頸椎骨折脫位伴單側(cè)關(guān)節(jié)突絞索的圍手術(shù)期護(hù)理

劉曉莉 金佳佳 徐小

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，浙江 溫州325000）

頸椎骨折脫位往往導(dǎo)致脊髓受壓損傷，造成高位截癱，甚至危及生命，同時(shí)伴單側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)突絞鎖則更容易引發(fā)頸椎復(fù)位困難、不穩(wěn)定、神經(jīng)功能障礙[1]，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，同時(shí)對(duì)術(shù)前、術(shù)后護(hù)理提出了極高要求。為探討其護(hù)理方法，現(xiàn)對(duì)我院2012年1月～2013年10月收治的38例頸椎骨折脫位伴單側(cè)關(guān)節(jié)突絞索患者的治療與護(hù)理作回顧性總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月～2013年10月，我科收治38例頸椎骨折脫位伴單側(cè)關(guān)節(jié)突絞索患者，其中男20例，女18例，年齡21～66歲，平均年齡為44.5歲。骨折原因：交通事故損傷20例，高處墜落傷11例，重物砸傷7例。入院后均立即行X線、三維 CT 和 MRI檢查，累及 C3／43例，C4／56例，C5／620例，C6／79例、術(shù)前ASIA脊髓神經(jīng)功能分級(jí)：A～B級(jí)10例，C～D級(jí)28例。

1.2 手術(shù)方法 38例患者入院后均予顱骨牽引，其中7例患者經(jīng)牽引成功復(fù)位改為保守治療，另18例牽引后行頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，2例行頸后路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，1例行前后路聯(lián)合手術(shù)治療[2-3]。

1.3 結(jié)果 根據(jù)患者病情不同采取不同的治療方法，先行顱骨牽引，再擇期選擇手術(shù)方式進(jìn)行，大重量顱骨牽引下單側(cè)關(guān)節(jié)絞鎖復(fù)位成功率22.2%[8-9]。7例保守治療通過顱骨牽引復(fù)位成功，18例行前路椎間盤摘除術(shù)聯(lián)合植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)，2例行經(jīng)后路切開復(fù)位內(nèi)固定，1例行前后路聯(lián)合手術(shù)治療，手術(shù)順利度過圍手術(shù)期，無嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪6個(gè)月，根據(jù)疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS），頸部疼痛評(píng)分由術(shù)前平均6.0分下降至3.5分；采用日本骨科學(xué)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）脊髓功能評(píng)分法，JOA評(píng)分由術(shù)前平均12.2分上升至15.9分。術(shù)后ASIA脊髓神經(jīng)功能分級(jí)：A～B級(jí)6例，C～D級(jí)26例，E級(jí)6例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 病情觀察及生命體征的監(jiān)測(cè) 由于頸椎骨折脫位伴單側(cè)關(guān)節(jié)絞索的患者容易引起膈肌和肋間肌麻痹，要嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔及生命體征，尤其是呼吸、血氧飽和度。評(píng)估四肢肌力及感覺。術(shù)前戒煙，指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽，鼓勵(lì)吹氣球，增加肺活量，預(yù)防肺部感染。頸前路手術(shù)為了要充分暴露椎體，需將氣管、食管向左牽拉，為適應(yīng)術(shù)中牽拉造成的不適，術(shù)前一周指導(dǎo)氣管推移訓(xùn)練，每次10～15min，嚴(yán)格訓(xùn)練3～5d。進(jìn)行簡(jiǎn)單的手語訓(xùn)練，訓(xùn)練床上大、小便，方便術(shù)后更好地護(hù)理。

