連續(xù)多批次大面積燒傷患者救治體會(huì)

王 鵬，黃 勇，林立新，王學(xué)明

成批燒傷是指同一時(shí)間和致傷原因引起的多人次燒傷，多因突發(fā)性事故在不可預(yù)知的情況下引起，現(xiàn)場(chǎng)?；靵y，大批燒傷患者聚集滯留，常錯(cuò)過(guò)最佳搶救時(shí)機(jī)，對(duì)后續(xù)治療也增大了難度［1］。而多批燒傷是指不同時(shí)間多批次多人燒傷，但在一個(gè)相對(duì)較短的時(shí)間段集中收治多批燒傷病人，病人相對(duì)更加集中、數(shù)量多、致傷原因不一、傷情復(fù)雜、時(shí)間跨度長(zhǎng)、人力物力及技術(shù)力量短缺，易貽誤搶救時(shí)機(jī)，救治難度更進(jìn)一步加大。我院先后收治4批次27例大面積燒傷患者，由于組織指揮有力，救治及時(shí)，27例患者全部救治成功，取得了良好的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者共4批次，其中，男19例、女8例。年齡6～58歲，平均(34.5±8.2))歲，除1例兒童外均為青壯年成人患者。燒傷面積22% ～95%，平均(57.3±15.8)%，其中 ＜30%1例，30% ～50%9例，51% ～70%11例，＞70%6例。燒傷原因:鞭炮火藥爆燃致傷1批9例，水泥窯噴窯致傷1批6例，天燃?xì)庑孤┍贾聜?批5例，廠房失火致傷1批7例。27例患者中，伴有中、重度呼吸道吸入性損傷11例，軟組織挫裂傷8例，雙手深度燒傷15例(計(jì)26只手)，除2例患者分別伴有原發(fā)性高血壓及糖尿病史外，所有患者無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病，所有患者均于傷后2 h就診并接受液體復(fù)蘇治療。

