冠狀動脈鈣化旋磨術(shù)中并發(fā)癥的處理及護理對策

郭曉萍 谷巖梅 梅靜 彭育紅

（1.白求恩國際和平醫(yī)院心血管內(nèi)科CCU，河北 石家莊050081；2.河北醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，河北 石家莊050017）

冠狀動脈鈣化旋磨術(shù)提高了介入手術(shù)成功率，但伴隨而來的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥不容忽視。本研究回顧性分析行冠狀動脈鈣化旋磨術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥，并總結(jié)各類常見并發(fā)癥的發(fā)生率，規(guī)范嚴(yán)格的護理配合觀察要點，旨在探討患者發(fā)生并發(fā)癥時護理應(yīng)對策略。

1 臨床資料

1.1 一般資料 采用橫斷面調(diào)查研究的方法，收集本科室2011年7月～2014年4月行冠狀動脈鈣化旋磨術(shù)患者共106例。回顧性分析患者介入影像學(xué)及臨床資料，從中篩選并收集冠狀動鈣化塊旋磨術(shù)中發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的患者；排除因旋磨導(dǎo)絲或旋磨頭無法通過病變而未行冠狀動脈鈣化旋磨術(shù)的患者。

1.2 方法 冠狀動脈鈣化旋磨術(shù)：器械采用美國Boston Scientific Scimed公司旋磨治療儀系統(tǒng)。經(jīng)股動脈途徑采用7F股動脈鞘管，送入旋磨導(dǎo)絲連接旋磨推進器。旋磨開始前，冠脈內(nèi)注射硝酸甘油200μg，預(yù)防痙攣。將旋磨導(dǎo)絲送至病變血管遠(yuǎn)端，將旋磨導(dǎo)管沿導(dǎo)絲緩慢低速送至狹窄近端，通常應(yīng)用較小的旋磨頭開始治療，旋磨頭與血管的比例為（0.5～0.7∶1）。旋磨導(dǎo)管進入靶血管后，以高速（160 000～180 000r／min）旋磨狹窄處，避免轉(zhuǎn)速驟降＞5 000r／min。一般每處病變旋磨3～4次，每次＜20s，間隔1min，直到旋磨頭通過病變后進行PTCA加支架植入術(shù)治療。觀察冠狀動脈慢血流和無復(fù)流、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈穿孔及器械相關(guān)等并發(fā)癥情況。

1.3 結(jié)果 旋磨術(shù)中發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥8例（7.5%）。其中，1例（0.9%）患者發(fā)生慢血流，1例（0.9%）患者發(fā)生無復(fù)流，2例（1.8%）患者發(fā)生冠狀動脈痙攣，1例（0.9%）患者發(fā)生冠狀動脈穿孔，1例（0.9%）患者旋磨頭嵌頓；2例（1.9%）患者出現(xiàn)導(dǎo)絲相關(guān)問題，其中1例導(dǎo)絲損壞，1例導(dǎo)絲嵌入心肌。并發(fā)癥經(jīng)積極對癥處理，病情緩解后，患者均出院，未發(fā)生急性心肌梗死、器械相關(guān)死亡病例。

2 并發(fā)癥及處理

2.1 慢血流或無復(fù)流 1例（0.9%）患者發(fā)生慢血流，1例（0.9%）患者發(fā)生無復(fù)流，均為彌漫鈣化病變且經(jīng)多次旋磨處理。其中，1例一過性慢血流，血壓下降至70／50mmHg，竇性心動過緩，40次／min，給予阿托品0.5mg滴壺給藥，多巴胺5mg靜注，鹽酸替羅非班氯化鈉及多巴胺持續(xù)泵入，血壓110／63mmHg，心率70次／min，血流恢復(fù) TIMI 3級；1例患者術(shù)中左前降支遠(yuǎn)端一過性無復(fù)流，患者出現(xiàn)胸痛，立即給予嗎啡3mg滴壺給藥，硝酸甘油200μg、硝普鈉100μg冠脈內(nèi)灌注，隨即出現(xiàn)室顫，意識喪失，立即電除顫200焦耳后心律轉(zhuǎn)復(fù)，意識恢復(fù)，癥狀逐漸緩解，血流恢復(fù)TIMI 3級。

2.2 冠狀動脈痙攣 2例（9.4%）患者發(fā)生嚴(yán)重冠狀動脈痙攣，患者均出現(xiàn)胸悶，給予硝酸甘油0.5mg含服，硝酸甘油200μg冠脈內(nèi)注射、罌粟堿30mg肌肉注射、嗎啡3mg靜脈注射、鹽酸替羅非班氯化鈉持續(xù)泵入后，癥狀逐漸緩解。

2.3 冠狀動脈穿孔 1例（0.9%）患者發(fā)生冠狀動脈穿孔，旋磨治療后，造影發(fā)現(xiàn)前降支中段造影劑外滲，以2.5mm×15mm RUJIN球囊以阻斷血流2次，重復(fù)造影，造影劑外滲消失。

