鼻飼護理研究進展

王小玲 蔣雪梅 戴垚

（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院，上海200092）

鼻飼是最為普遍的一項醫(yī)療操作之一，使用胃管是為了滿足患者的營養(yǎng)支持、藥物服用、檢查及診斷、評估胃內容物等作用[1]。鼻飼在應用的過程中也會產生各種并發(fā)癥，如誤吸導致的相關性肺炎、胃腸道反應、導管相關并發(fā)癥、代謝異常等[2-3]。鼻飼護理就是鼻飼過程的管理及護理。鼻飼護理包括確定并維護鼻胃管的位置，鼻飼營養(yǎng)物質，鼻飼藥物，預防鼻飼相關并發(fā)癥等方面[3]。目前國內外眾多研究證實，鼻飼護理能有效降低鼻飼相關并發(fā)癥。本文就鼻飼護理重要性、現狀及研究進展綜述如下。

1 鼻飼患者鼻飼護理的重要性

1.1 鼻飼定義 鼻飼術（Nasogastric gavage）是將導管經鼻腔插入胃腸道，從管內輸注流質食物、水分和藥物，以維持患者營養(yǎng)和治療需要的技術[4]，主要使用于需要進行胃腸減壓、疾病診斷、疾病評估、營養(yǎng)支持及給藥的患者[5]。

1.2 鼻飼并發(fā)癥 如誤吸導致的相關性肺炎、胃腸道反應（腹瀉、惡心、嘔吐、腹脹）、導管相關并發(fā)癥（鼻咽癌、鼻炎潰瘍、鼻潰瘍、導管閉塞、導管移位、導管滑脫、導管相關的消化道穿孔）、代謝異常（脫水、電解質紊亂）等[2]。隨著腸內營養(yǎng)的發(fā)展，在各種原因引起的極度營養(yǎng)不良患者中，鼻飼還會引起再喂養(yǎng)綜合征（refeeding syndrome），此綜合征會造成25%的死亡率，相關原因中21%與腸內營養(yǎng)有關，13%與口服有關[6]。

Gomes Jr C A等[7]系統(tǒng)評價了成年吞咽困難鼻飼患者的鼻飼相關并發(fā)癥發(fā)現，鼻飼的死亡率為35.71%，42.68%的鼻飼患者會產生鼻飼相關并發(fā)癥，39.24%的肺炎發(fā)病率。國外重癥監(jiān)護患者的鼻飼或包括鼻飼的腸內營養(yǎng)的相關并發(fā)癥發(fā)現，死亡率為23.93%，消化道出血發(fā)生率11.59%，嘔吐的發(fā)生率為22.81%，腹瀉29.27%，高血糖發(fā)生率為12.16%[8-9]。國內陸成芳等[10]對神經外科的鼻飼患者進行調查發(fā)現腹瀉的發(fā)生率為30.00%，嘔吐及誤吸的發(fā)生率為43.3%，便秘的發(fā)生率為73.3%，胃潴留的發(fā)生率為33.3%，消化道出血的發(fā)生率為23.3%。因此，鼻飼相關并發(fā)癥，國內研究同國外基本一致。

1.3 鼻飼護理定義 鼻飼護理（Nasogastric Tube Care and Management），就是鼻飼過程的管理及護理。鼻飼護理包括確定并維護鼻胃管的位置，鼻飼營養(yǎng)物質，鼻飼藥物，預防鼻飼相關并發(fā)癥等方面[3]。

1.4 鼻飼護理對預防相關并發(fā)癥的作用 國外的研究顯示，通過對鼻飼患者的鼻飼護理，能減少鼻飼相關并發(fā)癥，這些鼻飼護理措施包括確認胃管的位置在胃內；未發(fā)生胃潴留；持續(xù)喂養(yǎng)；鼻飼后處于半臥位；胃管處于密閉系統(tǒng)等綜合的措施[11]。

2 鼻飼患者鼻飼護理的研究現狀

2.1 留置胃管的位置確認 插入留置胃管是一個復雜的過程，并且需要相應的技能及專業(yè)知識，位置放置錯誤可能會導致潛在的重大并發(fā)癥。有研究顯示[12]，在成人留置胃管位置錯誤的發(fā)生率為1.3%～50%。因此，評估留置胃管的位置是鼻飼護理的一個重要組成部分。

