拇長伸肌腱內(nèi)移術(shù)治療拇外翻及療效評(píng)價(jià)

曹建輝 王曉靜 潘鑠 康慧君 于大海

拇外翻是一種較常見的足部疾病，拇趾肌力失衡是拇外翻的病因之一，拇趾外側(cè)肌力逐漸增強(qiáng)、內(nèi)側(cè)肌力逐漸減弱的一系列病理生理變化導(dǎo)致了拇趾外翻進(jìn)一步加重，從而形成了第一跖骨頭內(nèi)移，拇趾外偏，第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)經(jīng)常受到擠壓，使關(guān)節(jié)囊增厚，骨贅增生，拇囊炎形成［1］。拇外翻的治療方法多達(dá)百余種［2］，但是在手術(shù)方法的選擇上應(yīng)因人而異。筆者對(duì)傳統(tǒng)的拇外翻手術(shù)治療方法進(jìn)行改良，采用此手術(shù)方法為33 例(60 足)中青年(25 ～45 歲)中度拇外翻患者行拇外翻畸形矯治術(shù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我科2005 年7 月至2012 年3月收治的33 例患者(60 足)，其中男2 例(2 足)，女31例(58 足);年齡25 ～45 歲，平均年齡35 歲。臨床表現(xiàn):全部患者均有中度拇外翻癥狀，主要表現(xiàn)為第一跖趾關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、內(nèi)側(cè)拇囊形成、拇囊炎表現(xiàn)，在行走時(shí)癥狀尤為明顯，表現(xiàn)為輕度跛行、行走距離受限等，需穿大一號(hào)的軟幫軟底的鞋子。病例無原發(fā)性足內(nèi)收、平足或高弓足等表現(xiàn)。術(shù)前拍攝足的正側(cè)位像，測量拇外翻角、1 ～2 跖間角，同時(shí)觀察籽骨的位置及跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)而的平行線與跖骨長軸所構(gòu)成的角度(distal metatarsal articular angle，DMAA)和近節(jié)趾骨近端關(guān)節(jié)而的平行線與趾骨長軸的夾角(proximal phalangeal articular angle，PPAA)的變化。本組所選擇的病例均為中青年患者，有中度外翻畸形，關(guān)節(jié)無退變的病例。排除老年重度拇外翻、伴有關(guān)節(jié)退行性變以及先天性拇外翻的病例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)有臨床癥狀的中青年(25 ～45歲)，拇外翻畸形(haltux valgus deformity，HVD)、疼痛、拇囊炎、擇鞋困難;(2)X 線表現(xiàn):跖趾關(guān)節(jié)外翻角在15°～25°，跖骨間角小于13°，趾間關(guān)節(jié)外翻角小于15°，跖趾關(guān)節(jié)無骨硬化、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等退行性改變;(3)通過矯形鞋等保守治療無效［2］。

1.3 方法采用硬膜外麻醉或腰麻?；颊哐雠P位，患肢上止血帶。手術(shù)分部進(jìn)行:(1)用小圓刀在第一跖趾關(guān)節(jié)背外側(cè)切開皮膚，直達(dá)拇內(nèi)收肌止點(diǎn)處，并切斷之，同時(shí)松解第一跖趾外側(cè)關(guān)節(jié)囊;(2)以跖趾關(guān)節(jié)為中心作足背內(nèi)側(cè)縱行切口，向外側(cè)充分游離，暴露足拇長伸肌腱，在第一趾骨頭遠(yuǎn)端側(cè)“U”型切開拇囊以及關(guān)節(jié)囊，形成順行關(guān)節(jié)囊瓣，約2 cm，去除骨贅，用小骨銼銼平，不使其有棱角;(3)將外翻拇趾復(fù)位，緊縮縫合內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，修整關(guān)節(jié)囊瓣，去處炎性拇囊，將拇長伸肌腱向內(nèi)側(cè)牽拉，關(guān)節(jié)囊瓣環(huán)繞肌腱，作為一人工滑車，調(diào)整肌力平衡，將關(guān)節(jié)囊瓣末端適當(dāng)修整縫合于跖趾關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端。術(shù)畢沖洗包扎傷口，術(shù)后不用石膏固定，第l、2 趾蹼間紗布填塞6 周，術(shù)后1 周內(nèi)臥床休息，術(shù)后1 周可適當(dāng)下床活動(dòng)。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照美國足踝矯形學(xué)會(huì)拇外翻評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］擬定療效判定標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)(完全滿意):疼痛完全消失、拇外翻角(hallux valgus angle，HVA)＜15°，傷口Ⅰ/甲愈合，無行走痛，能穿平跟或高跟鞋。良(不完全滿意):無疼痛，能行走1 000 m 以上不痛，能穿高跟鞋，無復(fù)發(fā)。凡有以下情況之一者為差(不滿意):(1)術(shù)后復(fù)發(fā);(2)行走痛;(3)HVA ＞ 20°;(4)傷口處皮膚不愈合及拇囊再形成;(5)仍只能穿較寬的鞋;(6)有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎征象。

