青少年小腦腫瘤的影像學(xué)鑒別診斷

辛雨玲 高建表 李向華 李引 馮平勇

小腦是后顱窩內(nèi)主要器官，其主要作用是維持人體平衡，協(xié)調(diào)軀體肌肉機(jī)能。小腦同時(shí)也是中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的好發(fā)區(qū)域，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及早確診在臨床診治中起到十分關(guān)鍵的作用，CT、MRI是青少年小腦腫瘤檢查的主要手段，同樣也是小腦腫瘤診斷與鑒別診斷的主要方法。小腦腫瘤發(fā)病年齡一般較小，起源復(fù)雜，種類較多，最常見的青少年小腦腫瘤包括纖維星形細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤和室管膜瘤，這些腫瘤臨床癥狀相似，影像學(xué)特征不明顯，因此為診斷與鑒別診斷增加很大的困難，本文回顧性收集22例小腦腫瘤的影像學(xué)和臨床有關(guān)資料，進(jìn)行討論分析，尋找他們的異同。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集辛集市第二醫(yī)院2012年1月至2013年10月神經(jīng)外科收治的22例青少年小腦腫瘤患者影像學(xué)和臨床有關(guān)資料，男17例，女5例;年齡6～17歲，平均年齡11歲。臨床癥狀表現(xiàn)相似，均有緩慢發(fā)生的進(jìn)行性顱內(nèi)高壓，一側(cè)性小腦功能障礙，如頭暈、頭疼、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、癲癇、肢體乏力等癥狀。

1.2 檢查方法 患者均行CT和MRI平掃，其中16例同時(shí)進(jìn)行了CT增強(qiáng)檢查，13例行MRI增強(qiáng)檢查。分別使用GE Sigua 3.0T磁共振掃描儀和GE公司16排CT進(jìn)行掃描。MRI檢查采用SE序列，橫斷位、冠狀位和矢狀位掃描，T1WI(TR/TE=500/30、60、90、120 ms)，層厚5～10 mm，矩陣256×256;增強(qiáng)后橫斷位、冠狀位和矢狀位掃描。磁共振對比劑是Gd-DTPA靜脈注射、劑量為15 ml。CT對比劑為歐乃派克，靜脈注射，劑量是0.2 ml/kg。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果22例小腦腫瘤經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)分別是髓母細(xì)胞瘤11例占50.0%、毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤7例占32.0%、管膜瘤4例占18.0%。

2.2 髓母細(xì)胞瘤情況 髓母細(xì)胞瘤11例均為單發(fā);位置:10例位于小腦蚓部占91%，1例位于小腦半球占9%;形態(tài):腫瘤呈類圓形9例，不規(guī)則形1例，圓形分葉狀1例;大小:腫瘤大小在(3～5)cm×(2～3)cm×(2～4)cm范圍內(nèi);密度及信號(hào):11例均為稍高密度，8例T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈等或稍高信號(hào);CT發(fā)現(xiàn)2例、MRI顯示9例病灶內(nèi)小灶狀囊變;CT發(fā)現(xiàn)4例斑點(diǎn)狀鈣化，MRI未顯示鈣化;腫瘤邊界較清楚10例，邊界不清楚1例;靜脈注射對比劑后11例全部呈不均勻中度強(qiáng)化，病灶內(nèi)小囊變信號(hào)不強(qiáng)化。

2.3 毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤情況 毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤7例均為單發(fā)囊性;發(fā)生于小腦半球5例，小腦蚓部2例;星形細(xì)胞瘤均呈類圓形，邊界清楚，腫瘤大小(4.2～6.1)cm×(4.2～5.9)cm×(3.5～4.7)cm，CT平掃全部為低密度為主，有等或稍低密度壁結(jié)節(jié)和周壁的混雜密度腫物;MRI為T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)為主，間雜T1WI等或低信號(hào)、T2WI稍高信號(hào)壁結(jié)節(jié)和周壁的混雜信號(hào)腫物;CT與MRI增強(qiáng)顯示壁結(jié)節(jié)和周壁(環(huán)狀)明顯強(qiáng)化，余部分無強(qiáng)化。壁結(jié)節(jié)大小(1.7～1.9)cm×(1.6～1.7)cm×(1.4～1.6)cm。

