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    極低和超低出生體重兒應(yīng)用鼻罩式雙水平氣道正壓通氣的護(hù)理

    2014-04-01 14:00:08何麗蘭陳偉菊
    護(hù)士進(jìn)修雜志 2014年3期
    關(guān)鍵詞:體重兒早產(chǎn)兒呼吸機(jī)

    何麗蘭 陳偉菊

    (廣州暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院,廣東 廣州510630)

    隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步和新生兒重癥監(jiān)護(hù)水平的提高,極低和超低出生體重兒早產(chǎn)兒的救治成功率也在不斷提高。目前早期使用無(wú)創(chuàng)呼吸支持模式較有創(chuàng)呼吸支持治療極低和超低出生體重兒呼吸窘迫綜合征取得良好效果[1-3],主要無(wú)創(chuàng)模式為經(jīng)鼻間歇正壓通氣(NIPPV)[4]和經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP),雙水平氣道正壓通氣Duo PAP(Duo Positive Airway Pressure)是 NIPPV的一種,目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道較多的是早產(chǎn)兒應(yīng)用鼻塞式正壓通氣的護(hù)理[5],早產(chǎn)兒鼻罩式雙水平氣道正壓通氣護(hù)理少有相關(guān)報(bào)道。我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房2012年1月~2013年5月收治極低出生體重兒和超低出生體重兒需要呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)輔助通氣中,使用菲萍呼吸機(jī)經(jīng)鼻罩雙水氣道平正壓通氣(Duo PAP)35例,現(xiàn)將應(yīng)用護(hù)理報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 選擇2012年1月~2013年5月我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房收住的35例患兒,為極低出生體重和超低出生體重早產(chǎn)兒;男22例,女13例;出生體重850~1 490g,胎齡25~33周。出生后1min Apgar評(píng)分≥8分27例,4~7分8例。正壓通氣時(shí)間為2~23d,其中5例孕周25~28周患兒因病情反復(fù),需要重新插管行有創(chuàng)通氣,病情穩(wěn)定后繼續(xù)予經(jīng)鼻罩正壓通氣,在經(jīng)鼻罩雙水平正壓通氣期間,均未發(fā)生鼻周及臉頰壓迫性皮膚損傷,人機(jī)對(duì)抗少。

    1.2 呼吸機(jī)經(jīng)鼻罩雙水氣道平正壓通氣(Duo PAP)應(yīng)用的方法

    1.2.1 呼吸機(jī)經(jīng)鼻正壓通氣支持治療指征[6]呼吸窘迫,在頭罩吸氧時(shí)需要氧濃度>30%~40%;在近期拔除氣管插管者出現(xiàn)明顯三凹征或呼吸窘迫;早產(chǎn)兒呼吸暫停;還可作為呼吸機(jī)治療撤機(jī)的過(guò)渡手段。

    1.2.2 呼吸機(jī)經(jīng)鼻正壓通氣支持治療禁忌征[6]進(jìn)行性呼吸衰竭不能維持氧合,PaCO2>60mmHg,pH<7.25;先天畸形:先天性膈疝、氣管-食管瘺、后鼻孔梗阻、腭裂等;心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定及中樞性呼吸暫停。

    1.2.3 呼吸機(jī)經(jīng)鼻罩雙水平氣道正壓通氣(Duo PAP)使用瑞士產(chǎn)菲萍新生兒/小兒呼吸機(jī),選用雙側(cè)有延伸至臉頰寬帶狀硅膠固定翼的鼻罩和合適患兒鼻罩的型號(hào),通氣管道為Infant FlowTM回路,使用專用連接管連接呼吸機(jī)氣體輸出口和濕化罐進(jìn)出口,使用與菲萍呼吸機(jī)匹配的鼻罩連接接頭、帽子及固定帶。Duo PAP設(shè)定:P Duo:6~10cmH2O,CPAP:4~6cmH2O,F(xiàn)iO2:0.25~0.5,F(xiàn)low:8L/min,F(xiàn):20~30bpm,依據(jù)病情及血?dú)馇闆r按呼吸機(jī)使用說(shuō)明調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。