2.1.2 顱骨牽引護(hù)理 入院前均行X線檢查，并在X線上測(cè)量Cobb角，必要時(shí)加做CT及三維重建。懷疑有椎間盤損傷的行MRI檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查確診后，均行持續(xù)顱骨牽引。牽引在床旁移動(dòng)C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行，起始重量的原則：C1為4～5kg，每向下一節(jié)段增加2～2.5kg，C7最大起始質(zhì)量可用到20kg，每隔15min攝X線片，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征和反復(fù)透視復(fù)位情況并逐漸增加牽引重量，每次2.5kg。一旦出現(xiàn)神經(jīng)功能或生命體征異常，立即停止?fàn)恳?fù)位成功則維持顱骨牽引，重量為5kg，無手術(shù)禁忌癥后盡快72h內(nèi)手術(shù)[4]。牽引過程中觀察生命體征的變化及四肢肌力及感覺。但有學(xué)者[5]認(rèn)為，牽引前檢查一下MRI，單側(cè)關(guān)節(jié)絞索相對(duì)較穩(wěn)定，不刻意追求牽引，牽引重量不要太重，不超過3kg，如椎間盤突出破裂不主張術(shù)前牽引。加強(qiáng)巡視病房，保持牽引有效，牽引方向必須與脊柱保持一軸線。翻身時(shí)不能放松牽引，注意頭、頸、軀干協(xié)調(diào)一致。顱骨牽引的患者，每日用75%酒精滴牽引針孔處2次，勿去除針眼周圍的血痂，以防感染。本組有7例患者顱骨牽引復(fù)位成功，改頸托固定。

2.1.3 心理護(hù)理 頸椎骨折脫位伴單側(cè)關(guān)節(jié)突絞索可能對(duì)患者造成完全或不完全截癱，給患者造成很大的心理壓力。手術(shù)復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)大，患者對(duì)手術(shù)的了解甚少，使患者極度緊張、焦慮。但患者對(duì)手術(shù)的期望值非常高。應(yīng)建立良好的護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)患者及家屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任度，做好患者及家屬的思想工作，解釋病情及手術(shù)的方法、過程及手術(shù)后的療效，消除患者的思想顧慮，使其以積極的心態(tài)接受并配合手術(shù)及治療。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 應(yīng)經(jīng)常協(xié)助患者翻身，避免長(zhǎng)期壓迫局部皮膚，保持床單清潔、干燥、整潔。鼓勵(lì)多飲水，增加排尿量，予0.5%碘伏消毒會(huì)陰部及尿道口，每天2次，更換抗返流袋，每2～3h定時(shí)開放尿管，訓(xùn)練膀胱功能，盡早拔尿管。術(shù)后麻醉恢復(fù)后，指導(dǎo)患者上肢肌力訓(xùn)練與肩、肘、腕、手指關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，每次10～20min，每天3次，能耐受后可逐漸增加次數(shù)及時(shí)間。下肢肌力訓(xùn)練：直腿抬高及踝膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，每次15min，每天3次。術(shù)后第2天拔除創(chuàng)口引流管，予搖高床頭30°，無訴不適，予協(xié)助坐起。繼而床邊站立、床邊行走、室內(nèi)行走、走廊行走，開始由慢走、少走，逐漸增加活動(dòng)量，如有不適，則暫?；顒?dòng)[6]。

2.2.2 呼吸道護(hù)理 頸前路術(shù)后轉(zhuǎn)ICU 24h嚴(yán)密觀察治療，術(shù)后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。因頸椎骨折脫位伴單側(cè)關(guān)節(jié)突絞索的患者常有呼吸肌麻痹，前路手術(shù)有血腫壓迫、喉頭水腫和痰液堵塞的可能，極易引起呼吸功能障礙[7]。床邊備負(fù)壓吸引器、吸痰裝置、氧氣流量表。術(shù)后6h內(nèi)每15～30min監(jiān)測(cè)生命體征，平穩(wěn)后改1h／次，直至48～72h。持續(xù)低流量吸氧2～4L，并觀察呼吸幅度，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血氧飽和度，觀察有無頸部增粗，口唇發(fā)紫、憋氣、分泌物、發(fā)聲及吞咽困難等情況。術(shù)后常規(guī)給予沐舒坦15mg加NS 5ml霧化吸入bid，定時(shí)翻身拍背、咳嗽，及時(shí)咳出痰液。必要時(shí)給予吸痰。床邊備氣管切開包，以備急需之用。飲食以流質(zhì)為主，如米湯、魚湯等，逐漸過渡到半流質(zhì)，如面條、粥等，同時(shí)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，3～5d后改為普食。本組未發(fā)生呼吸功能障礙，血氧飽和度維持在98%以上。

