MIPPO結(jié)合LCP雙鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折30例臨床觀察

馬國(guó)濤，曹飛，周衛(wèi)，劉東海，孫曉茹，賈科江，趙世陽(yáng)，吳登科

（平頂山市第一人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨病科，河南平頂山 467000）

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

MIPPO結(jié)合LCP雙鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折30例臨床觀察

馬國(guó)濤，曹飛，周衛(wèi)，劉東海，孫曉茹，賈科江，趙世陽(yáng)，吳登科

（平頂山市第一人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨病科，河南平頂山 467000）

目的探討復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折應(yīng)用MIPPO(微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板骨橋接技術(shù))結(jié)合LCP(鎖定加壓鋼板)雙鋼板內(nèi)固定治療的臨床效果。方法針對(duì)30例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者應(yīng)用MIPPO技術(shù)雙側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)外側(cè)LCP雙鋼板內(nèi)固定。固定后采用植骨支撐脛骨平臺(tái)。結(jié)果術(shù)后30例患者均獲得1～3年隨訪，所有患者均骨性愈合，無(wú)皮膚壞死、感染等并發(fā)癥。采用Hohl評(píng)分法評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能，其中優(yōu)18例，良9例，可3例，優(yōu)良率為90.00%。結(jié)論復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折應(yīng)用MIPPO結(jié)合LCP雙鋼板內(nèi)固定可以取得顯著治療效果。

脛骨平臺(tái)骨折；MIPPO技術(shù)；LCP雙鋼板內(nèi)固定；臨床療效

在常見(jiàn)骨折中，脛骨平臺(tái)骨折是由于高能量外力所致，為相對(duì)復(fù)雜的骨折類(lèi)型，SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型均屬于復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折。由于骨折破壞關(guān)節(jié)面，同時(shí)伴有不同程度軟組織損傷（半月板、側(cè)副韌帶、交叉韌帶等），如果處理不當(dāng)，則會(huì)造成膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)或者功能活動(dòng)限制，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，因此手術(shù)治療顯得尤為重要[1]。筆者2010年3月至2013年3月應(yīng)用MIPPO(微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板骨橋接技術(shù))結(jié)合LCP(鎖定加壓鋼板)雙鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折患者取得較好的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料30例患者中男性20例，女性10例；年齡25～60歲，平均39.2歲。臨床分型（Schatzker分型）：Ⅳ型4例，Ⅴ型18例，Ⅵ型8例。所有患者均為閉合性骨折，其中交叉韌帶損傷5例，半月板損傷7例，側(cè)副韌帶損傷2例。

1.2 手術(shù)方法均擬行手術(shù)治療，患者下肢腫脹者先行骨牽引，呆腫脹消退，軟組織條件滿意后再行手術(shù)治療。術(shù)前出血應(yīng)用止血帶止血。手術(shù)采用MIPPO技術(shù)雙側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)外側(cè)LCP雙鋼板內(nèi)固定，后應(yīng)用植骨支撐脛骨平臺(tái)。手術(shù)先取內(nèi)側(cè)切口沿著脛骨內(nèi)側(cè)脊切開(kāi)，暴露骨折斷端，重建內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨皮質(zhì)連續(xù)性。之后應(yīng)用直線鎖定鋼板固定骨折，同時(shí)防止骨折塊掉落，關(guān)閉切口。取外側(cè)縱形切口切開(kāi)皮膚，切口只需暴露骨折端。對(duì)于不平整的關(guān)節(jié)面，先分離骨折塊，同時(shí)撬拔整復(fù)塌陷，關(guān)節(jié)面需在直視下將塌陷撬起，為防止再次塌陷或者修復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)的損傷。根據(jù)骨折的情況可以采用開(kāi)窗方法復(fù)位外側(cè)骨折斷端。骨折塊先用克氏針固定，打開(kāi)C臂X線機(jī)透視。觀察正位及側(cè)位脛股關(guān)節(jié)修復(fù)對(duì)合情況。上述步驟成功后骨折處需植骨支撐，一般選用同種異體骨。選用較長(zhǎng)的LiSS鋼板固定，鋼板經(jīng)外側(cè)切口插入，LiSS鋼板在遠(yuǎn)端鎖定螺釘固定。術(shù)中一定要在膝關(guān)節(jié)外翻或內(nèi)翻的體位切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，用半月板拉鉤牽開(kāi)半月板后可從半月板下清楚地顯露脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面復(fù)位骨折，這樣直視情況下能更好地恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。切口一般在半月板下方，切口呈橫形。術(shù)中發(fā)現(xiàn)半月板損傷必須對(duì)其進(jìn)行修補(bǔ)。術(shù)中應(yīng)盡量不切除半月板而保留更多的半月板。術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷的行Ⅰ期修復(fù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶損傷的同上亦行Ⅰ期修復(fù)。SchatzkerⅣ骨折分為劈裂型、整髁型和塌陷型。對(duì)塌陷型骨折采用內(nèi)側(cè)切口，行復(fù)位、植骨、支撐鋼板內(nèi)側(cè)固定。對(duì)劈裂型和整髁型骨折，無(wú)關(guān)節(jié)面塌陷者采用內(nèi)側(cè)切口。CT檢查示有關(guān)節(jié)面塌陷者，采用正中切口糾正塌陷并植骨，劈裂型支撐鋼板在內(nèi)后側(cè)固定，整髁型支撐鋼板在內(nèi)側(cè)固定。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后患者仰臥體位，引流放置二路負(fù)壓引流管，患肢彈力繃帶包扎。術(shù)后2～3 d拔除二路負(fù)壓引流管，術(shù)后第1天即行股四頭肌等長(zhǎng)收縮，踝關(guān)節(jié)和足趾行功能練習(xí)。若患者合并內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷，術(shù)后石膏固定膝關(guān)節(jié)屈曲30°。石膏固定期間，囑咐患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能練習(xí)，石膏固定時(shí)長(zhǎng)為4周。術(shù)后1周開(kāi)始行主動(dòng)功能鍛煉，同時(shí)開(kāi)始膝關(guān)節(jié)CPM練習(xí)。出院時(shí)囑咐患者主動(dòng)做不負(fù)重的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后10～12周復(fù)查，行步態(tài)練習(xí)，恢復(fù)行走功能，同時(shí)開(kāi)始逐漸增加負(fù)重行走，是否完全負(fù)重需應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)術(shù)后X線拍片視骨折愈合情況決定。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間13～34個(gè)月，平均24.5個(gè)月。所有患者骨折全部骨性愈合，無(wú)切口感染及重大并發(fā)癥發(fā)生。膝關(guān)節(jié)功能按Hohl評(píng)分法[2]評(píng)定：優(yōu)18例，良9例，可3例，優(yōu)良率為90.00%。