2.4 室管膜瘤情況 室管膜瘤4例均為單發(fā);發(fā)生在第四腦室3例，位于腦干1例;呈分葉狀2例，呈不規(guī)則狀2例;腫瘤大小(3～5)cm×(3～5)cm×(2～4)cm;MRI顯示4例腫瘤均有不同程度囊變，CT均未顯示;CT發(fā)現(xiàn)3例斑點(diǎn)狀鈣化，MRI未發(fā)現(xiàn);4例腫瘤CT平掃呈等或稍高密度，T1WI為等或低信號(hào)，在T2WI為高信號(hào)。強(qiáng)化時(shí)，增強(qiáng)掃描腫瘤有明顯強(qiáng)化，囊變區(qū)不強(qiáng)化。

3 討論

3.1 小腦是顱后窩的主要組成組織器官，上緣較平坦，緊貼小腦幕，下緣中央部分凹陷稱為蚓部，兩側(cè)部分呈半球狀隆起叫小腦半球，隆起部分緊鄰后顱窩底部，體積占整個(gè)腦體積的10%。

3.2 髓母細(xì)胞瘤一般位于小腦蚓部顱后凹中線處圓形實(shí)質(zhì)性腫塊，邊界清晰，97%伴中至重度腦積水。CT上腫瘤呈等、高密度實(shí)性腫塊，病灶內(nèi)可有小囊變但少見，10%～20%伴鈣化，第四腦室向前受壓移位，增強(qiáng)CT掃描90%以上中度斑片狀或均勻一致性強(qiáng)化。MRI表現(xiàn)為第四腦室中線處信號(hào)均勻的腫塊，呈等T1、等或稍長T2信號(hào);囊變、出血、壞死少見，90%出現(xiàn)均勻的強(qiáng)化，可有腦脊液播散。

3.3 室管膜瘤2/3位于幕下，以第四腦室常見，也可見于小腦半球;表現(xiàn)為邊界清晰的腫塊，可見囊變、壞死、出血。CT大多數(shù)為等或稍高密度;50%伴鈣化，散在點(diǎn)狀鈣化有助于診斷;常見阻塞性腦積水;增強(qiáng)CT表現(xiàn)為形式多樣的不均勻強(qiáng)化，囊變區(qū)不強(qiáng)化。MRI信號(hào)混雜呈低等或略長T1、等或略長T2信號(hào)。

3.4 毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤一般位于小腦半球，屬良性腫瘤，呈邊界清楚囊性腫塊，CT表現(xiàn)為低密度為主，有等或稍低密度壁結(jié)節(jié)和周壁的混雜密度腫物;MRI為長T1長T2信號(hào)為主的混雜信號(hào)，壁結(jié)節(jié)和周壁呈稍長T1稍長T2信號(hào)，CT與MRI增強(qiáng)顯示壁結(jié)節(jié)和周壁(環(huán)狀)明顯強(qiáng)化，其余部分無強(qiáng)化，為“小囊大結(jié)節(jié)”。