    2 護(hù)理

    2.1 正確連接呼吸機(jī)回路,維持正常通氣護(hù)理 按無(wú)創(chuàng)模式正確連接呼吸機(jī)通氣管道;校正氧濃度,調(diào)節(jié)呼吸機(jī)報(bào)警范圍;在呼吸機(jī)應(yīng)用于患兒之前,必須設(shè)置各項(xiàng)參數(shù)[5];菲萍呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣模式濕化系統(tǒng)為自動(dòng)加水系統(tǒng)Infant flow CPAP,呼吸機(jī)的加溫濕化裝置使吸入氣體維持在32~35℃,保護(hù)呼吸道黏膜及纖毛,有利痰液的排出,加溫濕化模式調(diào)至無(wú)創(chuàng)模式,濕化液用滅菌注射用水,定期檢查濕化器內(nèi)水位線,及時(shí)添加濕化液。觀察濕化器溫度顯示;選用合適形狀和大小的鼻罩,適合患兒型號(hào)的帽子,連接鼻罩的帶魔術(shù)貼的連接帶固定良好,松緊適合;防止管道漏氣、堵塞:保持管道通暢;保持呼吸道通暢;保持呼吸機(jī)回路通暢,出現(xiàn)高壓或者低壓報(bào)警要及時(shí)尋找原因,避免管道受壓和管道連接松開(kāi)。Duo PAP治療的關(guān)鍵是保持氣道持續(xù)正壓,鼻罩的連接緊密是護(hù)理的重點(diǎn),包括鼻罩與患兒鼻部接觸的連接和與通氣管道的連接。管道漏氣及堵塞可使治療效率低甚至無(wú)效,患兒躁動(dòng)導(dǎo)致呼吸機(jī)管道松開(kāi)及鼻罩移位,正壓通氣治療過(guò)程中需加強(qiáng)巡視和觀察,檢查管道銜接是否緊密,鼻罩有無(wú)移位和松脫,患兒煩躁不配合時(shí),適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑;痰多者給予按需吸痰,定時(shí)更換體位拍背排痰。

    2.2 嚴(yán)密觀察病情 保持患兒頭、頸、肩在同一平面上,頭略向后伸展,保持氣道通暢,Q 3h更換體位。監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度、體溫,每1h記錄1次,記錄24h出入量,記錄呼吸機(jī)參數(shù),尤其是給氧濃度與壓力,呼吸機(jī)高壓或者低壓報(bào)警要查看報(bào)警原因,高壓報(bào)警與通氣管道堵塞、受壓、積存冷凝水和折疊有關(guān),低壓報(bào)警與鼻罩固定不良,連接不緊,通氣管道松脫有關(guān),及時(shí)清除報(bào)警原因,保持正常通氣;觀察患兒是否安靜,注意患兒與呼吸機(jī)配合是否協(xié)調(diào),有無(wú)人機(jī)對(duì)抗;觀察患兒自主呼吸情況,注意觀察是否出現(xiàn)呼吸暫停和皮膚發(fā)紺情況;觀察鼻部、上唇部、臉頰皮膚有無(wú)壓傷,末梢循環(huán)是否良好,有無(wú)腹脹、嘔吐及大便異常情況;發(fā)現(xiàn)異常,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予相應(yīng)治療及護(hù)理。

    2.3 預(yù)防胃腸脹氣護(hù)理 由于鼻罩式Duo PAP在經(jīng)鼻正壓通氣過(guò)程中亦將部分氣體送入胃內(nèi),引起胃腸脹氣,使膈肌上升影響呼吸,嚴(yán)重者甚至?xí)鹣莱鲅驂乃佬孕∧c結(jié)腸炎。為防止胃腸脹氣,在鼻罩式正壓通氣時(shí),常規(guī)留置胃管行胃腸減壓,保留胃管持續(xù)開(kāi)放,胃管開(kāi)口接一去掉活塞的注射器懸掛,保持胃管開(kāi)口向上,有利于胃內(nèi)氣體排出,Q 3h回抽胃管,排出胃內(nèi)積氣,觀察腹脹情況,監(jiān)測(cè)腹圍,觀察喂養(yǎng)耐受情況和排便情況。

