小兒白血病變異表達(dá)的骨髓抑制期預(yù)防感染的護(hù)理策略

蔡艷霞，李亞軍，張宇杰，王雅莉，胡婷婷，韓雪青(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院兒科，河北 張家口 075000)

·臨床護(hù)理研究·

小兒白血病變異表達(dá)的骨髓抑制期預(yù)防感染的護(hù)理策略

蔡艷霞，李亞軍，張宇杰，王雅莉，胡婷婷，韓雪青
(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院兒科，河北 張家口 075000)

白血病；感染；護(hù)理

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.08.043

小兒白血病是兒童惡性腫瘤之一，在臨床上有些白血病細(xì)胞會(huì)發(fā)生變異表達(dá)它系的單克隆抗體標(biāo)志，這種變異表達(dá)的白血病惡性程度較高，化療方案復(fù)雜，化療后并發(fā)感染率高，重度感染還是造成患兒死亡的重要原因，因此做好化療后骨髓抑制期預(yù)防感染的護(hù)理工作，是保證白血病患兒得以生存的關(guān)鍵因素之一。為探討骨髓抑制期防止發(fā)生重度感染，我科對化療后出現(xiàn)骨髓抑制患兒進(jìn)行嚴(yán)密的觀察和護(hù)理，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2006—2013年河北北方學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的白血病患兒19例，男性12例，女性7例，年齡6個(gè)月～12歲，平均(5.2±1.3)歲，其中B淋巴細(xì)胞白血病變異表達(dá)CD13的13例，急性粒細(xì)胞白血病部分分化型伴異常表達(dá)CD7的6例。

1.2 治療方法：B淋巴細(xì)胞白血病變異表達(dá)CD13的患兒13例采用環(huán)磷酰胺+長春新堿+柔紅霉素+潑尼松+左旋門冬酰胺酶化療方案，3周為1個(gè)療程；急性粒細(xì)胞白血病部分分化型伴異常表達(dá)CD7的患兒6例采用柔紅霉素+阿糖胞苷+長春新堿+潑尼松化療方案，3周為1個(gè)療程。

1.3 護(hù)理

1.3.1 化療前準(zhǔn)備：化療前要保證病房干凈整齊，紫外線消毒空氣，1次/d，減少人員探視，避免發(fā)生交叉感染;定期洗澡更衣，保持皮膚清潔干燥;做好口腔衛(wèi)生護(hù)理。對于年齡較小的患兒，因?yàn)樽陨淼闹R(shí)所限，其負(fù)性情緒如焦慮等反應(yīng)較少，這種患兒除讓家屬陪伴以外,還應(yīng)提供有趣的書籍和玩具,以分散患兒對穿刺疼痛和化療反應(yīng)的注意力，應(yīng)更多地關(guān)注家長的心理變化并對其進(jìn)行心理干預(yù)[1]。年齡較大的患兒容易發(fā)生悲觀沮喪的情緒，在化療前要進(jìn)行心理疏導(dǎo)，向其講解化療可能會(huì)引起的反應(yīng)，并說明這些反應(yīng)是暫時(shí)性的，待停止用藥后可以恢復(fù)正常，鼓勵(lì)患兒樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，良好的心理護(hù)理可以降低白血病患兒焦慮和抑郁的發(fā)生,從而避免因機(jī)體免疫功能下降出現(xiàn)并發(fā)癥。

1.3.2 化療中預(yù)防：化療過程中采取全面優(yōu)質(zhì)的護(hù)理措施,要嚴(yán)密觀察患兒的生命體征和病情變化。急性白血病患兒本來自身抵抗力低,再加上使用化療藥物,白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)會(huì)明顯降低,當(dāng)中性粒細(xì)胞<0.5×109/L時(shí)，感染的發(fā)生率增高，而中性粒細(xì)胞<0.1×109/L時(shí)，更易出現(xiàn)敗血癥及其他嚴(yán)重感染。在治療過程中，每2～3d查血常規(guī)1次，觀察骨髓抑制情況[2],并加強(qiáng)預(yù)防感染的措施。

化療中使用的藥物(長春新堿、阿霉素、柔紅霉素等)對皮膚的刺激性較大，多次輸入或藥液滲漏可能會(huì)引起靜脈的周圍組織炎癥或壞死，因此在化療時(shí)要做好靜脈的護(hù)理。①選擇血管時(shí)，要盡量有計(jì)劃地從遠(yuǎn)心端向近心端穿刺，護(hù)理人員要掌握熟練靜脈穿刺技巧，避免反復(fù)穿刺血管[3]。如藥物劑量過大，刺激性過強(qiáng)，應(yīng)首先選擇雙上肢的大血管注射，每次更換注射部位，若需要長期注射化療藥物，最好使用外周中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)置管,因?yàn)镻ICC導(dǎo)管頂端位于上腔靜脈，上腔靜脈的血流速度快，可以很快使藥物的濃度降低，減少了對血管的刺激，從而避免靜脈炎的發(fā)生。PICC最好在白細(xì)胞數(shù)目得到控制后置管，能夠減少靜脈炎發(fā)生的概率[4]。②靜脈注射前應(yīng)先用0.9%氯化鈉沖洗，確定針頭在靜脈內(nèi)才可注射藥物；靜脈注射時(shí)要邊抽回血邊注藥物；藥物輸注完畢后，再用0.9%氯化鈉10～20mL沖洗后方可拔出針頭[5]；拔針以后要按壓局部數(shù)分鐘，防止藥物外滲或發(fā)生血腫。③輸注時(shí)疑有或已發(fā)生化療藥物外滲，應(yīng)該立即停止注射，不要立即拔針，應(yīng)由原部位抽取3～5mL血液，以除去一部分藥液，再局部滴入8.4%碳酸氫鈉5mL后拔掉針頭，局部冷敷后再用25%硫酸鎂濕敷，也可以用普魯卡因作局部封閉?；熕幬飳?dǎo)致的局部壞死可以采用紅花注射液濕敷以及合并微波照射治療。