2.2.3 體位護(hù)理 術(shù)后6h取仰臥位，頭部墊浴巾，浴巾高度以一拳為宜，過高易引起頸部屈曲，過低引起頸部向后過伸，側(cè)臥位時(shí)浴巾與肩同寬，使頸部與軀干保持直線，并在側(cè)臥位時(shí)在肩背部和腿部墊軟枕，以維持側(cè)臥位姿勢(shì)。術(shù)后翻身或搬動(dòng)患者時(shí)，頸部頸托固定，動(dòng)作協(xié)調(diào)一致，保持患者頭、頸、胸縱軸一致，保持頸部自然中立位，切忌扭轉(zhuǎn)、過伸和過曲。

2.2.4 創(chuàng)口護(hù)理 術(shù)后常規(guī)給予抗炎、脫水、消腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等，并定期換藥。正常情況下，24～72h內(nèi)觀察創(chuàng)口引流的量、色、性質(zhì)，并做好記錄。術(shù)后24h內(nèi)創(chuàng)口引流液應(yīng)少于100ml，若引流液過多，色鮮紅，切口敷料滲血較多，局部有隆起，頸部增粗，患者自覺呼吸費(fèi)力，提示有活動(dòng)性出血，應(yīng)通知醫(yī)生搶救。當(dāng)24h引流液達(dá)400ml，顏色呈淡紅色時(shí)，要及時(shí)通知醫(yī)生，適當(dāng)補(bǔ)液治療，觀察有無腦脊液漏。一般術(shù)后24～48h拔除創(chuàng)口引流管，保持創(chuàng)口干燥清潔。早期下床活動(dòng)，術(shù)后第2天頸托固定下床活動(dòng)。有1例患者頸前路手術(shù)，出現(xiàn)腦脊液漏，術(shù)后一周每天引流液約400～500ml，無呼吸困難，白蛋白低，立即用10cm×10cm沙袋加壓，延遲拔管時(shí)間，持續(xù)半夾管狀態(tài)，積極補(bǔ)液對(duì)癥治療，嚴(yán)密觀察創(chuàng)口敷料、引流量、色、性質(zhì)，局部皮膚腫脹、呼吸情況，經(jīng)過精心護(hù)理，待患者頸部手術(shù)切口愈合后拔出引流管，并嚴(yán)密縫合引流切口。頸部皮膚未見腫脹，呼吸平穩(wěn)，體溫正常，未發(fā)生肺部感染，術(shù)后15d出院。

2.2.5 神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理 麻醉清醒后，要全面、認(rèn)真、仔細(xì)評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)，及時(shí)評(píng)估四肢肌力感覺情況，與術(shù)前對(duì)比，如發(fā)現(xiàn)肌力下降，肢體有麻木感，排尿異常，及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)師，給予甲強(qiáng)龍和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥處理，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。這些治療是術(shù)后常規(guī)使用的，若出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即復(fù)查MRI，必要時(shí)手術(shù)探查。本組病例未出現(xiàn)肢體感覺及運(yùn)動(dòng)異?，F(xiàn)象。

2.2.6 出院指導(dǎo) 向出院患者及家屬講解出院注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行較精細(xì)活動(dòng)的訓(xùn)練，如寫字、使用鍵盤、下棋等；囑患者保持正確的姿勢(shì)，勿做頸部過度屈伸及左右過度扭曲的動(dòng)作。睡眠時(shí)枕頭高度適宜，防止頸部受涼；伏案時(shí)間不超過1h，注意休息，活動(dòng)頸部；半年不提重物，禁止劇烈活動(dòng)或從事重體力勞動(dòng)。術(shù)后6個(gè)月經(jīng)拍X線片示植骨椎間隙已完全融合后，可進(jìn)行頸部功能鍛煉，開始時(shí)做頸部屈伸、左右側(cè)曲活動(dòng)，然后再做頸部旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。循序漸進(jìn)，若出現(xiàn)頸部不適應(yīng)暫停活動(dòng)。定期復(fù)查，隨訪2年。