    2.4 局部壓迫性皮膚損傷的護(hù)理 鼻周和鼻前庭黏膜壓迫性損傷是經(jīng)鼻正壓通氣常見(jiàn)并發(fā)癥之一,鼻罩式正壓通氣需將鼻罩與鼻周皮膚緊密結(jié)合方可保證通氣壓力,除固定鼻罩外,還應(yīng)在頭部固定管道,鼻罩兩則寬帶狀固定翼連接固定到帽子兩側(cè),故使用過(guò)程中容易引起鼻部、上唇部及臉頰皮膚受壓,主要表現(xiàn)在受鼻罩壓迫的鼻周皮膚及受固定頭帶壓迫的兩側(cè)臉頰,以上唇部壓傷最常見(jiàn);如使用正壓通氣時(shí)間長(zhǎng)亦可能引起鼻周局部受壓。因此,護(hù)理措施是:應(yīng)選擇合適型號(hào)的鼻罩,擺好位置,調(diào)整合適的固定張力;呼吸機(jī)前給予鼻周粘貼水膠敷料[7-9],保護(hù)鼻周鼻罩接觸受壓皮膚;臉峽部固定帶受壓處予加厚型有減壓作用的水膠體敷料,保護(hù)局部受壓皮膚;間歇松開(kāi)鼻罩,觀察患兒鼻部、上唇部、臉頰部皮膚情況。每3h取下鼻罩1次,可減輕鼻罩對(duì)鼻部皮膚的壓傷,適當(dāng)調(diào)整固定鼻罩及管道的松緊度。

    3 小結(jié)

    極低和超低出生體重兒呼吸暫停、呼吸窘迫綜合癥、慢肺是早產(chǎn)兒常見(jiàn)的疾病,呼吸支持是一種重要的治療手段,無(wú)創(chuàng)通氣以其無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用相對(duì)低廉的特點(diǎn)作為首選。目前,無(wú)創(chuàng)通氣在降低超低出生體重兒呼吸機(jī)使用時(shí)間和減少拔管后的再插管率方面的療效還是比較肯定的[2]。經(jīng)鼻罩雙相正壓通氣Duo PAP(Duo Positive Airway Pressure)模式是分別調(diào)節(jié)2個(gè)正壓力水平,是正壓通氣的一種增強(qiáng)模式[1],在給定的頻率和吸氣時(shí)間下提供正壓通氣[6],能在患兒自主呼吸下加上壓力支持,相當(dāng)于強(qiáng)制呼吸和自主呼吸的結(jié)合,不僅能給予一個(gè)較低的呼氣壓力,防止肺泡發(fā)生萎陷,還能給予一個(gè)較高的吸氣正壓來(lái)減少呼吸肌的疲勞,鍛煉肺部功能,允許患兒在通氣周期能進(jìn)行不受限制的自主呼氣。通過(guò)對(duì)35例經(jīng)鼻罩雙水氣道平正壓通氣的極低和超低出生體重兒護(hù)理,發(fā)現(xiàn)使用鼻罩式正壓通氣相對(duì)鼻塞式通氣壓傷的發(fā)生較低,因?yàn)楸钦窒鄬?duì)鼻塞接觸面增加,大大降低了局部受壓的壓力。因此,患兒使用鼻罩更加舒適,正壓通氣的依從性增高,人機(jī)對(duì)抗情況少,正壓通氣治療更加有效。與鼻塞相比,鼻罩由于沒(méi)有減小鼻孔內(nèi)徑,其可能會(huì)帶來(lái)更多益處,但目前尚缺少兩者的臨床比較研究。

    [1]孔令凱,孔祥永,李麗華,等.雙水平正壓通氣和持續(xù)氣道正壓通氣在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征中應(yīng)用的比較[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2012,14(12):888-892.

    [2]杜立中.超低出生體重兒呼吸支持策略[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2012,27(1):4-6.

    [3]Kugelman A,F(xiàn)eferkorn I,Riskin A,et al.Nasal intermittent mandatory ventilation versus nasal continuous positive airway pressure for respiratory distress syndrome:a randomized,controlled,prospective study[J].J Pediatr,2007,150:521-526.

    [4]Abyar H,Ghafari V,Nakhshab M,Jafari M,Rahimi N,Asadpour S.Nasal intermittent mandatory ventilation versus nasal Continuous positive airway pressure in weaning from mechanical ventilation in preterm infants[J].J Mazand UnivMed Sci,2011,84(21):113-120.

    [5]何蓮花,江英,楊嵐.鼻塞持續(xù)正壓通氣對(duì)早產(chǎn)兒反復(fù)呼吸暫停的療效觀察及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(14):1327-1328.

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    [8]葉春燕,吳凡偉,楊藝,等.安普貼減輕新生兒鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣對(duì)鼻部皮膚損傷的效果[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2011,12(9):93-95.[9]莊嬋芝,吳玲,張少燕,等.減少新生兒鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣并發(fā)癥的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)臨床研究,2013,26(2):193-194.

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