硬膜外自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合藥物治療軀干部帶狀皰疹后神經(jīng)痛的護(hù)理

葉毓蓮，李建梅，劉雅靜，蒲桂玉，何睿林

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科門診1、手術(shù)室2、疼痛科3，廣西南寧 530007）

·護(hù)理·

硬膜外自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合藥物治療軀干部帶狀皰疹后神經(jīng)痛的護(hù)理

葉毓蓮1，李建梅2，劉雅靜3，蒲桂玉3，何睿林3

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科門診1、手術(shù)室2、疼痛科3，廣西南寧 530007）

目的探討硬膜外自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合藥物治療軀干部帶狀皰疹后神經(jīng)痛（Postherpetic neuralgia，PHN）的護(hù)理。方法128例帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物口服，并給予心理護(hù)理、疼痛護(hù)理、健康護(hù)理和局部護(hù)理，觀察患者的鎮(zhèn)痛效果以及不良反應(yīng)。結(jié)果128例PHN患者經(jīng)綜合治療，痊愈、顯效、有效、微效和無(wú)效的比例分別為44.5%(57例)、25.0%(32例)、16.4%(21例)、8.6%(11例)、5.5%(7例)，總有效率為85.9%，且不良反應(yīng)少。結(jié)論對(duì)軀干部帶狀皰疹后神經(jīng)痛采用硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合藥物治療，同時(shí)給予積極的護(hù)理措施，是提高療效、增加患者滿意度的有效方法。

帶狀皰疹后神經(jīng)痛；硬膜外自控鎮(zhèn)痛；藥物；護(hù)理

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(Postherpetic neuralgia，PHN)是指帶狀皰疹患者皮疹消退后疼痛持續(xù)超過(guò)1個(gè)月以上者，是帶狀皰疹的嚴(yán)重后遺癥，多見(jiàn)于老年及免疫功能低下者。據(jù)估計(jì)，神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)病率在3.3%～8%之間，PHN則是僅次于糖尿病性神經(jīng)痛的最為常見(jiàn)的神經(jīng)病理性疼痛綜合征[1]。在帶狀皰疹患者中有9%～34%可發(fā)展為PHN，主要危險(xiǎn)因素與年齡有關(guān)。因其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療難度大，目前仍無(wú)特異治療方法，因此多推薦綜合治療。我院疼痛科自2012年3月至2013年12月采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛(Patient control epidural analgesia，PCEA)技術(shù)聯(lián)合多種鎮(zhèn)痛藥物治療軀干部PHN患者128例，取得滿意效果?，F(xiàn)將護(hù)理實(shí)踐和體會(huì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料符合帶狀皰疹后神經(jīng)痛診斷標(biāo)準(zhǔn)的PHN患者128例，男性72例，女性56例，年齡29～86歲，病程1個(gè)月～10年，皮損部位包括胸背部71例，腰腹部57例。所有患者均無(wú)嚴(yán)重心腦血管疾病，無(wú)精神障礙，無(wú)硬膜外穿刺絕對(duì)禁忌證，穿刺部位無(wú)合并感染，0～10數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表(Numerical rating scale，NRS)評(píng)分≥5分。

1.2 治療方法

1.2.1 硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)(1)治療前準(zhǔn)備：治療前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、空腹血糖及心電圖等。操作前開(kāi)通靜脈，連接多功能監(jiān)護(hù)儀(Mindray iPM 9800型)，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率及脈搏血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。(2)硬膜外穿刺：取患側(cè)向下側(cè)臥屈髖屈膝位，根據(jù)皰疹和疼痛部位的神經(jīng)支配節(jié)段選擇相應(yīng)的下一個(gè)棘突間隙。常規(guī)消毒、鋪巾、局麻后，經(jīng)后正中入路行硬膜外腔穿刺成功后，將穿刺針斜面轉(zhuǎn)向患側(cè)45°，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，回抽無(wú)血及腦脊液后經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入試驗(yàn)量2%利多卡因3 ml，觀察15～20 min，患者無(wú)即時(shí)或延遲性全脊麻表現(xiàn)，且原疼痛部位癥狀消失或減輕，打通皮下隧道，固定好留置導(dǎo)管，穿刺針孔用一次性粘敷覆蓋并用寬膠布固定牢靠。(3)藥物配置：0.2%羅哌卡因鎮(zhèn)痛復(fù)合液290 ml(內(nèi)含地塞米松5 mg+芬太尼0.3 mg)，經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)泵入，參數(shù)設(shè)置為負(fù)荷量3 ml，背景輸注量1.5～3 ml/h(根據(jù)患者鎮(zhèn)痛滿意度和對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察和調(diào)整)，患者自控鎮(zhèn)痛(Patient control analgesia，PCA)量為3 ml，鎖定時(shí)間15 min，連續(xù)使用4～5 d為一個(gè)療程。