3 討論

治療頸椎骨折脫位伴單側(cè)關(guān)節(jié)突絞索，需根據(jù)患者損傷類型，制定個(gè)性化的脊髓功能恢復(fù)方案，采取術(shù)前早期顱骨牽引治療，擇期行頸前路植骨減壓融合內(nèi)固定術(shù)、頸后路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，前后路聯(lián)合手術(shù)，有利于解除脊髓的壓迫，從而有利于脊髓功能的恢復(fù)。同時(shí)配合個(gè)性化的護(hù)理方案，在圍手術(shù)期內(nèi)通過術(shù)前病情觀察、顱骨牽引、心理護(hù)理，術(shù)后做好基礎(chǔ)護(hù)理、呼吸道管理及并發(fā)癥的觀察，早期進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉等全方位的干預(yù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，取得了令人滿意的護(hù)理效果。本組病例病情嚴(yán)重而復(fù)雜，創(chuàng)傷和疾病均對(duì)患者心理上產(chǎn)生嚴(yán)重的打擊，入院后又面對(duì)著手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，心理上可能會(huì)產(chǎn)生諸如焦慮、恐懼、悲觀和絕望的心理，甚至產(chǎn)生抗拒治療等心理障礙，這將會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)的順利進(jìn)行和護(hù)理，關(guān)系到手術(shù)的成功與失敗。為此，應(yīng)取得患者的信任，方能把心理護(hù)理做到位。在患者入院后，護(hù)士應(yīng)注意自己的儀表與語言，應(yīng)以端莊的形態(tài)，和藹可親的語言，主動(dòng)與患者交流、溝通，對(duì)患者示以關(guān)心，從而取得患者的信任。良好的心態(tài)可提高機(jī)體的免疫力和抗病力，可增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心，對(duì)手術(shù)順利進(jìn)行與護(hù)理具有積極意義，可以達(dá)到事半功倍的效果。本組患者未出現(xiàn)拒絕手術(shù)與護(hù)理的病例，全組病患均能以良好的心態(tài)接受手術(shù)與護(hù)理。

[1]吳焯鵬，匡光志，關(guān)萬寧，等.顱骨牽引復(fù)位及前路減壓融合治療下頸椎絞鎖型脫位[J].生物骨科材料與臨床研究，2009，44（6）：57-58.

[2]郝定均，賀堂榮，許正偉，等.下頸椎骨折脫位并關(guān)節(jié)突絞鎖的手術(shù)方式選擇[J].中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（8）：687-690.

[3]張海波，王曉，王義生，等.前后路聯(lián)合手術(shù)治療難復(fù)性下頸椎外傷性滑脫伴關(guān)節(jié)突絞鎖[J].中國矯形外科雜志，2010，18（8）：641-644.

[4]陳科，靳安民.顱骨牽引治療下頸椎脫位伴關(guān)節(jié)突絞索的研究進(jìn)展[J].中國脊柱脊髓雜志，2011，21（12）：1022-1025.

[5]羅春山，李波，田曉濱，等.下頸椎脫位合并小關(guān)節(jié)絞索的治療策略[J].中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（5）：420-423.

[6]蔡張瀅，呂暢，周松梅.8例前路經(jīng)椎間盤摘除后頸椎動(dòng)態(tài)穩(wěn)定器植入術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2012，47（11）：987-989.

[7]李紅幣，李英.頸椎骨折脫位并脊髓損傷的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].醫(yī)藥論壇雜志，2011，32（2）：189-190.

[8]陳科，靳安民，陳仲，等.大重量顱骨牽引結(jié)合兩種手術(shù)治療下頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞索[J].中國矯形外科雜志，2011，19（24）：2041-2044.

[9]孫志波，禹志宏，孫晨，等.一期后前路手術(shù)治下頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖[J].創(chuàng)傷外科雜志，2014，16（3）：233-235.