3 討論

臨床上復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中比較常見(jiàn)的骨折類(lèi)型。此類(lèi)骨折脛骨關(guān)節(jié)面的平臺(tái)發(fā)生塌陷及移位，而關(guān)節(jié)軟骨的自動(dòng)修復(fù)能力不足，關(guān)節(jié)間的正常關(guān)系受到破壞，易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；此外骨折后關(guān)節(jié)軸向?qū)€出現(xiàn)錯(cuò)位時(shí)，會(huì)加速整個(gè)病變過(guò)程。因而復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折根本性的治療原則是恢復(fù)關(guān)節(jié)良好的對(duì)合關(guān)系。所以手術(shù)的目標(biāo)應(yīng)該是將患者損傷的膝關(guān)節(jié)恢復(fù)為一個(gè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)健、功能完備、無(wú)異常不適的膝關(guān)節(jié)。傳統(tǒng)手術(shù)僅僅依靠外側(cè)鋼板固定骨折端容易出現(xiàn)內(nèi)側(cè)骨折塊再移位，由于單鋼板固定屬于偏心性固定，這樣的固定往往不夠穩(wěn)定，難以達(dá)到長(zhǎng)久穩(wěn)健的效果。但是雙鋼板的應(yīng)用克服了單鋼板的不足，其均勻分布的應(yīng)力特點(diǎn)充分體現(xiàn)中心性力學(xué)的平衡性。然而由于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折為高能量損傷，原本骨折周?chē)鄷?huì)伴有不同程度的組織破壞。然而雙鋼板固定需要處理較多周?chē)浗M織，術(shù)中骨折固定處雙側(cè)均要?jiǎng)冸x，切口周?chē)\(yùn)狀況較差。醫(yī)源性創(chuàng)傷增加了原本脆弱受損組織進(jìn)一步炎癥、缺血、缺氧的可能，如果皮膚壞死、感染治療效果不佳會(huì)導(dǎo)致傷口愈合較差、關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)纖維化，帶來(lái)的慢性炎癥和并發(fā)癥十分棘手。而采用微創(chuàng)MIPPO技術(shù)能盡可能減少對(duì)皮膚的多次損傷，減少軟組織缺血、缺氧、感染的發(fā)生。手術(shù)切開(kāi)復(fù)位能有效的固定骨折殘端，探查并修復(fù)膝關(guān)節(jié)面的塌陷，同時(shí)使內(nèi)固定和修復(fù)過(guò)程都在直視下進(jìn)行，提高了手術(shù)的精準(zhǔn)性，并且技術(shù)上極大促進(jìn)了損傷組織的修復(fù)和患肢結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)[3]。

