濕性愈合模式在P－J綜合征外科術(shù)后感染傷口護(hù)理中的應(yīng)用

劉春娟 錢(qián)麗蓉 文曰 印義瓊

（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸中心1病房，四川 成都610041；2.河南省開(kāi)封市中心醫(yī)院骨科，河南 開(kāi)封475000）

Peutz－Jeghers綜 合 征 （Peutz－Jeghers Syndrome簡(jiǎn)稱P－JS），又稱皮膚黏膜黑色素斑－胃腸道多發(fā)性息肉綜合征，為一罕見(jiàn)先天性常染色體顯性連鎖遺傳性疾?。?］，該病于1921年由 Peutz［2］首先描述，1949年Jeghers［3］進(jìn)行詳細(xì)、系統(tǒng)的介紹，迄今已有近百年的歷史，因無(wú)特殊的治療方法，采用基因治療，如納米技術(shù)和核轉(zhuǎn)錄調(diào)解因子等方法可能顯效，目前主要是對(duì)胃腸道息肉及其并發(fā)癥的治療［4］。2010年1月～2013年5月，我科應(yīng)用濕性愈合模式和采用新型傷口敷料，對(duì)收治的2例外科術(shù)后傷口感染的P－J綜合征患者進(jìn)行感染創(chuàng)面治療，傷口愈合良好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者2例，均為女性，年齡16～19歲，平均17.5歲。2例均表現(xiàn)為口唇黑色素斑沉著，胃腸道多發(fā)性息肉，家族性遺傳史。符合P－J綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。其中1例為腸道息肉惡變外科手術(shù)后發(fā)生吻合口瘺行二次手術(shù)，術(shù)后切口感染；另1例則為腸套疊術(shù)后20＋d，再次發(fā)生腸套疊并發(fā)腸瘺行二次手術(shù)，術(shù)后切口感染。感染情況為：白細(xì)胞（9.81～16.7）×109g／L，腹部切口發(fā)紅，皮溫高，拆線開(kāi)放傷口后，皮下筋膜層可見(jiàn)黃黑色壞死組織，感染創(chuàng)面面積：4cm×5cm～5cm×6cm不等，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均示：大腸桿菌（＋）。

1.2 治療與預(yù)后 2例P－J綜合征患者中，腸道息肉惡變患者接受我院擇期右半結(jié)腸清掃切除手術(shù)；另一例腸套疊患者則在院外接受腸套疊急診手術(shù)；術(shù)后經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員動(dòng)態(tài)評(píng)估病情變化，再次發(fā)生腸套疊伴腸瘺等并發(fā)癥后，在我院接受再次手術(shù)治療，對(duì)吻合口瘺、腸瘺部位進(jìn)行再次腸管吻合。鑒于2位患者均受到二次手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激且手術(shù)切口為污染切口，故術(shù)后給予全身抗感染、消化道抑酸、生長(zhǎng)抑素等對(duì)癥支持治療，并對(duì)其術(shù)后發(fā)生感染的切口采用濕性愈合管理模式，開(kāi)放創(chuàng)面使用新型傷口敷料進(jìn)行清創(chuàng)、控制感染、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)等處理。2例患者經(jīng)過(guò)傷口專科護(hù)士精心治療后，局部感染癥狀得到控制，創(chuàng)面愈合良好，均無(wú)并發(fā)癥。愈合時(shí)間42～60d。

2 濕性愈合模式下的創(chuàng)面管理

2.1 傷口治療及護(hù)理

2.1.1 創(chuàng)面開(kāi)放，滲液管理 擠壓患者術(shù)后切口均有大量淡血性渾濁液體流出，為了避免傷口滲液引流不暢加重局部感染，協(xié)同主管醫(yī)生拆除切口縫線便于進(jìn)行充分的引流。生理鹽水徹底創(chuàng)面清潔后留取分泌物進(jìn)行細(xì)胞學(xué)培養(yǎng)?？紤]到患者的手術(shù)切口皮下筋膜層及肌肉層散在黃黑色壞死組織較多，膿性滲液多；開(kāi)放引流不僅改善局部引流情況，還能有效破壞大腸桿菌這類厭氧菌繁殖喜好的無(wú)氧微環(huán)境。