2.4 旋磨頭嵌頓 1例（0.9%）患者旋磨頭嵌頓，患者劇烈心絞痛發(fā)作，予嗎啡3mg滴壺給藥，硝酸甘油200μg共3次、硝普鈉100μg冠脈內(nèi)灌注，穿刺左側(cè)股動脈，送入另一導(dǎo)引導(dǎo)管，先后應(yīng)用Runthrough NS、Whisper、Pilot50鋼絲至病變遠(yuǎn)端，先后應(yīng)用1.5mm×12mm、1.5mm×15mm、2.0mm×20mm、2.0mm×20mm、3.0mm×12mm球囊擴張病變部位，撤出旋磨頭。硝酸甘油及鹽酸替羅非班氯化鈉持續(xù)泵入，患者疼痛逐漸緩解。

2.5 導(dǎo)絲相關(guān)問題 2例（1.9%）患者出現(xiàn)導(dǎo)絲相關(guān)問題，1例因閉塞病變迂曲，導(dǎo)致導(dǎo)絲損壞，更換另一根旋磨導(dǎo)絲后手術(shù)順利結(jié)束；1例導(dǎo)絲嵌入心肌，送入corsair微導(dǎo)管至病變處遠(yuǎn)端，松解嵌入部位，取出旋磨導(dǎo)絲，更換為Runthrough NS導(dǎo)絲，繼續(xù)操作植入支架，至血管內(nèi)超聲觀察支架貼壁良好。

3 護理

本研究通過回顧冠狀動脈鈣化旋磨術(shù)病例資料，總結(jié)旋磨術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥。雖經(jīng)積極處理后，未發(fā)生心肌梗死、死亡等嚴(yán)重后果，但并發(fā)癥發(fā)生是不可避免的，這就要求醫(yī)務(wù)工作者規(guī)范操作，嚴(yán)密監(jiān)測，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1 術(shù)前訪視 研究顯示，冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)并發(fā)癥的主要預(yù)測因素包括女性、心功不全、心肌梗死病史、右冠狀動脈病變、長病變、成角病變和分叉病變［1］。術(shù)前護士進行訪視，介紹術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后需要經(jīng)歷的過程及應(yīng)配合的事項，術(shù)中采取交流方式等。閱讀醫(yī)療病歷及各項化驗指標(biāo)，有針對性地進行并發(fā)癥預(yù)測因素篩查，以備術(shù)中之需。

3.2 術(shù)中密切觀察 目前，應(yīng)用冠狀動脈旋磨術(shù)，其成功率可達(dá)94%～97%［2］，但慢血流或無復(fù)流、冠脈痙攣、冠狀動脈穿孔等并發(fā)癥在旋磨過程仍有不同程度的發(fā)生，對術(shù)中并發(fā)癥的臨床觀察是手術(shù)成功的關(guān)鍵。（1）密切觀察生命體征：由于各種機械刺激，可使冠脈痙攣，血管得不到血液的供給，給心肌造成損傷，引發(fā)心律失常。護士要密切觀察生命體征，注意心電圖的改變，是否有發(fā)生室速、室顫、傳導(dǎo)阻滯等；護士應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)病情變化，通過透視監(jiān)視器來判斷手術(shù)過程，做出相應(yīng)判斷［3］；（2）患者不適癥狀的觀察：術(shù)中有可能發(fā)生旋磨的粉末小碎塊阻塞血管，引起血管閉塞的現(xiàn)象，患者可發(fā)生胸悶、心前區(qū)疼痛等癥狀，配臺護士應(yīng)及時詢問患者是否有不適，及時向術(shù)者匯報并給予相應(yīng)處理；（3）及時應(yīng)用搶救措施：由于旋磨頭的直接震動刺激，患者會出現(xiàn)不同程度的冠狀動脈痙攣，配臺護士要及時準(zhǔn)確配合醫(yī)師應(yīng)用硝酸甘油冠脈灌注液、鹽酸替羅非班氯化鈉等藥物，如遇到無法緩解的嚴(yán)重痙攣，應(yīng)停止旋磨治療，使用硝普鈉，以達(dá)到擴張血管的作用，解除和預(yù)防血栓形成及血管痙攣，減少緩慢血流或無血流現(xiàn)象的發(fā)生。并根據(jù)患者情況配合醫(yī)師熟練應(yīng)用臨時起搏器、主動脈氣囊反搏及血管內(nèi)超聲等各類儀器。

冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)在冠狀動脈鈣化病變介入治療中存在不同程度并發(fā)癥，根據(jù)冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)并發(fā)癥的主要預(yù)測因素，護士要進行術(shù)前訪視，采取預(yù)見性護理，及時準(zhǔn)確的判斷可能發(fā)生的各種情況，密切監(jiān)測生命體征、患者不適癥狀，配合醫(yī)師做好術(shù)前各類藥物及儀器準(zhǔn)備。因此，要求護士在整個介入過程中要有扎實的理論基礎(chǔ)，嫻熟的操作技術(shù)，良好的心理素質(zhì)，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，才能及時處理術(shù)中突發(fā)事件，減少不良事件的發(fā)生，保證患者安全。

［1］Grise MA，Yeager MJ，Teirstein PS.A case of an entrapped rotational athereetomy burr［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2002，57：31-33.

［2］Park SJ，Hong MK.Lee CW et al.Elective stenting of unprotected left main coronary artery stenosis：effect of debulking before stenting end intravascular ultrasound［J］.J Am Coi I Cardiol，2001，38：1054-1060.

［3］張崢，毛燕君.冠狀動脈旋磨術(shù)治療閉塞性病變的介入護理配合［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（30）：108-110.