1.2.2 藥物治療在PCEA的基礎(chǔ)上根據(jù)患者的情況給予以下藥物輔助治療。加巴噴丁膠囊300 mg，每晚1次開(kāi)始，滴定增量至每日1 800～3 600 mg，分3次口服；阿米替林12.5 mg口服，每晚1次開(kāi)始，每隔3～4晚增加半片，維持量25～50 mg，每晚1次；氨酚羥考酮膠囊1粒，每日1次開(kāi)始，滴定增量至1～2粒/次，每日4～6次。

1.2.3 疼痛評(píng)估采用NRS和Wong-Baker臉譜評(píng)分法相結(jié)合評(píng)估患者疼痛的嚴(yán)重程度，即在特制的NRS和臉譜評(píng)分尺上，畫(huà)一段長(zhǎng)10 cm的直線，每隔1 cm標(biāo)示出一個(gè)點(diǎn)，一共11個(gè)點(diǎn)。0表示無(wú)痛，10表示痛到極點(diǎn)，并標(biāo)上從“微笑”到“痛得大哭”等六個(gè)不同表情的臉譜(與不同的疼痛程度相關(guān)聯(lián))，讓患者選擇其中一個(gè)最能代表其疼痛強(qiáng)度的數(shù)字，或直接指出能代表自己疼痛程度的臉譜，即可得出相應(yīng)的疼痛評(píng)分。

1.2.4 肢體神經(jīng)阻滯程度評(píng)估采用改良Bromage評(píng)分(0級(jí)：未出現(xiàn)肌松；Ⅰ級(jí)：直腿不能抬離床面，但能活動(dòng)膝關(guān)節(jié)；Ⅱ級(jí)：不能屈膝但能活動(dòng)踝關(guān)節(jié)；Ⅲ級(jí)：踝關(guān)節(jié)不能活動(dòng))，評(píng)價(jià)安裝PCEA泵后局麻藥對(duì)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的影響情況。

1.3 護(hù)理

1.3.1 一般護(hù)理經(jīng)常保持病室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生，確保空氣流通，溫度和濕度適宜，保持環(huán)境安靜、舒適，以利于患者充分休息和睡眠不受干擾；囑咐患者穿著全棉、寬松的衣物，及時(shí)更換床單、被套，保持清潔干燥。

1.3.2 心理護(hù)理帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者尤其老年患者，由于持久而劇烈的頑固性疼痛，往往夜不能寐，情緒易怒或煩躁、焦慮與抑郁并存，嚴(yán)重者甚至?xí)a(chǎn)生輕生念頭，給患者本人和家人帶來(lái)極大困擾，因此應(yīng)特別注意做好心理護(hù)理。護(hù)理人員要理解、體諒患者，經(jīng)常使用同情、安慰、同情和鼓勵(lì)的語(yǔ)言和舉止，教會(huì)患者學(xué)會(huì)運(yùn)用意念、深呼吸、轉(zhuǎn)移注意力等精神放松法，消除不良情緒，提高疼痛閾值；并加強(qiáng)健康教育，增強(qiáng)患者對(duì)病痛的治療信心，積極配合治療，促進(jìn)早日康復(fù)。

1.3.3 疼痛護(hù)理劇烈而持久的疼痛，或同時(shí)伴有異常感覺(jué)等是PHN患者所經(jīng)歷的最大痛苦。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)相信患者對(duì)疼痛的描述，“患者說(shuō)痛就是痛，哪里痛就是哪里痛，有多痛就有多痛”，并熟練使用NRS評(píng)分和臉譜評(píng)分法，正確評(píng)估患者的疼痛程度以及判斷疼痛控制的療效，也要努力讓患者理解并掌握疼痛的判斷與評(píng)估方法，以更有利于鎮(zhèn)痛藥物和止痛方法的綜合利用。

1.3.4 局部護(hù)理PHN患者盡管皰疹皮損已經(jīng)愈合，但是局部仍可能殘留痂皮，或局部皮膚異常感覺(jué)如瘙癢、燒灼、麻辣等諸多不適，患者往往難以自控，從而自行搔抓或不恰當(dāng)?shù)亟o予熱敷或針刺、放血等處理，極易導(dǎo)致局部皮膚感染或破潰；另一方面，由于患者輾轉(zhuǎn)反側(cè)，很容易導(dǎo)致硬膜外導(dǎo)管或止痛泵接頭脫落而影響PCEA的持續(xù)治療，因此盡量讓患者保持病變局部尤其硬膜外穿刺口的干燥、清潔，必要時(shí)給予外用藥膏如辣椒素軟膏、利多卡因乳膏外用以控制局部癥狀，消除不適；應(yīng)每日檢查穿刺口及導(dǎo)管隧道口的情況，發(fā)現(xiàn)局部紅腫及時(shí)換藥消毒，防止繼發(fā)感染。

