小兒指背側指動脈逆行皮瓣修復同指中、末節(jié)皮膚缺損20例

薛俊紅，張艷敏，陳惠敏，范華波，張永濤，安志輝

(1.邯鄲市中心醫(yī)院手外科，河北 邯鄲 056001；2.邯鋼總醫(yī)院骨科，河北 邯鄲 056001)

小兒指背側指動脈逆行皮瓣修復同指中、末節(jié)皮膚缺損20例

薛俊紅1，張艷敏1，陳惠敏1，范華波2，張永濤1，安志輝1

(1.邯鄲市中心醫(yī)院手外科，河北 邯鄲 056001；2.邯鋼總醫(yī)院骨科，河北 邯鄲 056001)

目的總結小兒指背側指動脈逆行皮瓣修復同指中、末節(jié)皮膚缺損的臨床應用。方法2009年1月至2013年1月對20例手指中、末節(jié)皮膚缺損的小兒患者應用重建感覺的指背側指動脈逆行皮瓣修復。中節(jié)皮膚缺損8例，末節(jié)皮膚缺損12例，皮膚缺損面積0.6 cm×1.2 cm～1.0 cm×1.5 cm。結果皮瓣全部成活，術后出現(xiàn)靜脈危象3例。其中14例經(jīng)6個月～1年的隨訪，8例大于6歲的患者兩點辨別覺平均為5.5 mm。皮瓣外觀飽滿，深感覺恢復，手指無活動障礙，供區(qū)無明顯瘢痕。結論重建感覺的指背側指動脈逆行皮瓣是修復小兒手指中、末節(jié)皮膚較大面積缺損的好方法。

小兒修復；皮瓣；指背側；指動脈；皮膚缺損

指端（腹）缺損在手外傷中占有較大比重[1]，其感覺的修復和外觀同樣重要[2]。小兒指端(腹)缺損外傷臨床較常見，處理不當不僅可影響手的功能和美觀，也給患兒今后的成長造成無形的心理壓力。傳統(tǒng)的帶蒂皮瓣修復指端缺損的方法在處理小兒外傷時存在明顯的不足，應用受到限制。筆者2009年1月至2013年1月對20例手指中、末節(jié)皮膚缺損的小兒患者應用重建感覺的指背側指動脈逆行皮瓣修復，效果滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共20例24指，男性12例，女性8例，傷情：切割傷2例，擠壓傷14例，壓砸傷4例。指別：示指10指，中指9指，環(huán)指3指，小指2指。年齡2～12歲，平均5.6歲。受傷至手術的時間1 h～3 d，手術時間60～70 min。中節(jié)皮膚缺損8例，末節(jié)皮膚缺損12例。皮膚缺損面積0.6 cm×1.2 cm～1.0 cm×1.5 cm。

1.2 手術方法

1.2.1 皮瓣設計 依據(jù)皮膚缺損的位置設計皮瓣的位置。末節(jié)皮膚缺損皮瓣設計在中節(jié)背側，中節(jié)中段以遠缺損皮瓣設計在近節(jié)指背側。皮瓣切取范圍可為整個指節(jié)背側皮膚，但不能超過兩側中線。以一側側中線為切開線，依據(jù)創(chuàng)面的形狀、大小設計皮瓣大小，要比創(chuàng)面大3 mm，設計成遠端為柄的旗幟形皮瓣。旋轉點可在遠指間關節(jié)至近指間關節(jié)手指兩側中線上任何一點。

1.2.2 皮瓣切取 全麻或指根神經(jīng)阻滯麻醉，上臂氣壓止血帶或指根橡皮筋止血。沿設計線切開皮瓣，于切開的側中線對側及皮瓣近側切開皮瓣，先于指背側解剖出長5～8 mm的指背神經(jīng)或指固有神經(jīng)背側支。于腱周膜淺面向蒂部銳性解剖，注意保護腱周膜完整，接近指動脈時緊貼骨膜表面分離，可看見指動脈背側支，分離至指固有動脈，并向近心端分離。將動脈和指固有神經(jīng)分離，分離蒂部時保留3～5 mm寬的筋膜蒂，夾閉指動脈近端，皮瓣血供良好再切斷動脈。切開旋轉點至創(chuàng)面的皮膚并作皮下潛行分離以容納蒂部，掀起皮瓣以明道方式移位修復創(chuàng)面。顯微鏡下將皮瓣神經(jīng)與一側指固有神經(jīng)或分支吻合。旗幟形柄部的皮膚行真皮下銳性分離，扭轉覆蓋皮瓣旋轉蒂部。供區(qū)取前臂內側或腹部全厚皮植皮。近節(jié)指背供區(qū)較小時可直接縫合。

2 結果

皮瓣全部成活，術后出現(xiàn)靜脈危象3例，經(jīng)間斷拆除部分縫線后緩解。其中14例經(jīng)6個月～1年的隨訪，8例大于6歲的患者兩點辨別覺平均為5.5 mm。皮瓣外觀飽滿，深感覺恢復，手指無活動障礙，供區(qū)無明顯瘢痕，植皮全部成活。

