嚴(yán)重皮膚撕脫傷患者的護(hù)理體會(huì)

王芳 湯雨虹 鄒芳 孫婧婧

（南通大學(xué)第三附屬醫(yī)院燒傷科，江蘇 無錫214041）

皮膚撕脫傷是嚴(yán)重而復(fù)雜的創(chuàng)傷之一，多見于交通意外及工廠機(jī)械事故損傷［1－2］。由于外力致皮膚和皮下組織從筋膜層強(qiáng)行剝脫，其創(chuàng)面大，常合并有深部組織，如肌肉、神經(jīng)、血管、骨關(guān)節(jié)的損傷或合并其他重要器官的損傷和休克［3］，病情危重、復(fù)雜，創(chuàng)面組織滲出多，感染率高，治療和護(hù)理上需要高度的關(guān)注。我科2009年至今收治7例嚴(yán)重皮膚撕脫傷患者，行自體皮、皮瓣移植、封閉負(fù)壓引流（VSD）治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組7例，男4人，女3人，年齡14～57歲，受傷時(shí)存在休克癥狀伴骨折，皮膚撕脫面積大，涉及腹部、背部、會(huì)陰、臀部、雙下肢，3例合并血管、神經(jīng)損傷，4例由外院轉(zhuǎn)入，創(chuàng)面感染嚴(yán)重、壞死，3例由其他科轉(zhuǎn)入，創(chuàng)面皮片壞死，感染嚴(yán)重，入院后創(chuàng)面行清創(chuàng)、自體中厚皮、帶蒂皮瓣移植，配合封閉負(fù)壓引流（VSD）治療，除1例死亡，其余創(chuàng)面得到愈合。

2 護(hù)理

2.1 抗休克 由于創(chuàng)傷嚴(yán)重、創(chuàng)面大、失血多，因此迅速建立靜脈通道，按計(jì)劃快速輸液，補(bǔ)充血容量。在休克治療的開始階段，以最快速度輸入等滲鹽水、平衡液或葡萄糖鹽水，不用無電解質(zhì)的葡萄糖溶液，以免引起血漿低滲透壓狀態(tài)和細(xì)胞水腫。采集各種化驗(yàn)標(biāo)本，特別是抽取各種血標(biāo)本，如血常規(guī)、凝血常規(guī)、血型、交叉配血標(biāo)本等，同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。

2.2 嚴(yán)密觀察病情 給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、保暖、留置尿管，詳細(xì)了解受傷原因及經(jīng)過，嚴(yán)密觀察患者的神智、生命體征，特別是脈搏、血壓、尿的性質(zhì)和量，并做好記錄；觀察損傷部位有無神經(jīng)、血管、骨關(guān)節(jié)損傷，及創(chuàng)面出血情況，積極配合搶救。

2.3 術(shù)后護(hù)理 嚴(yán)密交接，做好術(shù)后交接，了解術(shù)中經(jīng)過，用藥、輸液情況，術(shù)區(qū)清創(chuàng)、植皮及出血量，按術(shù)后護(hù)理常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧等。觀察患者神智、生命體征及患肢肢端的皮溫、顏色、血運(yùn)，妥善安置各種引流管，并做好相應(yīng)的標(biāo)識(shí)，記錄引流量、性質(zhì)，做好麻醉蘇醒前護(hù)理。加強(qiáng)病室管理，安置單人病房，限制人員流動(dòng)，減少探視，做好消毒隔離。

2.4 植皮區(qū)皮瓣護(hù)理 植皮區(qū)皮瓣易發(fā)生微循環(huán)障礙，遵醫(yī)囑予紅外線燈持續(xù)燈烤保暖，患側(cè)肢體制動(dòng)，植皮區(qū)妥善加壓包扎，包扎皮瓣時(shí)留有觀察窗口。觀察移植皮瓣時(shí)應(yīng)關(guān)閉烤燈，利用自然充足光線，可用指壓法或棉簽按壓法觀察毛細(xì)血管充盈時(shí)間，觀察皮瓣末端縫合部位的顏色、溫度、感覺，有無腫脹、水泡形成。同時(shí)觀察患肢末端的皮溫、顏色、血運(yùn)、腫脹情況，有異常時(shí)應(yīng)及時(shí)處理，保持包扎敷料清潔、干燥，滲液過多時(shí)及時(shí)剪開檢查，及時(shí)處理，更換敷料?；紓?cè)肢體給予墊枕抬高30°～45°，利于減輕創(chuàng)面水腫有利回流，防止肢體受壓，護(hù)理操作動(dòng)作應(yīng)輕、穩(wěn)，防止包扎敷料松動(dòng)，皮片移動(dòng)導(dǎo)致移植失敗。

