談小雪
(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科,浙江 溫州325000)
抗磷脂綜合征(APS)是一種自身免疫性疾病,由于其可引起凝血功能障礙,常導(dǎo)致危及生命的動(dòng)靜脈血栓形成、胎兒丟失或頑固的血小板減少癥[1],危及母兒生命,臨床并不常見。我院在2005~2012年收治8例該病患者,經(jīng)積極配合醫(yī)生治療,采取針對(duì)性的護(hù)理措施和健康教育,取得滿意效果。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 本組患者8例,年齡21~35歲,平均24.5歲,流產(chǎn)次數(shù)0~3次,平均1.5次,孕周9+5~38周,平均30+3周,初產(chǎn)婦6例,經(jīng)產(chǎn)婦2例,曾有死胎等不良妊娠史4例,血小板減少1例,D2聚體升高3例,妊娠期高血壓疾病1例。8例均B超提示下肢深靜脈血栓形成。
1.2 結(jié)果 6例行剖宮產(chǎn),2例因醫(yī)源性原因引產(chǎn)處理,6例均痊愈出院。獲6例新生兒,其中1min評(píng)5分1例,其余均評(píng)9~10分,轉(zhuǎn)NICU治療,未發(fā)現(xiàn)異常。
2.1 心理護(hù)理 由于APS孕婦有反復(fù)血栓形成,有習(xí)慣性流產(chǎn)及死胎等病史和可能性,加之該病治療時(shí)間長(zhǎng),病情易反復(fù),孕婦及家屬擔(dān)心藥物是否會(huì)對(duì)胎兒造成影響等,極易造成孕婦及家屬的緊張和焦慮。護(hù)理方面,我們應(yīng)經(jīng)常巡視病房,加強(qiáng)和孕婦家屬的溝通,了解她們的思想顧慮,向其講解有關(guān)的疾病知識(shí)和治療方案,并指導(dǎo)治療過程中的各種配合,告知成功的病例,給予鼓勵(lì),以消除孕婦和家屬的緊張焦慮情緒,并能積極配合醫(yī)護(hù)治療。
2.2 藥物治療的觀察和護(hù)理 對(duì)于妊娠合并APS并發(fā)下肢深靜脈血栓形成患者,抗凝治療是最重要的[2]。(1)常用低分子肝素聯(lián)合阿司匹林治療。肝素能競(jìng)爭(zhēng)性抑制抗B2-糖蛋白1抗體與抗磷脂抗體的結(jié)合,阿司匹林可升高血液中白細(xì)胞介素-3含量。研究表明,白細(xì)胞介素-3有助于滋養(yǎng)細(xì)胞增生與侵襲,故肝素和阿司匹林的應(yīng)用不僅能針對(duì)血栓的形成,也可廣泛改善APS患者的預(yù)后。且肝素分子量大,不能通過胎盤,對(duì)胎兒是安全的。有研究表明,在妊娠中晚期使用阿司匹林都是安全的,且不增加先天畸形發(fā)生率[3]。但用藥過程中需注意監(jiān)測(cè)凝血功能,根據(jù)活化部分凝血酶原時(shí)間調(diào)整劑量,一般在計(jì)劃分娩前12h內(nèi)停用肝素,產(chǎn)后需繼續(xù)抗凝治療7~23周,產(chǎn)后24h開始口服華法令和皮下注射肝素重疊抗凝治療4~5d,直到出凝血時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值連續(xù)2d>2,即華法令起效后再停用肝素皮下注射;(2)由于患者需抗凝治療,所以,在用藥過程中,要告知患者有可能出現(xiàn)皮膚或黏膜出血,如有發(fā)現(xiàn)及時(shí)匯報(bào)。同時(shí),應(yīng)每天更換注射部位,注射后針眼處按壓2~3min。飲食上應(yīng)注意少食堅(jiān)硬或帶刺食物。產(chǎn)后應(yīng)注意陰道出血情況。
2.3 胎兒安危的監(jiān)護(hù) 妊娠合并APS的胎兒也屬高危兒。隨著孕周的增加,APA形成的免疫復(fù)合物沉積、組織缺氧或低灌流所致的組織損傷加重栓塞,使胎兒受損,發(fā)生胎兒生長(zhǎng)受限,甚至胎死宮內(nèi)。孕中期開始側(cè)臥位,每天12h以上,可明顯增加子宮及腎血流[4]。每班及時(shí)聽取胎心變化,2h1次,注意指導(dǎo)孕婦自數(shù)胎動(dòng)變化,因?yàn)樘?dòng)是孕婦對(duì)胎兒自我監(jiān)護(hù)的唯一方法,如果胎動(dòng)12h<10次,說明胎兒存在缺氧表現(xiàn),應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。胎心監(jiān)護(hù)(NST)早晚各一次,通過對(duì)胎兒生物物理評(píng)分,可及時(shí)了解胎兒宮內(nèi)情況,對(duì)指導(dǎo)分娩時(shí)機(jī)有重要意義。B超下胎兒臍血流(S/D)比值測(cè)定,可正確評(píng)估胎盤循環(huán)情況,若出現(xiàn)胎兒臍血流舒張末期斷流或逆流,是胎兒瀕死的征兆,應(yīng)盡快終止妊娠。及時(shí)采集血標(biāo)本,通過對(duì)胎盤功能(E3)的監(jiān)測(cè),可及時(shí)了解胎盤功能,如果呈進(jìn)行性下降或明顯低于同期孕周值,則提示胎盤功能不全。若APS孕婦胎盤體積較正常情況下偏小,應(yīng)結(jié)合B超監(jiān)測(cè)胎盤面積,以綜合判斷胎盤功能。