傳統(tǒng)的胃管位置確認方法為：呼氣時，將胃管末端置于盛水的治療碗內，未見氣泡逸出；將聽診器置于病人胃部，用空注射器快速向胃管內注入空氣10ml，能夠聽到過氣水聲；注射器連接胃管末端抽吸胃液時，有胃液被抽出[4]。JBI[13]的指南推薦，確定機械通氣鼻飼患者的胃管位置，采用二氧化碳比色卡確定胃管的位置；非機械通氣鼻飼患者采用胃管壓力測試法。Holland A等[14]系統(tǒng)評價了任意時刻二氧化碳用于成年患者胃管的確定，肯定了此方法的有效性。Chau，J P C等[15]系統(tǒng)評價也顯示不考慮是否使用抑酸劑的患者pH≤4.0的敏感性較好；如果患者使用抑酸劑，pH≤6.0敏感性較好。還有使用超聲確認、X射線確認等方法，均可取得較好結果，只是成本較高[13，16]。

2.2 胃殘余量對鼻飼量的影響 在留置鼻飼患者中，對于胃殘余量的測定是非常有必要的，JBI的證據總結和新加坡衛(wèi)生部關于鼻飼的推薦中，他是胃殘余量＜400ml[3，17]。Kuppinger，D D等[18]對ICU鼻飼患者胃殘余量指導腸內營養(yǎng)的一項系統(tǒng)評價顯示，雖然沒有強有力的證據證實當胃殘余量少于多少時可以進行腸內營養(yǎng)，但是推薦胃殘余量＜200ml時，方可考慮鼻飼。但是這個值在急需營養(yǎng)補充，又不能耐受完全腸外營養(yǎng)的患者而言，是一個營養(yǎng)補充障礙。因此 Montejo，J C等[19]對ICU鼻飼患者胃殘余量對鼻飼的耐受研究顯示，當胃殘余量為200～250ml時，這是一個安全范圍，當胃殘余量增加到200～500ml時，不會增加鼻飼相關并發(fā)癥，是一個可以推薦的量。Soroksky，Arie等[20]對機械輔助通氣鼻飼患者的胃殘余量與呼吸機相關性肺炎的研究顯示，呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率在胃殘余量＞500ml組及胃殘余量＜500ml組無統(tǒng)計學意義。以上文獻顯示，目前對于鼻飼患者胃殘余量的安全范圍還存在爭議。

2.3 鼻飼患者鼻飼體位 眾多研究顯示，喂養(yǎng)時患者的體位與胃食管反流及誤吸的發(fā)生率有關，國外針對危重患者管飼喂養(yǎng)的研究發(fā)現，床頭抬高＞30°的患者誤吸率要低于床頭抬高＜30°的患者，且數據具有統(tǒng)計學意義[21]，因此，指南建議抬高床頭30°～45°[22]，但指南中同時指出，當床頭抬高45°時，可能會增加危重患者皮膚受損的危險。國內對神經重癥管飼患者的研究從40°～50°的體位，發(fā)現能降低管飼相關并發(fā)癥，如嗆咳、返流、相關性肺炎及胃潴留發(fā)生率等，同時改善管飼患者營養(yǎng)狀況[23]。

2.4 鼻飼方式的選擇 鼻飼方式，目前主流有采用重力滴注、鼻飼針筒間斷推注及持續(xù)或間斷泵入。JBI的證據總結及新加坡衛(wèi)生部推薦持續(xù)喂養(yǎng)要比間斷喂養(yǎng)要好[3，24]。JBI的證據總結[24]推薦的鼻飼速度為：起初為40～50ml／h，后每4h增加10～50ml／h，可持續(xù)滴完全部鼻飼量，也可間斷滴完全部鼻飼量，根據患者情況進行選擇。我國的研究也顯示，鼻飼溶液持續(xù)滴注相比較于間斷推注，鼻飼相關并發(fā)癥較少[25]。

2.5 鼻飼患者口腔護理 鼻飼患者由于長期禁食，口腔自潔功能的缺失，同時留置胃管導致細菌的異味定植，導致了發(fā)生口腔感染的幾率要高于一般患者[26]。因此JBI證據總結提示，重視鼻飼患者的口腔清潔[17]。呂綺媚等[27]使用復方雙氧水作為口腔護理液對神經內科、神經外科及呼吸機內科的鼻飼患者進行口腔護理，復方雙氧水比生理鹽水能更有效地使留置胃管病人 口腔pH值維持在正常范圍內，更好地改善口臭、舌苔，并能使病人感到更舒適。但是目前對鼻飼患者每天做多少次口腔護理，使用什么口腔液尚未有統(tǒng)一的認識。

3 小結

鼻飼是最為普遍的操作之一，同時也易導致諸多相關并發(fā)癥，因此，如何更好的對患者進行鼻飼護理，促進鼻飼對于鼻飼患者的正性作用，減少相關的負性事件是護理同仁當仁不讓的責任。本文綜述了鼻飼并發(fā)癥及護理措施。但是，在對鼻飼患者的口腔護理，以及喂養(yǎng)方式，還需要更進一步的研究，使得措施更加完善。

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