20例小兒深度燒傷手術治療的療效觀察

黃國雨，王宏偉，晏 鷹，陳 剛，戴 欣，徐紀玲

學齡前兒童由于活潑好動，好奇及對危險規(guī)避能力差，極易造成各種意外傷害，其中燒傷占有相當比例。小兒皮膚稚嫩而薄，皮膚附屬器官尚未發(fā)育健全，同等溫度的致熱物對成人可能只是輕度燒傷，但對小兒皮膚卻可造成較深的損傷［1］。2008－2011年我院共收治學齡前兒童各類燒傷290例，其中20例患兒創(chuàng)面較深，創(chuàng)面換藥不能自愈，經手術治療而愈合，現總結報道如下。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

本組20例患兒，年齡 0 ～6(2.8 ±1.44)歲，男性13例，女性7例，燒傷面積為體表總面積(TBSA)的3% ～45%，平均(16.2 ±5.39)%，大部為深Ⅱ度創(chuàng)面，Ⅲ度最大面積5%;致傷原因:熱液燙傷16例，火焰燒傷4例;主要燒傷部位:頭面頸部及前軀干12例，四肢7例，全身多處1例。

1.2 治療方法

小兒入院后予以適當輸液，面積小于5%TBSA者一般不會出現過多的液體丟失，每天補液量在300 ml左右;面積大于10%TBSA的患兒往往會出現休克癥狀，按第三軍醫(yī)大學小兒補液公式估算補液量［2］，根據患兒對治療的反應及時調整輸液速度和補液量，維持尿量于1～2 ml/(kg·h);對燒傷面積大、休克癥狀嚴重者增加膠體量，使晶膠比達到1∶1，同時小劑量使用多巴胺［3-4］，以 2 ～5 μg/(kg·min)靜推，使用維生素C、E等氧自由基清除劑。

所有患兒入院后先予以清創(chuàng)包扎，創(chuàng)面予以液體敷料(德賽恩，Oculus Innovative Sciences，Inc.)沖洗，水泡開窗引流，皺褶腐皮予以剪除，完整的予以保留，創(chuàng)面清創(chuàng)后噴灑外用重組人表皮生長因子(康合素，5萬 IU/瓶，上海昊海生物科技有限公司)，除頭面部創(chuàng)面外，余創(chuàng)面采用包扎療法，以1%浸漬少油凡士林紗布或納米銀抗菌醫(yī)用敷料(阿杰姆，深圳市源興納米醫(yī)藥科技有限公司)外敷包扎，前3 d每天視創(chuàng)面滲出情況換藥1～2次，3 d后隔日換藥1次，如創(chuàng)面感染嚴重可先用10%磺胺米隆液濕敷20 min，再按上述方法包扎處理。大部較淺創(chuàng)面于傷后10～15 d愈合，少部分創(chuàng)面由于感染或本身創(chuàng)面較深，傷后3周仍不能自然愈合者，在和家長溝通取得理解后進行手術，手術方式除1例因電擊傷左環(huán)指截指外，其余均取頭皮，對創(chuàng)面作必要的清創(chuàng)，去除壞死組織及表層肉芽后，以大張或郵票狀皮片移植，術后1周供植皮區(qū)創(chuàng)面基本愈合，供皮區(qū)創(chuàng)面外涂積雪苷霜，2 d后內層敷料即可脫落。

在積極處理創(chuàng)面和有效控制感染的同時加強營養(yǎng)支持，小面積燒傷患兒經口補充營養(yǎng)，鼓勵家長讓患兒多吃各種食品及水果，小兒傷后易發(fā)熱，食欲通常不佳，進食不求量多，只要反復多次;對經口營養(yǎng)狀況差或燒傷面積大于20%TBSA者，每天給予熱量418.4 ～837.8 kJ/kg，蛋白質 4 ～6 g/kg，蛋白質熱量占總熱量的25%～30%，并注重維生素及微量元素的補充。為促進蛋白合成，加快創(chuàng)面愈合，所有患兒于入院后第3天起予以重組人生長激素(安蘇萌，安科生物醫(yī)藥)0.10 ～0.15 IU/kg，1 次/d 皮下注射。

2 結果

本組20例患兒經1次手術，創(chuàng)面完全愈合，隨訪半年，4例電擊傷患兒共9只手指植入皮片攣縮明顯，手指屈伸受限，2例髁部受皮區(qū)有瘢痕增生，皮片攣縮，其余12例肢體創(chuàng)面植入皮片愈合良好。

3 討論

小兒燒傷是小兒意外傷害的重要原因之一，小兒皮膚嬌嫩，相對成人較薄，一些附屬器官尚未發(fā)育健全，稍高溫度的熱液就可造成皮膚損傷，但皮膚再生能力較成人強，對于淺Ⅱ度乃至于深Ⅱ度偏淺的創(chuàng)面，早期只要處理得當絕大多數創(chuàng)面可以在1～2周內愈合。在進行創(chuàng)面換藥時盡可能提前做好充分準備，備齊各種必需藥品及器材，2名醫(yī)生同時進行操作，對Ⅱ度為主的創(chuàng)面以保留痂皮為主，保留未污染及完整的腐皮，以剪刀開窗引流滲液，即使創(chuàng)面有污染也不可以用紗布擦洗創(chuàng)面，以免造成附加損傷;對破損、移位或皺褶的腐皮予以清除，創(chuàng)面清創(chuàng)后以抗菌藥物或敷料覆蓋;創(chuàng)面包扎要足夠厚(2～3 cm)，包扎平整尤為重要，否則會引起創(chuàng)面積液，若外層繃帶包扎致創(chuàng)面基底受力不均，局部受壓，也會影響創(chuàng)面愈合。

