呼吸道分泌物檢出假絲酵母菌的意義

白云 賀政新 侯天文

假絲酵母菌多為條件致病菌，廣泛分布于自然界中，是口腔、咽喉等上呼吸道部位的主要定植菌之一。近年來，隨著廣譜抗生素、激素以及免疫抑制劑的應(yīng)用和臨床影響患者免疫功能的治療手段的普遍開展，原發(fā)及繼發(fā)性免疫功能低下的人群不斷擴(kuò)大，假絲酵母菌已經(jīng)成為臨床感染特別是院內(nèi)感染中重要的病原菌。痰培養(yǎng)無創(chuàng)、方便，鑒定結(jié)果為臨床確診呼吸系統(tǒng)感染性疾病有重要意義，然而，由于人體口咽部定植有大量的寄生菌群，取樣時容易對標(biāo)本造成污染，影響檢驗(yàn)結(jié)果的可信度。呼吸道分泌物檢出假絲酵母菌的結(jié)果如何判讀，是否需要給予抗真菌治療是目前爭議較大的問題，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的意見，本文結(jié)合文獻(xiàn)做一綜述，對此問題進(jìn)行分析。

1 引發(fā)肺部真菌感染的主要病原體

近年來，侵襲性真菌感染病的發(fā)病率及病死率呈持續(xù)上升趨勢［1，2］。由于缺少可靠的診斷標(biāo)準(zhǔn)，肺部假絲酵母菌感染的發(fā)病率目前很難確定。肺組織真菌病理或真菌培養(yǎng)陽性是診斷肺真菌感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”。北京協(xié)和醫(yī)院對3 447例進(jìn)行了尸檢，其深部真菌感染報告顯示，存在深部真菌感染有85例，其中霉菌感染占85%，肺部感染70%，類酵母菌感染占15%［3］。南方醫(yī)科大學(xué)1955年至2005年尸檢有效病例874例，檢出深部真菌感染35例，其中60%(21/35)為肺部感染，曲霉菌占48.6%(17/35)，念珠菌占25.7%(19/35)，隱球菌占22.9%(8/35)，毛霉菌占5.7%(2/35)，組織胞漿菌占5.7%(2/35)［4］。曹彬等［5］回顧分析了152例肺部真菌感染病例，認(rèn)為可確證的真菌感染有38例，其中肺隱球菌感染13例，肺曲霉菌感染15例，毛霉菌8例，其他絲狀真菌8例，真正的念珠菌感染僅1例。美國的資料顯示，從1988年至1997年對肺部真菌感染140例患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，引起肺部真菌感染依次為曲霉菌(57%)、隱球菌(21%)和念珠菌(14%)［6］。從這些資料來看，肺部真菌感染尸檢陽性率在2.46%～4%，曲霉菌為肺部真菌感染最主要的病原菌，念珠菌和隱球菌也占很大比例。

就目前的檢測水平而言，痰和呼吸道分泌物培養(yǎng)仍然是臨床最主要的用于判斷呼吸系統(tǒng)真菌感染的方法。美國的流行病學(xué)研究認(rèn)為，白色假絲酵母菌是最常見的假絲酵母病原菌，但其檢出率逐漸降低，而非白色假絲酵母菌的檢出率增加至35%［7］。葉楓等［8］追蹤了4年住院患者呼吸道標(biāo)本中分離的假絲酵母菌分布情況，發(fā)現(xiàn)白色假絲酵母菌為主要的假絲酵母病原菌，4年中，占比率由76.5%下降至64.4%，熱帶念珠菌的占比率由12.1%上升至26.0%，而其他非白色假絲酵母菌相對穩(wěn)定。Pfaller等［2］對全球40多個國家134個研究中心連續(xù)8年收集的205，329株酵母菌監(jiān)測資料顯示，念珠菌占所有菌株的95.7%，共分離到22種念珠菌，以白念珠菌最為常見占念珠菌的65.6%。在8年的檢測段中，前3年(1997～2000)與后5年(2001～2005)的結(jié)果相比較發(fā)現(xiàn)，白念珠菌的分離率由平均70.9%降為63.5%，而光滑念珠菌、熱帶念珠菌和近平滑念珠菌分離率略有增高。＞90%的念珠菌侵襲性感染由其中5個種(白念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌)引起［9］。

