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    一例韋格納肉芽腫合并肺部感染、五官病變患者的護理

    2014-04-01 01:51:42李敏
    護士進修雜志 2014年18期
    關鍵詞:環(huán)磷酰胺醫(yī)囑鼻腔

    李敏

    (中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科,北京100730)

    韋格納肉芽腫(Wegener granulomatosis,WG)是一種壞死性肉芽腫性血管炎,病變常累及小動脈、小靜脈及毛細血管,偶可累及大動脈。本病屬多系統(tǒng)受累的自身免疫病。臨床表現(xiàn)主要為鼻和鼻竇炎、肺病變和進行性腎功能衰竭。未經(jīng)治療的患者,病死率可達90%以上。經(jīng)糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療后,本病預后已顯著改善。本病男性略多于女性,高發(fā)年齡為40~50歲[1]。2013年12月我科確診1例WG病例。患者合并肺部感染、鼻竇炎、中耳炎及神經(jīng)系統(tǒng)受累,經(jīng)過精心治療和護理,病情好轉(zhuǎn)出院,現(xiàn)將護理體會報告如下。

    1 病例介紹

    患者男性,20歲,2013年12月中旬無明顯誘因出現(xiàn)左下側(cè)齒齦腫痛,伴左側(cè)頰部、額部各0.5cm大小紅色膿皰,就診于當?shù)蒯t(yī)院,予以甲硝唑及頭孢類抗生素治療后,效果不佳,逐漸出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛,伴左側(cè)外耳道流膿,鼻腔通氣不暢。轉(zhuǎn)院后,查血常規(guī)WBC 11.48~15.96×109/L,RF抗體(+),炎性指標高,影像學提示中耳炎、鼻竇炎、雙肺多發(fā)團片影,牙齦腫物病理提示大量炎性細胞浸潤,血管擴張充血,慢性炎性肉芽組織,異物巨細胞。予以抗生素及解熱鎮(zhèn)痛藥治療后,仍有發(fā)熱,體溫39.4℃,并逐漸出現(xiàn)聽力下降,雙眼畏光流淚,咳嗽咳痰,有痰中帶血,鼻腔有黃色膿涕。為進一步診治,收入我院。入院后,行纖維支氣管鏡檢查,術中左右主支及各葉支氣管黏膜可見多發(fā)結(jié)節(jié)隆起,黏膜廣泛充血、潰瘍,病理回報告為炎性滲出物,其內(nèi)可見大量中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞浸潤。行右側(cè)鼻腔活檢,病理示大片壞死物及炎性滲出物,頭顱MRI顯示垂體異常信號。免疫科和神經(jīng)科會診:確診為WG,伴神經(jīng)系統(tǒng)受累,予以激素和CTX治療原發(fā)病。與患者抗生素治療肺部感染,發(fā)熱時予以對癥處理,經(jīng)治療后,體溫高峰逐漸下降至正常,咳嗽咳痰較前減少,痰中無血。耳鼻喉科和眼科會診后,針對其癥狀給予相關藥物治療(詳見護理措施),后患者癥狀可較前緩解。經(jīng)過精心的治療和護理,患者病情平穩(wěn)出院。

    2 護理

    2.1 病情觀察 入院后予患者一級護理,嚴密監(jiān)測生命體征,尤其是體溫變化,有異常時,及時通知醫(yī)生給予相應處理。觀察患者外耳道流膿及鼻腔膿涕情況,重點是觀察性狀及量有無增多。注意觀察臉部膿皰愈合情況,傷口敷料保持清潔干燥,無滲血滲液。注意觀察患者呼吸情況,監(jiān)測血氧飽和度?;颊咭蛑夤莛つぱ仔圆∽?,影響患者呼吸,所以每日遵醫(yī)囑予患者普米克令舒(布地奈德)霧化吸入。普米克令舒為激素類藥物,霧化后,囑患者漱口。鼓勵患者咳痰,同時注意觀察患者痰中帶血情況,警惕發(fā)生大咳血,保持患者呼吸道通暢。

    2.2 癥狀護理

    2.2.1 口腔護理 患者因使用激素及免疫抑制劑,有誘發(fā)真菌感染的可能。臨床上予患者西吡氯銨含漱液飯后及霧化后漱口,可抑制菌斑形成。用制霉菌素液(3次/d)漱口后,涂于口腔及舌面上,可抑制真菌感染。制霉菌素液的配置為:制霉菌素片(0.5MU/片)2片溶于20ml甘油中,并加用金喉健噴霧劑(3次/d)噴喉,治療患者牙齦腫痛及促進黏膜修復。同時囑患者不宜進食過熱、辛辣飲食,飲食宜軟,早晚刷牙,保持口腔清潔,不用牙簽剔牙。