1.2 治療方法 (1)確保呼吸道、靜脈通道、尿道暢通。①呼吸道暢通:對(duì)有中重度呼吸道吸入性損傷或疑似損傷患者盡早行氣管切開(kāi)術(shù)，對(duì)有面頸部深度燒傷的患者也做預(yù)防性氣管切開(kāi)以維持通氣功能，用0.9%氯化鈉溶液100 ml加α-糜蛋白酶50U、慶大霉素8萬(wàn)U、氨茶堿0.125 g，通過(guò)輸液泵持續(xù)向氣管內(nèi)滴入(4～8滴/min)以保持氣道濕化，促進(jìn)痰液排出，對(duì)氣道行霧化吸入濕化液，1次/4 h，每次15 min。②靜脈通道暢通:大面積燒傷患者易發(fā)生休克，也是其常見(jiàn)和主要的死亡原因之一，因此，盡早盡快建立靜脈通道是成批燒傷早期救治的關(guān)健，對(duì)特重?zé)齻颊咝杞?條靜脈通道。由于多批次成批燒傷患者，其致傷原因和病情輕重不盡相同，傷后處理和個(gè)體間也存在差異，我院對(duì)不同批次18例特重?zé)齻颊撸扇　皞€(gè)體化液體復(fù)蘇”原則，即在原燒傷補(bǔ)液公式的基礎(chǔ)上［2］，根據(jù)每例患者的傷情及對(duì)液體復(fù)蘇治療的反應(yīng)情況，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液成分和速度，以達(dá)到最佳復(fù)蘇效果。③尿道暢通:休克期尿量是觀測(cè)復(fù)蘇效果的最簡(jiǎn)便直觀指標(biāo)，通過(guò)對(duì)尿量的觀察、及時(shí)指導(dǎo)調(diào)整輸液速度，使患者休克期度過(guò)更加平穩(wěn)。嚴(yán)重?zé)齻颊吣蛄繎?yīng)維持在60～120 ml/h。(2)以“四早”(即早期氣管切開(kāi)、早期充分液體復(fù)蘇、早期切削痂植皮和早期胃腸道營(yíng)養(yǎng))為核心內(nèi)容，采用綜合治療［3］。除早期氣管切開(kāi)和充分液體復(fù)蘇外，應(yīng)盡早切削痂植皮和早期胃腸道營(yíng)養(yǎng)。①早期切削痂植皮:在患者血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定、全身情況相對(duì)平穩(wěn)的狀態(tài)下，從休克期開(kāi)始至傷后2周內(nèi)有計(jì)劃地進(jìn)行切(削)痂植皮術(shù)。因多批病人混雜，病人多，受傷時(shí)間和傷情不一，根據(jù)病情輕重緩急和每名患者創(chuàng)面部位深度的不同，統(tǒng)籌安排，有序工作，制訂個(gè)體化手術(shù)方案，以最快的速度在最短時(shí)間內(nèi)處理四肢大部分深度創(chuàng)面，使患者傷情變化得到了有效控制。手術(shù)方式采取切削痂相結(jié)合、自體微粒皮加異體皮植皮相結(jié)合，在皮源相對(duì)豐富的情況下，手及關(guān)節(jié)功能部位的創(chuàng)面以自體中厚皮進(jìn)行植皮，以最大限度減少殘疾、恢復(fù)功能。23例患者手術(shù)總次數(shù)為78次，其中手背、關(guān)節(jié)部位及面頸部手術(shù)達(dá)61次，占總手術(shù)次數(shù)的78.2%。②早期胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持治療:嚴(yán)重?zé)齻颊?，傷后?dāng)天即可進(jìn)少量流質(zhì)飲食，第1天飲食量不超過(guò)800 ml，傷后第2天起可根據(jù)患者耐受情況逐漸增加飲食量。由于此類燒傷患者大量創(chuàng)面裸露、消耗增加，除重視患者口服飲食質(zhì)量外，還特別加強(qiáng)患者靜脈營(yíng)養(yǎng)支持療法。對(duì)嚴(yán)重患者休克期過(guò)后3周內(nèi)常規(guī)給予新鮮血漿、復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑、葡萄糖等組成“全合一”靜脈營(yíng)養(yǎng)液，也可同時(shí)給予濃縮紅細(xì)胞、20%白蛋白等。(3)燒傷感染的防治:嚴(yán)重?zé)齻颊邫C(jī)體免疫力低下，易發(fā)生感染，應(yīng)早期應(yīng)用高檔抗生素。我科應(yīng)用頭孢他啶2.0 g，3次/d，休克期過(guò)后因進(jìn)入水腫回吸收期，全身性感染的可能加大，改用亞胺培南0.5 g，3次/d，靜點(diǎn)持續(xù)約10 d?；颊咴谕瓿闪舜笫中g(shù)和度過(guò)了水腫回收期，病情趨于平穩(wěn)，停用抗生素。此后除圍手術(shù)期外，一般不再用抗生素。(4)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍:燒傷患者入院后即常規(guī)用甲氰米呱1.6 g/d和氫氧化鋁凝膠15～20 ml，3次/d，以抑制胃酸分泌和保護(hù)胃黏膜。采用早期進(jìn)食也可以維護(hù)胃腸道功能。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)2～4個(gè)月治療，本組27例患者全部救治成功，手、面部、關(guān)節(jié)功能部位創(chuàng)面得到較好的修復(fù)，功能及外觀恢復(fù)較滿意，其中23例患者需手術(shù)切痂植皮，占患者總數(shù)85.2%。通過(guò)早期分次切痂植皮、后期功能鍛煉及瘢痕綜合治療，23例患者創(chuàng)面愈合良好，關(guān)節(jié)部位功能恢復(fù)良好。3例面頸部III度燒傷患者，面頸部焦痂多采用換藥溶痂后大張分區(qū)植皮，術(shù)后瘢痕增生較輕，減輕患者容貌損毀程度，有助于患者出院后的工作和生活。本組患者未發(fā)生應(yīng)激性潰瘍大出血及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