2 呼吸道感染假絲酵母菌危險因素分析

隨著激素、侵入性診療技術(shù)、免疫抑制劑的不斷應(yīng)用，以及預(yù)防性抗真菌藥物使用，使患者侵襲性真菌感染(IFI)的流行病學(xué)特征不斷變化，感染的危險因素也與10年前有所不同［10］。目前，一般認(rèn)為常見的肺部真菌感染危險因素包括如下幾項(xiàng):

2.1 環(huán)境因素 真菌可對人類致病的有280余種，大量致病真菌可隨呼吸進(jìn)入呼吸道，并且肺部與大氣直接相通，全身血流均過肺循環(huán)，故與其他器官相比，肺部真菌感染最常見。在無基礎(chǔ)疾病的青壯年中，侵襲性肺真菌病，尤其曲霉菌病常由環(huán)境、職業(yè)等因素直接吸入過多病原體而致?。?1］。

2.2 宿主因素 機(jī)體對真菌感染易感性與宿主防御功能有關(guān)，在很多的研究中年齡作為醫(yī)院感染的高危因素得到證實(shí)或支持［12，13］。由于老年人免疫功能、生理防御功能減退，各器官功能衰減，呼吸道纖毛功能減退，抗感染能力下降，使呼吸道定植真菌機(jī)會增多。林云等［14］統(tǒng)計結(jié)果顯示，下呼吸道真菌感染者占＞60歲的患者84.2%，并隨年齡增大發(fā)病率增加，故老年患者是院內(nèi)真菌感染的高危人群。

罹患某些疾病可導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，成為深部真菌感染的重要危險因素。白血病行化療導(dǎo)致粒細(xì)胞減少為真菌感染的重要原因，致病真菌可于患者機(jī)體定植，以煙曲霉菌和白色假絲酵母菌最為常見［15，16］。真菌感染為骨髓移植患者死亡的重要因素，骨髓移植的受體中，曲霉菌屬或其他真菌感染者病死率84%，假絲酵母菌屬感染病死率73.00%［17］。此外，器官移植，燒傷、外科手術(shù)和腫瘤等疾病也被認(rèn)為與臨床深部真菌感染有關(guān)。

2.3 治療因素 呼吸道真菌感染往往見于接受各種侵入性操作的患者，如氣管切開、氣管插管等，導(dǎo)致呼吸道防御功能破壞，原定植在口咽部和胃腸道真菌易侵入下呼吸道，致下呼吸道真菌感染［14］。長期使用強(qiáng)力廣譜抗生素，使體內(nèi)菌群失調(diào)的機(jī)會加大，發(fā)生真菌二重感染的幾率越來越高［18］。糖皮質(zhì)激素抑制了干擾素的利用和形成，降低了淋巴細(xì)胞的趨化和吞噬能力，影響了淋巴細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能;細(xì)胞毒性藥物的應(yīng)用使機(jī)體免疫力破壞，導(dǎo)致免疫缺陷，最終使患者對外部侵襲缺乏免疫反應(yīng)［14］。長期住院和完全依賴輸入營養(yǎng)維持生命的患者也是致真菌感染的危險因素［19］。

3 對呼吸道分泌物檢出假絲酵母菌的認(rèn)識

當(dāng)前，對于肺部真菌感染病原譜的一直存在著一定程度的爭議，國外的資料認(rèn)為引起肺部真菌感染的最常見病原菌依次為曲霉菌屬病原體為主［20，21］，而我國的研究資料往往顯示假絲酵母菌為最主要的肺部真菌感染病原體。對這一問題爭議的本質(zhì)是對呼吸道分泌物檢出假絲酵母菌的認(rèn)識不同，對肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同。目前，國內(nèi)下呼吸道真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)常為痰或支氣管灌洗液真菌培養(yǎng)(多為假絲酵母菌屬)。對于這一問題，國內(nèi)部分學(xué)者作出了有益的探討，因從標(biāo)本中分離出的假絲酵母菌屬不一定為真正致病菌。曹彬等［5］認(rèn)為，僅0.2%～4.5%為真正的假絲酵母菌性肺炎。