對于Ⅲ度創(chuàng)面及部分深Ⅱ度偏深創(chuàng)面的處理，筆者認為前期仍以保痂為主，在有效控制感染及營養(yǎng)支持下，加強對創(chuàng)面的處理，但不急于過早手術，因為小兒皮膚薄，同等溫度的致熱物可能對小兒造成較重的損傷，創(chuàng)面受傷程度不均，多數創(chuàng)面呈散在的花斑狀，或呈片狀紅白相間，在傷后48～72 h內有些創(chuàng)面可能轉淺，如過早手術會誤將一些可自愈的創(chuàng)面組織切除;其次小兒各器官發(fā)育不完善，燒傷早期由于創(chuàng)傷打擊，對缺血、缺氧、體液丟失、缺血－再灌注損傷等病理狀態(tài)調節(jié)能力差［5］，且傷后早期由于恐懼、疼痛、換藥刺激、持續(xù)發(fā)熱致食欲差營養(yǎng)不良，很難耐受麻醉及較大范圍的切(削)痂出血。經過2～3周的治療后，大部分創(chuàng)面已愈合，全身創(chuàng)面明顯縮小，殘余創(chuàng)面壞死組織大部分已脫落，散在深度創(chuàng)面肉芽組織已形成，手術時只需將殘余創(chuàng)面表層肉芽刮除或削除，以1∶10萬的腎上腺素鹽水紗布壓迫創(chuàng)面即可止血，少有大血管裸露出血，然后植入大張或郵票狀皮片，植入皮片基本完全成活，且經過前期調整，患兒食欲及營養(yǎng)狀況明顯改善，體溫基本正常，全身及內環(huán)境調至最佳狀況，麻醉耐受性好。另外，經過3周左右的保守治療，仍不能自然愈合的創(chuàng)面如需手術，家長也易于接受。筆者對早期試圖用大張全厚皮或中厚皮移植修復小兒深度燒傷創(chuàng)面不敢茍同，因為移植皮膚修復創(chuàng)面后關節(jié)等重要部位的功能除與植入皮片的厚薄相關外，更與主被動活動有關，小兒功能部位的創(chuàng)面即使修復得再好，由于其生長發(fā)育很快，植入皮片與原位皮膚生長未必同步，成人可通過主被動運動進行康復，小兒不可能做到，家長也難以持之以恒地幫孩子進行被動訓練。因此筆者認為仍以修復創(chuàng)面為主，以頭皮為供皮區(qū)，這樣對患兒損傷最小，在創(chuàng)面愈合后佩戴彈力套進行壓迫治療［6-7］。

總之，小兒燒傷由于其自身的特點，與成人相比有很大差別，救治難度大，對于深Ⅱ度創(chuàng)面的轉歸早期難以判斷，且早期患兒全身狀況亦不佳，大范圍的切(削)痂后植皮，創(chuàng)面出血多，手術時間長，患兒難以耐受，術中麻醉風險大，家長一般不易接受，因此治療上仍以保痂、保守治療為主。在充分準備的情況下進行創(chuàng)面處理以減少換藥持續(xù)時間，換藥動作要輕柔，避免附加損傷，以盡快封閉創(chuàng)面為主，在積極處理創(chuàng)面和有效控制感染的同時應特別注重加強全身營養(yǎng)支持，根據小兒生理及病理特點合理補充能量，促進創(chuàng)面早日愈合。深Ⅱ度及混合Ⅲ度創(chuàng)面經過2～3周治療后，大部分都可自然愈合，殘余部分創(chuàng)面往往散在，Ⅲ度創(chuàng)面已溶痂脫落，全身狀況亦明顯改善，此時手術清創(chuàng)簡單、止血容易，以頭皮作為供皮區(qū)，1周左右供植皮區(qū)皆能完合愈合，后期的功能及外形與大張全厚皮移植相比差別不很明顯，家長樂于接受。

［1］ 呂開陽，夏照帆.兒童燒傷預防進展［J］.中華燒傷雜志，2009，25(3):235-237.

［2］ 黎鰲，楊宗城.燒傷治療學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:437-439.

［3］ 黃國雨.多巴胺在10例燒傷休克復蘇中的應用［J］.中華燒傷雜志，2000，16(5):320.

［4］ 潘文東，莊穎，劉勇，等.小劑量多巴胺治療小兒燒傷休克延遲復蘇二例［J］.中華燒傷雜志，2005，21(2):149.

［5］ 劉小龍，張兆新，呂磊，等.休克期補液量對小兒大面積燒傷合并腦水腫預后的影響［J］.中華損傷與修復雜志(電子版)，2011，6(4):528-532.

［6］ 張燁峰，杜宇婷.小兒嚴重燒傷創(chuàng)面處理的體會［J］.廣東醫(yī)學，2004，25(2):175-176.

［7］ Thomas CR，Ayoub M，Rosenberg L，et al.Attention deficit hyperactivity disorder＆pediatric burn injury:a preliminary retrospective study［J］.Burns，2004，30(3):221-223.