2.5 封閉負(fù)壓引流（VSD）的護(hù)理 皮膚撕脫傷創(chuàng)面大，組織滲出及壞死組織多，創(chuàng)面常配合負(fù)壓引流治療。首先，保持有效的負(fù)壓引流是封閉引流的關(guān)鍵，負(fù)壓維持－125～450mmHg，并妥善固定引流管，避免引流管扭曲、折疊，保持引流通暢，觀察引流管的管型是否存在，有無漏氣。若患者自覺負(fù)壓消失，密閉敷料鼓脹，管型消失，負(fù)壓為0，表明管路阻塞或有漏氣，應(yīng)查明原因及時(shí)處理。同時(shí)每天更換引流袋，觀察創(chuàng)面引流液的性質(zhì)、量、色，作好記錄。如短時(shí)間內(nèi)有大量鮮紅色血性液體引出，應(yīng)立即停止負(fù)壓吸引，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，并仔細(xì)檢查創(chuàng)面有無活動(dòng)性出血，負(fù)壓是否過大，必要時(shí)采取壓迫止血。一般負(fù)壓治療7～10d，拆除后觀察創(chuàng)面情況，酌情予手術(shù)或換藥治療。

2.6 預(yù)防并發(fā)癥

2.6.1 創(chuàng)面感染 加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)，觀察創(chuàng)面有無異味、滲出液的顏色，做好創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏及化驗(yàn)室各種檢查，為臨床應(yīng)用抗生素提供依據(jù)。創(chuàng)面污染嚴(yán)重，滲出多，每日換藥2～3次，充分予洗必泰、雙氧水、生理鹽水、碘伏液沖洗，清除壞死組織，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔、會(huì)陰、生活、管道護(hù)理。會(huì)陰部分泌物多，易污染創(chuàng)傷周邊，每天用溫水及生理鹽水沖洗2次，便后及時(shí)清洗肛周。

2.6.2 壓瘡 由于患者術(shù)后植皮區(qū)制動(dòng)，加上消瘦，易發(fā)生壓瘡。本組患者中3例采取燒傷翻身床治療，4例采取協(xié)助健側(cè)和平臥交替?zhèn)壬?，并輔助上半身抬離床體，每1～2h一次，其中1例同時(shí)采取氣墊床應(yīng)用，加強(qiáng)創(chuàng)傷周邊護(hù)理，及時(shí)擦凈創(chuàng)周滲液，保持清潔，防止植皮區(qū)受壓，防止以植皮區(qū)為支點(diǎn)的翻身，保持床單位整潔、平整、干燥，加強(qiáng)皮膚護(hù)理及交接。

2.7 營(yíng)養(yǎng)支持 皮膚撕脫傷早期因創(chuàng)面失血及手術(shù)過程失血，加上組織修復(fù)過程機(jī)體處于超高代謝狀態(tài)，極易引起熱能及自身蛋白大量消耗和分解，導(dǎo)致機(jī)體負(fù)氮平衡，如并發(fā)感染，消耗更大，營(yíng)養(yǎng)需求量比正常人更多，蛋白質(zhì)的需要量更高［4］。為加速創(chuàng)面的修復(fù)和愈合，合理實(shí)施胃腸營(yíng)養(yǎng)與靜脈營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合的原則，以滿足患者所需的營(yíng)養(yǎng)要素。靜脈營(yíng)養(yǎng)以血漿、白蛋白、脂肪乳氨基酸均衡供給；胃腸道給予高蛋白、高熱量、維生素豐富、易消化的飲食，注意色、香、味，提供其喜愛的食物，合理安排進(jìn)食，減少餐前治療；必要時(shí)留置胃管，行鼻飼營(yíng)養(yǎng)，觀察有無腹脹、腹瀉、惡心等癥狀，營(yíng)養(yǎng)液給予營(yíng)養(yǎng)泵輸注，加強(qiáng)管道護(hù)理。