2.1.2 交互式清創(chuàng)、銀敷料控制感染 2例P－J綜合征患者均為青年女性，由于長(zhǎng)期受到消化道癥狀的困擾體格消瘦，皮下脂肪菲薄，且在短時(shí)間內(nèi)經(jīng)歷2次外科手術(shù)創(chuàng)傷打擊，若感染切口采用外科清創(chuàng)則發(fā)生腹膜吸收感染毒素，或者清創(chuàng)過(guò)大腹膜穿孔等不良后果風(fēng)險(xiǎn)極高，采用保守清創(chuàng)較為適宜。結(jié)合患者創(chuàng)面分泌物較多且散在壞死組織的特點(diǎn)，故選擇交互式清創(chuàng)敷料Tender Wet 24h進(jìn)行清創(chuàng)。乳酸林格氏液清潔創(chuàng)面后，覆蓋乳酸林格氏液激活的Tender Wet 24。24h更換敷料，并仔細(xì)觀察敷料顏色，吸收物性狀、氣味，記錄傷口變化。待創(chuàng)面壞死組織清創(chuàng)完畢后，選擇銀離子抗菌敷料以控制感染。由于抗生素的耐藥現(xiàn)象在臨床中日益多見(jiàn)，具有抗微生物的材料在醫(yī)療中逐漸被廣泛使用于細(xì)菌感染的預(yù)防和治療中。抗微生物材料不僅能防止創(chuàng)面感染，為創(chuàng)傷愈合提供最佳愈合環(huán)境，同時(shí)還具有安全、吸收少、不良反應(yīng)少和使用方便等特點(diǎn)［6］。經(jīng)有效控制感染，所有患者治療期間未發(fā)生細(xì)菌耐藥和二重感染。

2.1.3 以人為本增加患者舒適度 患者傷口位于腹部，開(kāi)放創(chuàng)面面積大，感染傷口禁忌封閉，但為了便于活動(dòng)，同時(shí)達(dá)到內(nèi)層敷料與創(chuàng)面緊密貼合、避免污染，二層敷料外固定選擇曼多夫加歐尼外固定吸收滲液的同時(shí)用腹帶加壓包扎，不僅利于患者活動(dòng)還避免傷口裂開(kāi)，松緊以患者舒適為準(zhǔn)。

2.1.4 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)創(chuàng)面愈合 經(jīng)過(guò)再次手術(shù)治療后，腸道息肉惡變外科手術(shù)后發(fā)生吻合口瘺患者接受腸道造口手術(shù)，轉(zhuǎn)流大便，術(shù)后可以早期經(jīng)口進(jìn)食；而腸套疊患者則考慮到腸切除、腸吻合手術(shù)打擊，為了降低術(shù)后發(fā)生吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)，故待腸功能恢復(fù)才進(jìn)飲食。雖然患者年輕，但由于長(zhǎng)期遭受P－J綜合征折磨，消化道消化吸收功能受到影響，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估處于營(yíng)養(yǎng)不良消瘦水平，鑒于營(yíng)養(yǎng)因素對(duì)傷口愈合的重要影響，結(jié)合患者進(jìn)食受限的特點(diǎn)，指導(dǎo)可以進(jìn)食患者進(jìn)食高熱量飲食，增加蛋白質(zhì)攝入；不能進(jìn)食患者則加強(qiáng)術(shù)后活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，根據(jù)每日能量需求和出入量給予腸外營(yíng)養(yǎng)，確保正氮平衡，攝入足夠提供傷口肉芽生長(zhǎng)、上皮爬行所需的能量和營(yíng)養(yǎng)素。另外，每周定期監(jiān)測(cè)體重、血清白蛋白、總蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)保持在正常值范圍內(nèi)。

