,具備較強(qiáng)的防范意識(shí),能有效降低腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

    腹腔鏡;結(jié)直腸癌;并發(fā)癥;對(duì)策

    腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于結(jié)直腸癌歷經(jīng)20多年已形成了較完善的理論和技術(shù)體系。大量研究和統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明,腹腔鏡與開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)在遠(yuǎn)期療效方面無(wú)明顯差異,在短期療效方面較傳統(tǒng)手術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì),但是仍需要關(guān)注手術(shù)的安全性和并發(fā)癥的發(fā)生率,而通過(guò)術(shù)中對(duì)并發(fā)癥的防范是減少并發(fā)癥的重要手段[1]。本文通過(guò)對(duì)本院腹腔鏡結(jié)直腸癌并發(fā)癥的分析,探討術(shù)中防范措施,以減少并發(fā)癥的發(fā)生,現(xiàn)報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料選取本院2009年1月至2013年6月120例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者,其中男性69例,女性51例;年齡24~90歲。盲腸癌11例,升結(jié)腸癌14例,結(jié)腸肝曲癌17例,橫結(jié)腸癌3例,結(jié)腸脾曲癌4例,降結(jié)腸癌6例,乙狀結(jié)腸癌19例,直腸癌46例。所有患者術(shù)前均行結(jié)腸鏡檢查并病理活檢診斷明確,并行胸片等檢查證實(shí)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。

    1.2 手術(shù)方法本組患者手術(shù)均由我科腹腔鏡組醫(yī)師完成,手術(shù)人員及手術(shù)設(shè)備相對(duì)固定。其中盲腸癌、升結(jié)腸癌行根治性右半結(jié)腸切除術(shù);結(jié)腸肝曲癌、橫結(jié)腸右半部癌行擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù);結(jié)腸脾曲癌、降結(jié)腸癌行根治性左半結(jié)腸切除術(shù);乙狀結(jié)腸癌行根治性乙狀結(jié)腸癌切除術(shù);直腸癌行全直腸系膜切除術(shù)直腸癌根治術(shù)。嚴(yán)格按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組2006年指定的操作指南進(jìn)行操作[2]。

    1.3 術(shù)后病理腺癌85例,黏液腺癌21例,類癌12例,腺鱗癌2例。

    1.4 觀察指標(biāo)術(shù)中及術(shù)后觀察有無(wú)血管、臟器損傷,吻合口瘺、吻合口出血、感染、腸梗阻、腹腔鏡手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥等,記錄中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及死亡病例。

    2 結(jié)果

    本組病例術(shù)中及出院前并發(fā)癥發(fā)生總數(shù)21例,發(fā)生率為17.5%,其中血管損傷6例,占5.0%,臟器損傷2例,占1.7%,吻合口漏6例,占5.0%,炎性腸梗阻4例,占3.3%,腹腔鏡相關(guān)并發(fā)癥2例,占1.7%,無(wú)吻合口出血及輸尿管損傷病例。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)3例,占2.5%。1例術(shù)后第8天死于心肌梗塞,無(wú)手術(shù)相關(guān)死亡病例。

    3 討論

    自1990年Jacobs等[3]施行首例腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)以來(lái),腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于結(jié)直腸癌已得到廣泛的認(rèn)同和開(kāi)展。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比,腹腔鏡有視野放大且清晰、利于微小病灶清除和供血血管的處理、出血少、創(chuàng)傷小、明顯緩解術(shù)后疼痛、胃腸道功能恢復(fù)快、對(duì)免疫功能影響小、住院時(shí)間短和美觀等較多優(yōu)勢(shì)[4],但是腹腔鏡手術(shù)不僅具有傳統(tǒng)手術(shù)的并發(fā)癥,還有腹腔鏡手術(shù)本身的相關(guān)并發(fā)癥,如何在使用微創(chuàng)治療的同時(shí)又能降低手術(shù)并發(fā)癥是每一個(gè)臨床醫(yī)師需要面臨的問(wèn)題。對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的并發(fā)癥進(jìn)行分析,并提出針對(duì)性預(yù)防措施,可以明顯降低術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,降低患者的治療風(fēng)險(xiǎn)。