解決問題的關(guān)鍵在于:(1)臨床科室留取合格的痰液標(biāo)本以及檢驗(yàn)科對痰液標(biāo)本的正確處理。合格的痰液應(yīng)當(dāng)是從深咳出的痰液，或氣管切開無菌吸痰管吸取之深部痰液標(biāo)本，或人工氣道取下呼吸道分泌物。不合格標(biāo)本培養(yǎng)出的假絲酵母菌可能為真菌定植或者污染菌，可能會誤導(dǎo)臨床診斷。檢驗(yàn)科應(yīng)嚴(yán)格按照中華人民共和國衛(wèi)生部規(guī)定，對痰標(biāo)本先行涂片檢測，后進(jìn)行培養(yǎng)，合格的痰標(biāo)本的涂片與培養(yǎng)的符合率為74.2%［22］。(2)臨床加強(qiáng)對呼吸道分泌物檢出假絲酵母菌的認(rèn)識。對真菌性肺炎的診斷應(yīng)當(dāng)結(jié)合宿主條件、微生物學(xué)證據(jù)、臨床表現(xiàn)以及其它臨床檢查證據(jù)進(jìn)行。國內(nèi)學(xué)者2002年依據(jù)美國變態(tài)反應(yīng)和感染性疾病協(xié)會真菌病研究組(MSG)、歐洲癌癥研究和治療侵襲性真菌感染協(xié)作組(EORTC)制定血液病/惡性腫瘤侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用分級診斷的辦法研究肺部真菌感染的病原流行病學(xué)，得出了與國外報道相似的肺部真菌感染病原譜［5］。有研究認(rèn)為，對于存在真菌感染高危因素，一次痰培養(yǎng)出假絲酵母菌，無真菌感染臨床表現(xiàn)，不能確診肺部真菌感染，需進(jìn)一步的真菌檢查［23］。兩次以上痰培養(yǎng)出假絲酵母菌，且有真菌感染臨床癥狀，即可診斷真菌感染。

醫(yī)院深部真菌感染又稱終末感染，在全球范圍內(nèi)發(fā)病率及病死率不斷上升，嚴(yán)重威脅人類健康。目前，以培養(yǎng)和病理學(xué)檢查為代表的形態(tài)學(xué)診斷方法雖有局限，但仍然是診斷深部真菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)。對于分離培養(yǎng)出的條件致病真菌，應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行分析，若來源于密閉體腔無菌部位可確診為真菌感染，但對呼吸道分泌物分離出假絲酵母菌應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎解釋，一次培養(yǎng)陽性往往不能確定診斷。非培養(yǎng)診斷深部真菌早期感染是國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)，技術(shù)路線為基于以PCR技術(shù)為基礎(chǔ)的分子生物學(xué)方法和免疫學(xué)原理的血清學(xué)方法，其兩種方法各有優(yōu)勢，但各有弊端，臨床檢測尚未大規(guī)模應(yīng)用。

作為臨床醫(yī)生應(yīng)重視一下幾點(diǎn):真菌感染預(yù)防是關(guān)鍵，盡量縮短住院時間，不必要的侵入性操作應(yīng)減少，環(huán)境監(jiān)測應(yīng)加強(qiáng)。免疫功能受損的高危人群，抗真菌預(yù)防治療可適當(dāng)應(yīng)用。有條件的實(shí)驗(yàn)室對真菌菌株用分子生物學(xué)方法確定菌株分型。真菌病原學(xué)檢測應(yīng)得到重視。廣譜抗菌藥物合理使用有重要意義，不用或少用免疫抑制劑和抗菌藥物。對有真菌病史患者進(jìn)行跟蹤監(jiān)測，以便對潛在原發(fā)病及時診治，以便更準(zhǔn)確地判斷和控制感染源［24］。

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