1.3.5 健康教育包括患者和衛(wèi)生保健人員兩個(gè)層面。由于患者文化素質(zhì)程度不一，對(duì)本病的認(rèn)識(shí)也存在諸多差異，因此恰當(dāng)?shù)慕】到逃夭豢缮?。如飲食上?yīng)囑患者高蛋白、高熱量、易消化飲食，多食新鮮蔬菜和水果，改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)免疫功能。用簡(jiǎn)單、通俗的語(yǔ)言向患者介紹本病的發(fā)生、治療與轉(zhuǎn)歸，增加患者的健康知識(shí)，更加積極面對(duì)本病。另一方面，對(duì)中老年人的疼痛仍存在診斷不清、治療不足、未經(jīng)適當(dāng)處理或根本不治療的現(xiàn)象，對(duì)這一問(wèn)題的解決辦法唯有不斷地向衛(wèi)生保健人員提供有效和創(chuàng)新的多學(xué)科繼續(xù)教育[2]。

1.4 療效評(píng)定根據(jù)治療前、后疼痛積分下降指數(shù)評(píng)價(jià)療效[3]。疼痛下降指數(shù)=(治療前分值-治療后分值)/治療前分值×100%。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：痊愈為疼痛下降指數(shù)100%：顯效為疼痛下降指數(shù)80%～99%；有效為疼痛下降指數(shù)50%～79%；微效為疼痛下降指數(shù)20%～49%；無(wú)效為疼痛下降指數(shù)＜20%。痊愈、顯效和有效例數(shù)的百分比合計(jì)為總有效率。

2 結(jié)果

128 例PHN患者經(jīng)以PCEA為主的綜合治療，平均住院日為10 d。痊愈、顯效、有效、微效和無(wú)效的比例分別為44.5%(57例)、25.0%(32例)、16.4%(21例)、8.6%(11例)、5.5%(7例)，總有效率為85.9%。全部患者均未出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，4例患者服用鎮(zhèn)痛藥后出現(xiàn)頭暈、嗜睡，但1～2 d后均逐漸耐受。

3 討論

帶狀皰疹后神經(jīng)痛是一種復(fù)雜的神經(jīng)病理性疼痛，其動(dòng)態(tài)性的異常疼痛主要與背根神經(jīng)節(jié)敏感性的C纖維神經(jīng)元損害以及A纖維神經(jīng)元的少許損傷有關(guān)[4]。PHN的發(fā)病率與年齡直接相關(guān)，已有研究顯示＜50歲患者發(fā)病率為21.4%(95%CI=8.3～40)，≥70歲者發(fā)病率則增加到59.2%(95%CI=44.4～74)[5]；同時(shí)患者機(jī)體免疫力的降低(如惡性腫瘤放療、化療、糖尿病等)，患者耐受力下降，疼痛持續(xù)時(shí)間短者數(shù)月，長(zhǎng)者數(shù)年或十?dāng)?shù)年，甚至終生不愈，給患者造成巨大的軀體和精神痛苦以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。歐洲的一項(xiàng)研究表明帶狀皰疹及其后遺神經(jīng)痛的人均治療費(fèi)用可高達(dá)378歐元(約合517美元)[5]；患者長(zhǎng)期睡眠受干擾、情緒抑郁、煩躁焦慮，生活質(zhì)量低下[6]。除了在帶狀皰疹急性期及時(shí)采取抗病毒、對(duì)癥止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等有效措施，盡可能避免帶狀皰疹發(fā)展成為遺留神經(jīng)痛以外，當(dāng)后遺神經(jīng)痛一旦出現(xiàn)或持續(xù)，更應(yīng)當(dāng)迅速采取確切有效的鎮(zhèn)痛治療，但目前該病并無(wú)特異治療方法，因此，多數(shù)臨床研究結(jié)果顯示應(yīng)當(dāng)采取包括藥物治療在內(nèi)的綜合治療方法[7]，本組聯(lián)合治療總有效率高達(dá)85.9%也為此提供了佐證。