    3.1 手術(shù)團(tuán)隊(duì)、解剖知識(shí)、操作技術(shù)是減少手術(shù)并發(fā)癥的安全前提經(jīng)過(guò)良好腹腔鏡訓(xùn)練的外科醫(yī)生可使手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率大幅度降低。由于腹腔鏡手術(shù)的特殊性,需要“心、眼、手、足”的密切配合,術(shù)者首先要對(duì)結(jié)直腸癌局部解剖有深入細(xì)致的研究[5],具備豐富的開(kāi)腹結(jié)直腸癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn),熟練掌握腹腔鏡腹腔、盆腔的手術(shù)技能,能結(jié)合患者影像學(xué)檢查,制定個(gè)體化手術(shù)方案,手術(shù)團(tuán)隊(duì)需要熟練的配合,不斷地學(xué)習(xí)和積累經(jīng)驗(yàn),循序漸進(jìn),始終保持較強(qiáng)的防范意識(shí),減少手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

    3.2 各類并發(fā)癥的術(shù)中防范對(duì)策

    3.2.1 血管損傷及出血(1)腸系膜血管損傷常見(jiàn)于:(a)腸系膜上靜脈外科干根部清掃時(shí)易損傷靜脈分支;(b)腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)清掃時(shí)易損傷左結(jié)腸動(dòng)脈根部;(c)處理乙狀結(jié)腸系膜后的ToIdt筋膜時(shí)分離過(guò)深導(dǎo)致生殖血管出血和輸尿管損傷;(d)先天的或腫瘤因素引起的腸系膜血管解剖變異。為避免腸系膜血管損傷,應(yīng)將腸系膜血管“骨骼化”后分別從根部夾閉,避免牽拉、撕扯等動(dòng)作。當(dāng)出血量較大造成操作困難時(shí),應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹以減少更大的損傷。本組2例腸系膜上靜脈損傷因出血量大而中轉(zhuǎn)手術(shù),且發(fā)生在開(kāi)展此手術(shù)前期。(2)骶前靜脈損傷:骶前靜脈損傷是中、低位直腸癌手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥。尤其在肥胖、小骨盆、腫瘤體積較大、粘連較嚴(yán)重的患者中出現(xiàn),術(shù)中解剖層次不清、撕扯、過(guò)度牽拉極易引起損傷。手術(shù)中應(yīng)確定正確的解剖分離平面,保持局部形成一定張力,盡量銳性分離。一旦出血量較大,可使用紗布填塞壓迫后間斷吸血,快速準(zhǔn)確地夾住出血點(diǎn)后盡量用電鉤燒灼[6]。如出血難以控制,應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。本組2例損傷骶前靜脈,其中1例因出血難止而中轉(zhuǎn)手術(shù)。(3)吻合口出血:多發(fā)生在腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)時(shí)直腸裸化不徹底、保留較大的血管,可通過(guò)術(shù)中盡可能裸化吻合口周圍的系膜組織、電凝、結(jié)扎腸壁上的小血管予以預(yù)防。

    3.2.2 周圍臟器的損傷(1)腸管損傷:腸管損傷常見(jiàn)的損傷部位為十二指腸及直腸。引起腸管損傷的原因有:①腫瘤粘連致解剖變異;②腸腔積氣或腹腔粘連時(shí)Trocar穿刺引起的穿刺性損傷;③手術(shù)操作粗暴,抓鉗損傷腸管;④電刀分離時(shí)的熱傳導(dǎo)損傷;⑤直腸腸管裸化時(shí)損傷。對(duì)裂口較小的損傷,可于鏡下修補(bǔ);如裂口較大或累及全層,鏡下修補(bǔ)困難時(shí),可在適當(dāng)游離腸管并在保證腸管血運(yùn)情況下利用小切口將腸管提出腹腔外修補(bǔ)或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。本組2例腸管損傷均發(fā)生在全直腸系膜切除(TME)[7-9]時(shí)。(2)輸尿管損傷:輸尿管損傷常見(jiàn)部位:①腸系膜下動(dòng)脈根部周圍損傷左側(cè)輸尿管;②骶骨岬附近輸尿管與輸精管交叉處;③處理直腸側(cè)韌帶時(shí);④腫瘤浸潤(rùn)粘連導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)辨別不清。術(shù)中應(yīng)明確解剖層次,在易損傷部位應(yīng)高度警惕,適當(dāng)顯露輸尿管后予以保護(hù),必要時(shí)可術(shù)前留置輸尿管導(dǎo)管。本組2例因術(shù)前考慮到危險(xiǎn)因素而術(shù)前留置輸尿管導(dǎo)管,避免了輸尿管的損傷。