3.5 小腦腫瘤的鑒別診斷 青少年小腦腫瘤一般來講CT平掃大多表現(xiàn)為等或稍高密度，MRI T1WI等或低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，增強(qiáng)掃描多呈中度以上均勻強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化，僅根據(jù)密度、信號(hào)特點(diǎn)進(jìn)行鑒別診斷較難，需要結(jié)合其他的影像學(xué)表現(xiàn)，如發(fā)病部位、形態(tài)、數(shù)目、瘤周水腫等進(jìn)行綜合判斷［1-3］:(1)部位:髓母細(xì)胞瘤部位最具典型特征，瘤體絕大多數(shù)位于小腦蚓部，第四腦室受壓變形向前移位，甚至壓迫腦干，易引起幕上梗阻性腦積水。毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤多位于小腦半球，四腦室向健側(cè)受壓變形移位、腫瘤較大時(shí)可引起幕上梗阻性腦積水。室管膜瘤一般位于第四腦室，早期腦室就被充填而消失，較早引起幕上梗阻性腦積水。(2)起源［4-6］:青少年的小腦腫瘤可起源于腦膜、小腦皮質(zhì)、髓質(zhì)及皮髓交界區(qū)域、室管膜，當(dāng)瘤體較小時(shí)易于辨別起源，容易定性;瘤體較大，占位效應(yīng)明顯，周圍組織擠壓明顯，則較難辨別起源，可通過多角度、多方位觀察判斷，小腦毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤起源于小腦灰質(zhì)，故一般起源于位置較深和灰質(zhì)較多的小腦半球;室管膜瘤起源于室管膜上皮，一般位于腦室內(nèi)，少數(shù)位于腦室外但緊鄰腦室，腫瘤常通過中間孔向枕大池?cái)U(kuò)展，有的甚至向兩側(cè)發(fā)展包繞延髓，或突入椎管內(nèi)，還可向背側(cè)正中生長壓迫小腦蚓部及向兩側(cè)生長侵犯或壓迫小腦半球，向上可達(dá)導(dǎo)水管下口，有時(shí)瘤結(jié)節(jié)可伸入擴(kuò)大的導(dǎo)水管而達(dá)第三腦室后部。髓母細(xì)胞瘤起源于小腦蚓部胚胎殘余細(xì)胞，腫瘤生長極為迅速、手術(shù)不易徹底切除并有沿腦脊液產(chǎn)生播散性種植的傾向。(3)壞死囊變:腫瘤壞死囊變多因腫瘤類型不同而不同，壞死囊變多因腫瘤生長迅速，血液供給不足，惡性程度越高，越易發(fā)生腫瘤內(nèi)部的壞死囊變，如髓母細(xì)胞瘤;壞死囊變的另外一種機(jī)制是腫瘤自身發(fā)生發(fā)展過程中形成囊腔，并向囊腔內(nèi)分泌液體，從而引起囊性病變［4，5］，如毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤。鑒別該兩類腫瘤的要點(diǎn)是前者壞死囊變多不規(guī)則且囊壁較厚，后者腫瘤囊壁有壁結(jié)節(jié)，且囊腔較大，囊壁較薄。(4)病變形態(tài):在青少年小腦腫瘤鑒別診斷中臨床意義不大，髓母細(xì)胞瘤、毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤和室管膜瘤均大多呈圓形或橢圓形，但室管膜瘤質(zhì)地較軟，可呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀，并隨所在空間變化而變化。

3.6 CT和MRI是小腦腫瘤鑒別診斷中相輔相成的二種重要檢查手段(1)CT與MRI在小腦鑒別診斷中各有所長。如毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤CT、MRI上均具有小囊大結(jié)節(jié)特征表現(xiàn)，注射對比劑后，囊壁及壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化明顯，MRI在顯示小囊大結(jié)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)和內(nèi)部組成方面比CT清晰明了，在顯示髓母細(xì)胞瘤和室管膜瘤內(nèi)是否存在灶狀壞死方面，MRI明顯優(yōu)于CT。(2)在辨別腫瘤內(nèi)是否存在鈣化方面，CT優(yōu)于MRI。

綜上所述，青少年小腦腫瘤的診斷雖然存在一定困難，但只要經(jīng)過仔細(xì)對比，從年齡、發(fā)生部位、起源部位、瘤周水腫等方面對CT與MRI的檢查進(jìn)行鑒別，會(huì)很大程度的提高小腦腫瘤的診斷率。

1 陳婷婷.44例常見小腦腫瘤的征象與其病理生理特征的關(guān)系分析.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2007，5:55-56.

2 李龍，徐維邦.小腦腫瘤影像診斷.國外醫(yī)學(xué)臨床發(fā)射學(xué)分冊，2001，24:328-329.

3 徐慶云.小腦腫瘤的CT與MRI鑒別診斷.實(shí)用放射學(xué)雜志，2000，16:91-92.

4 王新怡，龐濤，王新明.小兒后顱凹窩腫瘤的MRI診斷.山東醫(yī)藥，1995，35:1-2.

5 Buhring U，Strayle-batra M，F(xiàn)reudenstein D，et al.MRI features of primary，secondary and metastatic medulloblastoma Eur Radiology，2002，12:1342-1348.