3 討論

3.1 指端缺損的修復 多采用殘端縫合、胸腹部遠位帶蒂皮瓣和鄰指皮瓣、局部V-Y推進皮瓣、指背筋膜逆行皮瓣、指動脈逆行島狀皮瓣等修復。小兒指端缺損修復更應遵照“受區(qū)修復好，供區(qū)損失小”的原則，強調手法方法的可操作性和實用性。傳統(tǒng)帶蒂皮瓣需要將患肢固定在分功能位置3～4周，小兒常常難以堅持，常因為疼痛、哭鬧、掙脫不能配合治療，尤其不適合小于5歲以下的小兒治療。局部推進皮瓣修復面積小，且指腹側軟組織少的不能用。趾部游離皮瓣移植小兒血管細小，風險大。指側方指動脈逆行島狀皮瓣難以重建感覺。各種形式的手指推進皮瓣修復較小面積的缺損簡單有效，效果良好[3-4]，但推進皮瓣難以修復較大面積的皮膚缺損。重建感覺的同指逆行筋膜皮瓣可恢復指端的保護性感覺，但很多皮瓣經(jīng)過瘀血腫脹-張力性水泡-拆除部分縫線-干燥結痂-脫表皮成活的過程[5]，影響皮瓣成活質量，且有一定的皮瓣壞死率[6]。筆者應用重建皮瓣感覺的指背側指動脈皮瓣修復小兒同指中、末節(jié)皮膚缺損效果良好，臨床少見報道。

3.2 解剖基礎 有學者闡述兩側指動脈間存在著3支恒定的指橫動脈弓，分別位于近、遠端交叉韌帶和指深屈肌腱附著點以遠水平。當截斷一條動脈時，血液可從另一條動脈干通過指橫動脈弓逆向供應皮瓣[6]。第2～5指指固有動脈向背側發(fā)出多條分支，有4條分支恒定，分別位于手指近節(jié)的中段和遠1/3段，中節(jié)的中段和遠指間關節(jié)處。4支指動脈背側支互相之間以及與指背血管之間形成豐富的吻合，提供指背側皮膚的血供，依此可切取以指動脈及其背側分支為供血的手指近節(jié)、中節(jié)指背側皮瓣。切取皮瓣時攜帶寬3～5 mm筋膜組織可保證靜脈的回流。兩側指固有神經(jīng)背側支在近節(jié)指骨基底處由指固有神經(jīng)發(fā)出，斜行走至中、末節(jié)背側并支配該處皮膚感覺；近節(jié)背側皮膚感覺主要由兩側指背神經(jīng)支配，可切取任何一側神經(jīng)重建皮瓣的感覺。

3.3 皮瓣的優(yōu)缺點 優(yōu)點：切取簡單方便、供受區(qū)在同一術區(qū)、不需強迫位固定、一次性完成手術、可重建皮瓣感覺。隨訪顯示：皮瓣外觀飽滿，感覺恢復良好，供區(qū)無明顯瘢痕，手指無活動障礙。近節(jié)指背切取皮瓣面積較小時供區(qū)可直接縫合，供區(qū)損傷相對較小。既是游離植皮外觀也較在指側方植皮外觀好。缺點：需要犧牲一條指動脈。

3.4 適應證及手術注意事項 適合修復小兒手指中、末節(jié)皮膚較大面積缺損。分離皮瓣時注意保留皮瓣近端5～8 mm長的指固有神經(jīng)背側支或指背神經(jīng)，神經(jīng)的修復需要在顯微鏡下吻合。分離指動脈和指神經(jīng)時注意動脈指背側支的保護，保留指動脈偏指背側寬3～5 mm的筋膜蒂。

重建感覺的指背側指動脈逆行皮瓣因需要犧牲一側指動脈，是否對傷指發(fā)育產生不良影響需要更長時間觀察。

[1]王澍寰.手外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:115,190.

[2]湯傳海,付彥春,蔡 萍,等.改良指動脈順行島狀皮瓣修復同指指腹創(chuàng)面[J].中國醫(yī)藥導報,2010,7(25):108-109.

[3]李忠哲,蘇彥農,胡 琪,等.帶指神經(jīng)血管蒂的V-Y島狀的推進皮瓣治療指端皮膚缺損[J].中華手外科雜志,2003,19(4):203-205.

[4]周飛亞,高偉陽,吳劍彬,等.雙皮下蒂V-Y推進皮瓣修復指端缺損及療效觀察[J].中華手外科雜志,2010,26(3):162-164.

[5]張乃臣,顧加祥,劉宏君,等.逆行島狀筋膜蒂指背皮瓣修復同指指端軟組織缺損[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(7):54-55.

[6]徐建平,郭文榮,林國兵,等.28例吻合神經(jīng)的指背逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復指端缺損[J].重慶醫(yī)學,2011,40(15):1516-1517.

R726.1

B

1003—6350（2014）14—2164—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.14.0841

2013-12-18)

薛俊紅。E-mail：xuejunhong303012@126.com