    3.2.3 吻合口瘺、腸梗阻、感染腹腔鏡手術(shù)后的傷口感染發(fā)生率很低,主要是由于減少了腸液的污染和傷口污染以及微創(chuàng)傷口。(1)吻合口漏:吻合口漏是術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥,發(fā)生率為4.6%~5.0%,多發(fā)生在低位或超低位直腸癌前切除術(shù)后。主要與年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等全身因素以及術(shù)前腸道準(zhǔn)備不足、血運(yùn)不佳、吻合口張力大、切割閉合器和吻合器使用的不當(dāng)、引流管使用不當(dāng)?shù)染植恳蛩赜嘘P(guān)。術(shù)中防范措施包括:吻合口勿殘留過(guò)多系膜及脂肪組織、無(wú)張力、血供好、正確使用吻合器、縫釘閉合欠滿意時(shí)給予加強(qiáng)縫合,必要時(shí)可考慮預(yù)防性腸造口。本組6例吻合口瘺4例發(fā)生在開(kāi)展此項(xiàng)手術(shù)前期,隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累后期吻合口漏發(fā)生率明顯減少。(2)腸梗阻:多為炎癥性改變引起的粘連性腸梗阻,少見(jiàn)于吻合口狹窄引起的機(jī)械性腸梗阻。徐宗斌等[10]報(bào)道,腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后炎癥性腸梗阻發(fā)生率為3.32%,低于開(kāi)腹手術(shù),且發(fā)病較早,病程較短。術(shù)中完善止血、輕柔操作、減少對(duì)腸管表面的損傷和刺激、吻合結(jié)腸時(shí)避免扭轉(zhuǎn)、避免異物存留、進(jìn)行充分的腹腔沖洗、術(shù)畢完善漿膜面修復(fù)、防粘連制劑使用都有助于預(yù)防炎癥性腸梗阻。

    3.3 術(shù)中處理與降低種植率、復(fù)發(fā)率的防范切口種植與腫瘤細(xì)胞的氣霧化作用、Trocar處切口損傷及CO2沿Trocar泄漏、人工氣腹對(duì)內(nèi)環(huán)境、細(xì)胞免疫的影響等有關(guān),可通過(guò)嚴(yán)格遵守腫瘤根治手術(shù)的無(wú)瘤原則、嚴(yán)格保護(hù)切口、先排盡CO2再拔除Trocar等方法予以防范,本組采用套管針穿刺切口長(zhǎng)度稍小于Trocar套管直徑,可以避免Trocar反復(fù)脫出而增加切口種植的發(fā)生率。術(shù)中遵循腫瘤根治原則及腫瘤非接觸原則,強(qiáng)調(diào)術(shù)中行全直腸系膜切除術(shù)(TME)[8]、完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(CME)[9-10]可最大限度地減少種植播散,取得最大限度的區(qū)域淋巴結(jié)清掃,獲得更低的局部復(fù)發(fā)率和更好的生存率。腹腔鏡相關(guān)并發(fā)癥如皮下、腹膜后氣腫和高碳酸血癥多與氣腹壓力過(guò)高、Trocar反復(fù)穿刺及穿刺層次不當(dāng)有關(guān),術(shù)中均應(yīng)予以注意。

    綜上所述,腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中防范,以減少并發(fā)癥為目的,從而提高手術(shù)成功率、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、取得最大化的治療效果,以改善患者生存質(zhì)量。

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    R735

    B

    1003—6350(2014)20—3063—02

    10.3969/j.issn.1003-6350.2014.20.1201

    2014-01-25)

    王郭虹。E-mail:wangguohong2556@sina.com

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