    2.2.2 鼻腔及耳部護理 患者鼻腔通氣不暢并伴有黃色膿涕、外耳道流膿,耳鼻喉科會診考慮鼻、耳癥狀與原發(fā)病相關,繼續(xù)給予原發(fā)病治療及抗生素治療。除此之外,遵醫(yī)囑予患者復方薄荷滴鼻劑(3次/d)鼻沖洗,有除臭及滋潤黏膜的作用,使鼻腔保持清潔通暢。加用復方諾氟沙星滴耳液(3次/d)滴耳,滴耳后保持患耳向上數(shù)分鐘,使藥液進入中耳,抗菌消炎。

    2.2.3 眼部護理 據(jù)報道,58%的WG病例有眼部受累,表現(xiàn)為眼球突出,結(jié)膜炎等[2]?;颊呓?jīng)眼科會診為急性結(jié)膜炎。遵醫(yī)囑予患者加用可樂必妥滴眼液(4次/d)滴眼,麗科樂眼用凝膠(3次/d)滴眼。同時囑患者保持眼部清潔,每日用生理鹽水清潔眼部,清除分泌物,注意眼部衛(wèi)生,勤洗手,忌用手揉眼。室外活動時,需戴防護鏡,避免風沙刺激。

    2.2.4 皮膚護理 每日囑患者用溫水擦身,勤換衣物,保持皮膚清潔。左側(cè)頰部、額部膿皰每日予以換藥,換藥時注意無菌操作,傷口處無菌敷料覆蓋,保持敷料清潔干燥。處理后,患者破口結(jié)痂,無滲血流膿等。

    2.2.5 發(fā)熱及頭痛的護理 觀察疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間和程度,為患者提供安靜舒適的環(huán)境,合理應用非藥物性止痛措施,如轉(zhuǎn)移注意力、松弛術,無效時,遵醫(yī)囑予患者止疼藥物。發(fā)熱時,及時通知醫(yī)生,物理降溫無效時,可遵醫(yī)囑使用退熱藥物。

    2.3 支氣管鏡檢查護理 檢查前予患者宣教,說明檢查的目的和過程,取得患者合作,告知其禁食水8h。檢查后予患者測量生命體征,詢問有無咳嗽、咳痰、咳血等癥狀。告知其術后2h內(nèi)禁止飲食及含漱,2h后,患者可進食溫涼飲食,詢問有無嗆咳。

    2.4 用藥護理 WG的治療主要用藥是激素和環(huán)磷酰胺。

    2.4.1 激素治療的護理 激素治療常見的副作用為類腎上腺皮質(zhì)功能亢進綜合征,表現(xiàn)為滿月臉、水牛背、向心性肥胖、痤瘡等,誘發(fā)和加重感染和潰瘍,骨質(zhì)疏松和自發(fā)性骨折及血糖血壓的波動、停藥反應等[3]。用藥期間,與患者行藥物相關知識宣教,告知患者尊醫(yī)囑服藥,勿自行減藥或停藥,同時監(jiān)測生命體征、血常規(guī)等。注意觀察患者有無惡心、嘔吐、便血等情況,遵醫(yī)囑給予患者加用胃黏膜保護劑。患者有自發(fā)性骨折的危險,囑患者活動時注意安全,同時遵醫(yī)囑補鈣。患者在臨床上使用甲強龍1g沖擊治療3d,激素沖擊治療期間予患者特級護理,心電血壓血氧監(jiān)測,密切觀察患者的生命體征,監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功、血糖等,積極預防感染。

    2.4.2 環(huán)磷酰胺治療的護理 環(huán)磷酰胺常見的副作用為感染、骨髓抑制、惡心、嘔吐及厭食等胃腸道反應、膀胱毒性、脫發(fā)等[4]。環(huán)磷酰胺有較強的刺激性,因此穿刺成功后,加強巡視,防止發(fā)生藥液外滲。在環(huán)磷酰胺治療期間,鼓勵患者進食清淡易消化的飲食,以免影響患者食欲。密切監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)等感染先兆,鼓勵患者多飲水,勤排尿,減少膀胱毒性。

    2.5 心理護理 患者年齡較小,得此病后,在肉體上、精神上和經(jīng)濟上都承受著巨大的壓力,有焦慮、恐懼、自卑心理。所以我們在護理工作中要細心謹慎,減少因操作不良給患者帶來的痛苦。生活上給予必要照顧,耐心平和,讓患者能感到溫暖。我們主動與患者溝通,講解治療及護理方案,使患者能正確對待疾病,積極配合治療,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

    3 出院宣教

    囑患者嚴格遵醫(yī)囑調(diào)整激素用量,切忌隨便停藥而導致病情復發(fā)。日常生活注意勞逸結(jié)合,增強身體抵抗力;盡量減少公共場所活動,積極預防感染。注意藥物不良反應,定期門診復查,如有不適,及時就診。

    [1]劉嘉玲,王美美.風濕性疾病的診斷與治療[M].北京:軍事醫(yī)學科學出版社,2008:131.

    [2]黃林英,晏曉明.眼科確診的 Wegener肉芽腫一例[J].中華眼科雜志,2010,46(6):561-562.

    [3]徐紅.護理藥理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:199.

    [4]陳紅,梁燕,王真.風濕免疫科護理手冊[M].北京:科學出版社,2011:211.

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