2.8 心理護(hù)理 由于嚴(yán)重創(chuàng)傷、環(huán)境改變、手術(shù)，患者忍受著精神與軀體的雙重折磨，心理處于十分脆弱的敏感狀態(tài)。因此，醫(yī)護(hù)人員要耐心做好解釋，安慰患者，鼓勵(lì)家屬定時(shí)探視，讓同齡人與其陪伴、交流，加強(qiáng)溝通，生活上給予細(xì)致的關(guān)懷，給予喜愛的書籍、音樂。醫(yī)護(hù)人員操作動(dòng)作輕柔，減輕創(chuàng)面疼痛，必要時(shí)給予藥物止痛，鼓勵(lì)戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.9 康復(fù)指導(dǎo) 皮膚撕脫傷創(chuàng)面愈合后，由于瘢痕粘連，缺少?gòu)椥?，影響肢體功能，因此，應(yīng)盡早進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?。皮片成活?周，協(xié)助進(jìn)行各關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)、上抬、彎曲等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)肌肉的收縮，活動(dòng)度由小到大，循序漸進(jìn)。后期運(yùn)動(dòng)以主動(dòng)為主，配合應(yīng)用抑疤藥物、彈力繃帶、彈力套，預(yù)防瘢痕攣縮及功能退化。

3 討論

3.1 大面積皮膚撕脫傷多為交通事故或機(jī)械損傷，創(chuàng)傷范圍廣，污染重，常累及創(chuàng)面深層組織合并休克、骨折，有報(bào)道大面積撕脫傷創(chuàng)傷性休克率高達(dá)43.5%［5］。如早期處理不當(dāng)，易致軟組織廣泛壞死和嚴(yán)重感染。

3.2 大面積皮膚撕脫傷是一種嚴(yán)重的損傷，需要護(hù)理人員熟練的急救技術(shù)配合救治，要有嚴(yán)密觀察病情的能力，準(zhǔn)確評(píng)估病情，做好術(shù)前術(shù)后護(hù)理。在做好心理護(hù)理的同時(shí)，嚴(yán)密觀察皮瓣、肢體的血運(yùn)，能判斷創(chuàng)面感染的跡象，配合創(chuàng)面換藥，指導(dǎo)功能鍛煉，使患者最大程度的得到恢復(fù)。

3.3 大面積皮膚撕脫傷是創(chuàng)傷護(hù)理中的難點(diǎn)，現(xiàn)有創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流（VSD）技術(shù)應(yīng)用于皮膚撕脫傷效果較好。封閉式負(fù)壓引流是以醫(yī)用泡沫材料和負(fù)壓引流技術(shù)結(jié)合形成的一個(gè)封閉系統(tǒng)，使用該系統(tǒng)覆蓋創(chuàng)面可以有效、快速清除組織水腫滲出液和壞死組織，使局部血液循環(huán)加快，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，縮短治療周期，是一種處理各種復(fù)雜創(chuàng)面和用于深部引流的全新方法［6］，有待進(jìn)一步探索。

［1］張文濤，寧淑華，王久明.大面積皮膚撕脫傷20例分析［J］.中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害學(xué)雜志，2008，68（4）：55－58.

［2］楊潤(rùn)功，張偉佳，鄭曉勇，等.下肢嚴(yán)重皮膚撕脫傷的分型和處理對(duì)策［J］.實(shí)用手外雜志，2007，8（2）：24－28.

［3］劉尤富，楊磊，李緒華，等.大面積撕脫傷治療體會(huì)［J］.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2008，7（1）：198－200.

［4］Wang B.Surgicai nutrition method and immunization［J］.Parenter Enteral Nutrition，2002，4（9）：241－244.

［5］周秀華.急救護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：106.

［6］許鵬雍，凌尚準(zhǔn)，黃剛，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療四肢創(chuàng)傷軟組織缺損［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，31（6）：92－93.