2.2 基礎(chǔ)護(hù)理

2.2.1 患者傷口感染，其創(chuàng)面延遲愈合或愈合停滯，不僅增加自身痛苦、影響生活質(zhì)量，長(zhǎng)時(shí)間占用醫(yī)療資源的同時(shí)也給家屬帶來(lái)極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。結(jié)合病情在濕性愈合模式指導(dǎo)下進(jìn)行傷口管理，既減輕患者痛苦，又優(yōu)化節(jié)約醫(yī)療資源，益處顯而易見(jiàn)。

2.2.2 患者切口感染皮下筋膜壞死深達(dá)腹肌，腹壁感染甚重且創(chuàng)面大，清創(chuàng)過(guò)程中需注意減少腹膜對(duì)細(xì)菌毒素的吸收，避免發(fā)生感染性休克和腸瘺等并發(fā)癥、充分引流，避免感染進(jìn)一步惡化，也是該患者處理的難點(diǎn)之一。

2.2.3 另外，患者病情遷延反復(fù)，年齡小、病程長(zhǎng)，經(jīng)過(guò)反復(fù)外科創(chuàng)傷打擊加之病痛的折磨，心理壓力大，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。用愛(ài)心、同情心、耐心、細(xì)心、關(guān)心和患者建立相互信任的護(hù)患關(guān)系，治療過(guò)程中醫(yī)護(hù)一體協(xié)作，積極采取有效的措施，消除和減輕患者的病痛。講解傷口治療濕性愈合理念與治療的效果，幫助其逐步樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病的信心，給予患者心理支持，鼓勵(lì)其保持積極的心理狀態(tài)，積極配合治療是重要的護(hù)理內(nèi)容。

2.2.4 傷口換藥時(shí)動(dòng)作輕柔，避免金屬鑷子尖端直接碰觸傷口。除轉(zhuǎn)移患者對(duì)傷口換藥的注意力外，還應(yīng)遵醫(yī)囑適當(dāng)運(yùn)用曲馬多口服止痛藥物來(lái)進(jìn)行疼痛管理。

3 小結(jié)

P－J綜合征是一種罕見(jiàn)特殊類型胃腸道息肉病，伴黏膜、皮膚色素沉著，一般呈墨綠色，表現(xiàn)在下唇及指、趾端，息肉主要分布在小腸、胃，結(jié)腸次之?？砂l(fā)生在任何年齡，以青少年好發(fā)，發(fā)病年齡在20～25歲［7］。研究組中患者均為年輕女性，短時(shí)間內(nèi)接受2次外科手術(shù)，且自身基礎(chǔ)條件差，傷口感染重。自1962年Winter醫(yī)生在NATURE上發(fā)表濕潤(rùn)加速傷口愈合的觀點(diǎn)以來(lái)［8］，濕性愈合的觀念已越來(lái)越多的得到認(rèn)可。在2例P－J綜合征患者的傷口治療及護(hù)理過(guò)程中，我們醫(yī)護(hù)一體化運(yùn)用濕性愈合模式進(jìn)行傷口管理，包括心理疏導(dǎo)，營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)開(kāi)放創(chuàng)面，暢通引流并配合使用新型傷口敷料護(hù)理，有效清創(chuàng)、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)等措施。傷口愈合中應(yīng)用新型敷料作為處理傷口的常規(guī)敷料，實(shí)施濕性療法能減輕疼痛和避免形成干痂，如此使傷口處理更方便、病人依從性更好，便于降低傷口污染和控制感染等諸多效果也得到驗(yàn)證［9］。

本組2例患者在整個(gè)傷口護(hù)理過(guò)程中應(yīng)用濕性愈合理念進(jìn)行處理，只采取林格氏液和生理鹽水沖洗清潔傷口、Tender Wet 24、Tender Wet 12交互式清創(chuàng)、親水纖維銀離子敷料控制感染、藻酸鹽敷料管理滲液保持傷口床濕潤(rùn)，同樣達(dá)到愈合目的，且最大程度的減輕患者的疼痛、增加舒適度；處理腹部感染傷口同時(shí)還積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，充分說(shuō)明濕性愈合傷口護(hù)理在P－J綜合征患者術(shù)后感染切口創(chuàng)面治療中具有促進(jìn)傷口愈合的作用，安全有效。

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