2 結(jié)果

全部患者均得到隨訪，隨訪12 ～38 個(gè)月，平均26個(gè)月。本組患者中優(yōu)28 例(53 足)，良3 例(4 足)，差2 例(3 足)。本組患者無早期術(shù)后并發(fā)癥［4］，如感染、皮膚壞死、肌腱斷裂、術(shù)后早期復(fù)發(fā)。術(shù)后患者的主觀癥狀如疼痛、行走距離、足趾功能均有顯著改善。本組病例術(shù)后1 周內(nèi)X 線第一跖趾關(guān)節(jié)外翻角均小于15°，外翻角糾正達(dá)到平均8.5°，跖骨間角糾正達(dá)到平均2°。部分滿意的3 例患者為術(shù)后2 年長距離行走(行走距離＞1 000 m)時(shí)跖趾關(guān)節(jié)不適感，出現(xiàn)輕度拇外翻表現(xiàn)，測量第一跖趾關(guān)節(jié)外翻角為15°～20°，無退行性變，通過穿寬松軟平底鞋主觀癥狀可改善。不滿意2 例患者為術(shù)后3 年出現(xiàn)第一跖趾關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，術(shù)后關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)仍疼痛，不能長距離行走，須足外側(cè)著力;X 線表現(xiàn)跖趾關(guān)節(jié)骨硬化、關(guān)節(jié)間隙變窄，外翻角為20°～30°;足底痛性胼胝出現(xiàn)，通過Keller 手術(shù)治療癥狀明顯改善。

3 討論

研究表明，拇外翻發(fā)生的原因中跖趾關(guān)節(jié)周圍肌力失衡導(dǎo)致的拇外翻肌力增強(qiáng)、內(nèi)翻肌力減弱是主要原因，其他因素是促進(jìn)因素［1，5］。本手術(shù)通過拇長伸肌腱內(nèi)側(cè)移位、人工滑車彈性固定、內(nèi)收肌止點(diǎn)切斷的方法，將半脫位的第一跖趾關(guān)節(jié)復(fù)位，調(diào)整跖趾關(guān)節(jié)肌力平衡，從病理生理學(xué)角度阻止了拇外翻的發(fā)展，解決了由于拇趾內(nèi)外肌力失衡導(dǎo)致的一系列病理生理變化;拇囊切除、骨贅去除，解除了病變組織的進(jìn)一步變化，解決了患者內(nèi)側(cè)拇囊炎疼痛、行走不適、擇鞋困難等問題。早期調(diào)節(jié)肌力平衡使拇趾恢復(fù)正常的生物力學(xué)，從而解決了拇外翻發(fā)生的主要原因，阻止了拇外翻的發(fā)展。本手術(shù)適用于中青年的中度拇外翻，但對(duì)于已有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、前足橫弓骨性變化、老年跖趾關(guān)節(jié)退性形變等重度拇外翻，以及由于先天發(fā)育異常導(dǎo)致的先天性拇外翻，仍需聯(lián)合骨性手術(shù)根據(jù)個(gè)體情況治療。

中青年的輕、中度拇外翻的手術(shù)治療以往多采用改良麥?zhǔn)戏?McBride 法)［6，7］手術(shù)治療，本手術(shù)較之可縮短手術(shù)時(shí)間，減輕術(shù)后痛苦，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，并早期恢復(fù)工作。本手術(shù)操作要求術(shù)者對(duì)局部解剖十分熟悉，有立體感，需要術(shù)者根據(jù)患者個(gè)體調(diào)整拇長伸肌腱肌張力，使得內(nèi)、外側(cè)肌力平衡。

本組病例術(shù)后長期隨訪的結(jié)果表明，拇外翻患者通過手術(shù)治療達(dá)到了消除跖趾間關(guān)節(jié)疼痛、改善功能、矯正畸形等理想的效果，是治療中青年中度拇外翻的一種理想的軟組織手術(shù)。

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