多批次燒傷與成批燒傷和散發(fā)燒傷病例有顯著的不同，除具有成批燒傷患者的特點(diǎn)外，多批燒傷受傷人數(shù)更為眾多，受傷原因不同，受傷時(shí)間不一，給醫(yī)院的正常救治和組織管理帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。除具有成批燒傷患者多具有的延遲復(fù)蘇病史、容易出現(xiàn)多臟器功能損害等并發(fā)癥外［4］，多批燒傷的救治工作更需要大量的人、財(cái)、物力資源，往往是一批患者還未完成急救工作，下一批患者又已到來(lái)。因此，出色的指揮協(xié)調(diào)工作是保障搶救成功的基礎(chǔ)［5］。自第一批燒傷患者入院開(kāi)始，我院成立了搶救治療領(lǐng)導(dǎo)小組，組織協(xié)調(diào)相關(guān)科室的救治工作，同時(shí)成立治療小組，由副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任組長(zhǎng)，集中技術(shù)骨干力量，職責(zé)清晰，分工明確，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，隨時(shí)調(diào)整治療措施，有預(yù)見(jiàn)性地進(jìn)行器官功能支持和保護(hù)，有計(jì)劃地及時(shí)封閉創(chuàng)面，是本次多批危重?zé)齻颊呔戎稳〉贸晒Φ年P(guān)鍵。

大面積燒傷休克期補(bǔ)液公式很多，但每一位患者的個(gè)體情況都有所差異，通過(guò)公式計(jì)算出的液體量可能不適應(yīng)患者的病情變化，在臨床應(yīng)用中、我科堅(jiān)持“個(gè)體化液體復(fù)蘇”原則［6］。根據(jù)臨床病情變化和各項(xiàng)指標(biāo)的觀察隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量，要考慮延遲復(fù)蘇的可能性、晶膠體的輸入、Ⅲ度燒傷面積的大小等因素，還要考慮吸入性損傷和氣管切開(kāi)情況等，復(fù)蘇過(guò)程中根據(jù)每個(gè)患者對(duì)治療反應(yīng)情況及時(shí)調(diào)整液體復(fù)蘇計(jì)劃。單位時(shí)間排尿量可較敏感地反映腎臟的血液灌流情況，因其簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)，對(duì)成批燒傷特別是多批燒傷患者是觀察燒傷休克期病情和調(diào)整復(fù)蘇補(bǔ)液的重要依據(jù)和指標(biāo)。本組患者休克期病情穩(wěn)定，尿量維持在60 ml/h以上，這說(shuō)明早期及時(shí)、充分的補(bǔ)液能夠使患者平穩(wěn)度過(guò)休克期。

多批次燒傷患者入院時(shí)由于人員集中又分多批次，專業(yè)醫(yī)護(hù)人員在治療上容易顯得人手不足，特別是在相對(duì)較短的時(shí)間段有多批燒傷患者需待救治，早期需要用大量的精力與時(shí)間解決危及患者生命的病癥，而盡快覆蓋創(chuàng)面是最終解決問(wèn)題的關(guān)鍵。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和醫(yī)療條件的改善，大面積燒傷患者救治的成功率日益提高，但很多醫(yī)生認(rèn)為能修復(fù)創(chuàng)面、保命就行，而沒(méi)有認(rèn)識(shí)到功能部位修復(fù)的重要性，這可能給患者日后的生活質(zhì)量帶來(lái)很大影響。事實(shí)上對(duì)多批燒傷患者在搶救生命的同時(shí)，要有恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的理念，有計(jì)劃有步驟，采用恰當(dāng)?shù)姆椒?，可以使功能部位?chuàng)面得到很好的修復(fù)，使患者以后的生活質(zhì)量得到很大的提高。

在多批次燒傷救治過(guò)程中對(duì)中重度吸入性損傷應(yīng)適當(dāng)放寬氣管切開(kāi)指征，對(duì)沒(méi)有明顯吸入性損傷但有面頸部深度燒傷的患者也應(yīng)做預(yù)防性氣管切開(kāi)。多批次燒傷由于患者量大，醫(yī)護(hù)人員人手不足，稍有疏忽就有可能釀成大錯(cuò)，再者氣管切開(kāi)也是其他治療的前提，為下一步的手術(shù)提供了安全保障。治療過(guò)程中應(yīng)注意各臟器功能保護(hù)，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者伴有中重度吸入性損傷或面頸部深度燒傷患者全部行氣管切開(kāi)，為后期治療打下了良好基礎(chǔ)。

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