2.4 患肢的護(hù)理 下肢深靜脈血栓形成患者應(yīng)臥床休息,患肢制動(dòng),抬高15~20cm,高過心臟水平,膝關(guān)節(jié)微屈促進(jìn)血液循環(huán),減輕水腫。避免肢體活動(dòng)過多及腹壓過高,不能按摩擠壓患肢,以防血栓脫落引起栓塞。皮膚溫度可反映末梢循環(huán)情況,所以應(yīng)注意觀察皮溫、皮色及動(dòng)脈搏動(dòng)情況。水腫嚴(yán)重者,每日測(cè)量并記錄患肢周徑,同時(shí)避免患者下床活動(dòng),以免引起肺栓塞而危及生命。同時(shí)保持床單位的平整和干燥,以防褥瘡的發(fā)生。
2.5 并發(fā)癥的觀察 妊娠合并APS并發(fā)下肢深靜脈血栓,形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥為肺栓塞(PE)。脫落的栓子可栓塞身體的任何部位,尤以心腦肺等重要臟器的危害最大[5]。故應(yīng)密切觀察患者有無短暫性腦缺血發(fā)作、煩躁不安、癲癇樣發(fā)作、意識(shí)障礙等腦血管疾病表現(xiàn)。同時(shí)注意觀察患者有無胸悶、氣促、呼吸困難等心肺功能受損表現(xiàn)。本組1例入院抗凝治療1周后,CT檢查提示部分肺栓塞,請(qǐng)免疫科會(huì)診后,予甲基強(qiáng)的松龍口服,剖宮產(chǎn)后轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)抗凝治療,后轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科治療后痊愈出院。另1例剖宮產(chǎn)術(shù)后2d出現(xiàn)呼吸困難,CT提示右肺動(dòng)脈主干及部分分枝栓塞,轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)抗凝治療后,請(qǐng)血管外科置下腔靜脈濾網(wǎng),痊愈出院。另2例小月份妊娠,因在抗凝治療過程中D2聚體明顯升高,恐隨著妊娠進(jìn)展栓塞加劇而行引產(chǎn)處理。
2.6 術(shù)后及出院指導(dǎo) APS患者伴有下肢深靜脈血栓形成者,分娩期與產(chǎn)后有發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn),為減少產(chǎn)程與分娩過程的疲勞及過度屏氣用力等,常需剖宮產(chǎn)終止妊娠。術(shù)后仍需繼續(xù)抗凝治療,同時(shí)還需風(fēng)濕免疫科會(huì)診治療。術(shù)后注意觀察患者有無血栓栓塞的病情變化及生命體征變化,積極觀察患者是否存在出血傾向,尤其是陰道出血情況,防止產(chǎn)后出血的發(fā)生[6]。APS產(chǎn)婦產(chǎn)后應(yīng)預(yù)防與APL有關(guān)的非產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生,如血栓栓塞或SLE等疾病,既往有血栓史的患者應(yīng)終身使用華法林抗凝,使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值維持在2.5~3之間。所以,對(duì)此種患者應(yīng)囑出院后繼續(xù)在風(fēng)濕免疫科隨診,且按時(shí)服用抗凝用藥。
妊娠合并APS并發(fā)下肢深靜脈血栓形成,對(duì)產(chǎn)科來說是一個(gè)棘手的問題。我們應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確抗凝治療,加強(qiáng)患肢護(hù)理,以防肺栓塞的發(fā)生。術(shù)后仍需提高警惕,繼續(xù)抗凝治療且加強(qiáng)觀察,并告知患者按時(shí)服用華法林,降低并發(fā)癥的發(fā)生。
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