3.1 手術(shù)切口及入路傳統(tǒng)手術(shù)從膝關(guān)節(jié)前正中直切口進(jìn)入，暴露關(guān)節(jié)需兩側(cè)掀開(kāi)皮膚及軟組織。傳統(tǒng)手術(shù)方法破壞了較多的膝關(guān)節(jié)血運(yùn)，如果患者為SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型骨折，傳統(tǒng)在膝關(guān)節(jié)前正中直切口很難暴露到手術(shù)部位，并且對(duì)操作者技術(shù)要求較高，局限較多。本研究均行膝關(guān)節(jié)雙側(cè)切口和外側(cè)切口作為MIPPO技術(shù)通道，較傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)前方切口手術(shù)更直接、更容易，創(chuàng)傷小[4]。

3.2 術(shù)中經(jīng)驗(yàn)筆者認(rèn)為在術(shù)前對(duì)術(shù)前行脛骨平臺(tái)骨折端三維重建檢查和CT平掃是十分必要的。清晰的三維重建影像不僅能能明確骨折類(lèi)型，更有利于分析骨折復(fù)位順序，幫助醫(yī)師建立初步的復(fù)位策略。而術(shù)中關(guān)節(jié)面復(fù)位效果的好壞是整個(gè)脛骨平臺(tái)骨折修復(fù)術(shù)的關(guān)鍵。關(guān)節(jié)面復(fù)位的效果取決于骨折的類(lèi)型及手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)操作的水平。筆者認(rèn)為從膝關(guān)節(jié)雙側(cè)切口入路更為合理，雙側(cè)切開(kāi)使脛骨平臺(tái)骨折的關(guān)節(jié)面充分顯露，能夠直視下撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面并充分植骨[5]。此外對(duì)于SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型骨折患者，脛骨平臺(tái)大多屬于外側(cè)平臺(tái)骨折，破壞較內(nèi)側(cè)嚴(yán)重且面積大，因?yàn)閮?nèi)側(cè)標(biāo)志復(fù)位更明顯，手術(shù)復(fù)位應(yīng)首先選擇復(fù)位脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折。整復(fù)骨折塌陷的關(guān)節(jié)面大多先從中間修復(fù)，然后擴(kuò)散到周?chē)?，先修?fù)后方再延及前方[6]。LCP鋼板鎖定螺釘固定有較好的縱向支撐作用，此法可減少關(guān)節(jié)面再塌陷機(jī)會(huì)少，有利于后期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。平整關(guān)節(jié)面和骨折復(fù)位后，遺留的空洞應(yīng)采用植骨充分填塞。植骨應(yīng)盡量使關(guān)節(jié)軟骨與其下骨質(zhì)充分接觸，等密度分布植骨避免填充過(guò)實(shí)或過(guò)虛等問(wèn)題。此法能將關(guān)節(jié)面最大可能的復(fù)原，恢復(fù)骨骼本身力學(xué)特性，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的可能性[7]。

3.3 功能鍛煉與恢復(fù)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后功能鍛煉或行走時(shí)間不能不早或過(guò)長(zhǎng)，否則會(huì)導(dǎo)致脛骨平臺(tái)高度降低[8]。脛骨平臺(tái)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，此類(lèi)骨折外固定時(shí)間過(guò)久會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)周?chē)M織粘連、攣縮。而膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織粘連、攣縮長(zhǎng)久得不到糾正從而形成關(guān)節(jié)僵硬或廢用性骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)僵硬后再次的內(nèi)科和外科治療，部分患者仍無(wú)法達(dá)到和完全恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)功能[9]。所以術(shù)后外固定時(shí)間及指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)活動(dòng)的規(guī)劃也很重要，應(yīng)根椐骨折愈合情況及膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶、交叉韌帶損傷情況、術(shù)后恢復(fù)情況來(lái)決定。術(shù)后早期適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)功能鍛煉對(duì)于手術(shù)的預(yù)后和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)都十分有利。患者應(yīng)盡量而早的進(jìn)行功能鍛煉，指導(dǎo)患者在臥床期間行關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，并且盡早行CPM功能鍛煉防止關(guān)節(jié)僵直。

綜上所述，對(duì)于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的治療，選擇合適手術(shù)時(shí)機(jī)、應(yīng)用MIPPO技術(shù)、良好復(fù)位、關(guān)節(jié)面解剖重建、恰當(dāng)修復(fù)策略，LCP有效的內(nèi)固定、合適的同種異體骨植骨及術(shù)后早期功能鍛煉，對(duì)膝關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)的重建、關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和減少不良反應(yīng)和后遺癥發(fā)生率等有著重要意義[10]。

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1003—6350（2014）12—1821—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.12.0706

2013-09-27)

馬國(guó)濤。E-mail：1359120933@qq.com