神經(jīng)阻滯療法是目前治療帶狀皰疹效果最顯著的方法之一，其鎮(zhèn)痛效果確切。連續(xù)硬膜外阻滯，可根據(jù)病變部位的神經(jīng)支配，靈活選擇相應(yīng)棘突間隙，直接將藥物精確應(yīng)用到受累脊神經(jīng)，具有明確的治療靶向性。武百山等[8]應(yīng)用神經(jīng)妥樂(lè)平及消炎鎮(zhèn)痛液連續(xù)硬膜外置管用藥3～4周，治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛取得了顯著療效。本研究采用低濃度羅哌卡因聯(lián)合阿片類藥物和小劑量激素類藥物，采用PCEA方式，一方面阻滯脊神經(jīng)的異常痛覺(jué)信號(hào)傳入，另一方面低濃度長(zhǎng)效局麻藥可阻滯病變所在區(qū)域交感神經(jīng)緩解疼痛[9]，但卻不影響下肢運(yùn)動(dòng)功能，本組全部患者均沒(méi)有出現(xiàn)明顯的下肢運(yùn)動(dòng)功能阻滯，確保了滿意鎮(zhèn)痛的同時(shí)不影響患者的正常行走活動(dòng)；同時(shí)小劑量激素可消除脊神經(jīng)根炎癥，阿片類與脊髓嗎啡受體結(jié)合發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)痛作用，并與局麻藥有協(xié)同增效作用，因而起效迅速，鎮(zhèn)痛滿意而持久，不良反應(yīng)少。本組同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用國(guó)際公認(rèn)的治療PHN的一線用藥如三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林、選擇性抗癲癇藥加巴噴丁、二線用藥如阿片類的氨酚羥考酮[6]，并采用小劑量開(kāi)始滴定增量給藥方法，能根據(jù)患者對(duì)藥物的不同反應(yīng)情況，及時(shí)調(diào)整藥物劑量和給藥時(shí)間，確保治療的最小有效量和較少的不良反應(yīng)。

治療過(guò)程中，積極的護(hù)理措施是促進(jìn)患者康復(fù)很重要的一環(huán)。疼痛作為第五大生命體征，正日益受到重視，護(hù)士作為疼痛護(hù)理的主要承擔(dān)者，認(rèn)真觀察并分析患者的疼痛特征，并根據(jù)患者的血壓、脈搏、呼吸數(shù)值、面部表情、軀體姿勢(shì)和肌緊張度，同時(shí)結(jié)合患者的不同認(rèn)知水平選擇恰當(dāng)?shù)奶弁丛u(píng)估工具，對(duì)患者的疼痛進(jìn)行治療前、治療中和治療后的綜合評(píng)估和動(dòng)態(tài)評(píng)估，是疼痛護(hù)理實(shí)施的關(guān)鍵和主要內(nèi)容。對(duì)軀干部PHN患者還應(yīng)加強(qiáng)局部護(hù)理，重視心理和疼痛護(hù)理以及健康教育，以期減輕患者的痛苦、加快疾病的康復(fù)，減少其他并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]Wallace M,Pappagallo M.A capsaicin 8%patch for the management of postherpetic neuralgia[J].Expert Rev Neurother,2011,11 (1):15-27.

[2]Tousignant-Laflamme Y,Tousignant M,Lussier D,et al.Educational needs of health care providers working in long-term care facilities with regard to pain management[J].Pain Res Manage,2012,17 (5):341-346.

[3]童燕芳,倪榮中.阿昔洛韋聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療對(duì)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的影響[J].臨床皮膚科雜志,2005,34(5):327.

[4]Sasaki,A,Inomata,Y,Serizawa K,et al.Contribution of sensory C-fiber neuron injury to mechanical dynamic allodynia in a murine model of postherpetic neuralgia[J].Neuroreport,2013,24(3): 137-141.

[5]Cebrián-Cuenca AM,Díez-Domingo J,San-Martín-Rodríguez M,et al.Epidemiology and cost of herpes zoster andEpidemiology and cost of herpes zoster and postherpetic neuralgia among patients treated in primary care centres in the valencian community of Spain [J].BMC Infectious Diseases,2011,11(302):1471-2334.

[6]BergerA,SadoskyA,Dukes E,et al.Clinical characteristics and patterns of healthcare utilization in patients with painful neuropathic [J].BMC Neurol,2012,12(8):1471-2377.

[7]Yakov Vorobeychik,Vitaly Gordin,Jianren Mao,et al.Combination TherapyforNeuropathicPain[J].CNSDrugs,2011,25(12):1023-1034.

[8]武百山,倪家驤.硬膜外腔持續(xù)輸注神經(jīng)妥樂(lè)平治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床研究[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2008,14(3): 141-144.

[9]Wu Cl MADR.The role of sympathetic nerve blocks in herpes zoster and postherpetic neuralgia[J].2000,87:121-129.

R473.74

B

1003—6350（2014）12—1867—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.12.0727

2013-11-16)

李建梅。E-mail：synf061@126.com