化療過程中應(yīng)做好患兒的皮膚和口腔的護(hù)理。每日餐前、餐后、晨起及睡前堅(jiān)持用漱口液含漱[6]，每日測定pH值，化療引起的嘔吐完畢要及時(shí)清水漱口，對有感染跡象的患兒，需增加口腔護(hù)理次數(shù)，必要時(shí)行口腔分泌物細(xì)菌培養(yǎng)。大小便后要及時(shí)清潔會(huì)陰處及肛周皮膚以防感染。

1.3.3 化療后保護(hù)：化療后要密切觀察是否有感染跡象并做好護(hù)理。每周查血常規(guī)1次，如白細(xì)胞低于正常時(shí)(<4×109/L)囑患兒盡量減少外出，避免到人群集中的地方，病房每日紫外線消毒2次，地面用84消毒液擦拭。白細(xì)胞<1×109/L時(shí)，入住隔離病房隔離，減少探視和陪護(hù)人員，嚴(yán)格監(jiān)測患兒體溫，實(shí)施無菌操作，做好保護(hù)性隔離。

1.3.4 重度感染的護(hù)理

1.3.4.1 基礎(chǔ)護(hù)理：發(fā)生重度感染的患兒，要入住單間隔離病房，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,病房要空氣流通,地面及床頭桌椅均用84消毒溶液擦拭,醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房要穿隔離衣，戴口罩，保持手衛(wèi)生，做好保護(hù)性隔離。對于高熱患兒要進(jìn)行體溫監(jiān)測，給予適當(dāng)?shù)慕禍靥幚?，多飲?保證水分的攝入。

1.3.4.2 對癥護(hù)理：白血病化療后出現(xiàn)骨髓抑制，最易并發(fā)肺部感染。本研究4例重癥肺炎患兒均是在化療后發(fā)病，給予血培養(yǎng)檢測，2例發(fā)現(xiàn)致病菌(1例革蘭陽性球菌感染，1例革蘭陰性桿菌感染)，其他2例未發(fā)現(xiàn)致病菌。以上患兒除使用廣譜抗生素外,還加用了萬古霉素或亞胺培南聯(lián)合治療。萬古霉素雖抗菌力強(qiáng)但不良反應(yīng)大，使用時(shí)注意嚴(yán)格控制滴注速度，嚴(yán)密觀察有無血尿等腎毒性表現(xiàn)，定期監(jiān)測聽力，發(fā)現(xiàn)耳鳴、眩暈等癥狀及時(shí)處理。重癥肺炎還要加強(qiáng)呼吸道護(hù)理：患兒呼吸道分泌物較多時(shí)，要采用頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，防止分泌物進(jìn)入呼吸道，保持呼吸道通暢，痰液黏稠時(shí)，采取氧氣霧化吸入(藥物，鹽水+伊諾舒)使痰液稀釋，有利于咳出[7]，當(dāng)喘憋、呼吸困難時(shí)要改善通氣功能，給予氧氣吸入，吸氧時(shí)氧流量為2～4L/min，濕化水要每日更換，吸氧裝置定期消毒。

肛周膿腫患兒，除使用抗生素以外，更要做好切口護(hù)理，每次便后要及時(shí)清洗肛周皮膚，并用1∶5 000、高錳酸鉀溶液坐浴[8]，每日做好切口換藥，將無菌紗布浸于1∶5 000、溫度在33～35℃的高錳酸鉀溶液中，稍擰干，直接敷于切口上10～15min，其間注意更換輔料。還可用紅外線燈照射切口。肛周膿腫患兒因長期強(qiáng)迫體位，極易發(fā)生壓瘡，所以還要協(xié)助患兒每2h翻身1次。飲食上選擇清淡、易消化的食物，避免便秘。

2 結(jié) 果

19例患兒均在化療后2周內(nèi)出現(xiàn)明顯的骨髓抑制，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均<0.5×109/L。發(fā)生重癥肺炎4例，給予抗感染治療及對癥護(hù)理后癥狀消失；肛周膿腫1例，給予切口護(hù)理后病情緩解；發(fā)熱6例，給予基礎(chǔ)護(hù)理后癥狀消失。19例患兒均安全度過骨髓抑制期，化療過程順利，無1例死亡，護(hù)理結(jié)果滿意。

3 討 論

小兒白血病變異表達(dá)的患兒化療后在骨髓抑制期更易并發(fā)感染，嚴(yán)重感染常導(dǎo)致化療過程中斷，甚至危及生命，因此在化療期間應(yīng)細(xì)致觀察病情，做好早期積極預(yù)防、心理護(hù)理和化療后保護(hù)是防止感染的重要措施，尤其在發(fā)生重度感染后的保護(hù)性隔離、基礎(chǔ)護(hù)理和對癥護(hù)理是保證化療過程順利進(jìn)行和挽救患兒生命的重要措施。

本研究19例患兒，由于護(hù)理措施得當(dāng)，均順利完成化療過程，安全度過骨髓抑制期，無死亡病例，效果滿意。

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(本文編輯：趙麗潔)

2014-05-15；

2014-05-26

蔡艷霞(1977-)，女，河北張家口人，河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院主管護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事兒科疾病護(hù)理研究。

R733.7

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1007-3205(2014)08-0980-02