應(yīng)用鎖定鋼板治療肱骨近端不穩(wěn)定型骨折33例療效分析

韓坤 劉鵬 苗晉軍 齊廣明

河南新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院骨一科 新鄉(xiāng) 453000

肱骨近端骨折是骨科臨床上較常見疾病之一，占全身骨折的4% ～5%，其中有15%是復(fù)雜、不穩(wěn)定型骨折［1］，以老年及骨質(zhì)疏松患者多見。對于移位較明顯的、復(fù)雜粉碎性的肱骨近端骨折以手術(shù)治療為主［2］。我院自2009－01—2013－01間應(yīng)用肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端復(fù)雜不穩(wěn)定型骨折33例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組33例患者中男19例，女14例;年齡45～81歲，平均(60.24±2.26)歲。左側(cè) 18例，右側(cè) 15例。根據(jù)Neer分型:NeerII型13例，NeerⅢ型17例，NeerIV型3例。致傷原因:行走及騎車摔傷16例，車禍傷11例，墜落傷6例。其中有3例合并患側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位，入院均即行手法復(fù)位。9例合并糖尿病，7例合并腦梗死，22例合并骨質(zhì)疏松。術(shù)前常規(guī)行X線及三維CT掃描及重建、進(jìn)行辨別分型。部分患者于傷后1周內(nèi)手術(shù)，術(shù)前積極治療合并病，將血壓、血糖控制到手術(shù)耐受范圍內(nèi)。

1.2 手術(shù)方法 臂叢或氣管插管全麻，仰臥體位，患肩墊高;采用肩關(guān)節(jié)前三角肌與胸大肌間隙入路，切開皮膚、皮下，向兩側(cè)切開皮瓣，在頭靜脈外側(cè)1 cm鈍性分離三角肌纖維，連同頭靜脈一并向內(nèi)側(cè)牽開保護(hù)。向外側(cè)牽開三角肌，避免損傷腋神經(jīng)。顯露肩胛下肌，盡可能保護(hù)旋肱后動脈。在肱骨結(jié)節(jié)間溝外側(cè)1cm縱行牽開骨膜，顯露骨折，清除嵌插其間的軟組織和陳舊性積血。明確肱二頭肌長頭腱、大小結(jié)節(jié)等解剖標(biāo)志，分析判斷骨折塊部位及移位程度，盡可能保護(hù)骨塊連接的軟組織。牽引并直視下將骨折撬撥復(fù)位，以1～3枚克氏針臨時固定、維持復(fù)位。有明顯骨缺損患者取同側(cè)自體髂骨植骨填充。以選定合適長度的肱骨近端鎖定鋼板置于結(jié)節(jié)間溝后緣5 mm、大節(jié)結(jié)頂端下5 mm處，依次擰入鎖定螺釘。經(jīng)C臂機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位及內(nèi)固定物位置理想、固定可靠后，拔除臨時固定的克氏針。被動活動患肩關(guān)節(jié)無明顯受限，發(fā)現(xiàn)有肩袖損傷者，以可吸收縫線修復(fù)。徹底止血，放置引流管，逐層縫合關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后處理:(1)術(shù)后常規(guī)三角巾吊帶懸吊患上肢，3 d后即行主動屈肘、肩外展、上舉活動，并逐漸增加運(yùn)動量和幅度。(2)術(shù)后應(yīng)用抗炎藥物3～5 d，術(shù)后24 h視引流量情況拔除引流管。(3)術(shù)后2周拆線。

1.3 療效評判 應(yīng)用肩關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)［3］:疼痛占35分，功能占30分，活動范圍占25分，解剖位置占10分。總分＞89分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。

2 結(jié)果

本組患者均順利完成手術(shù)，并獲10～22個月、平均18.60個月隨訪。根據(jù)Neer肩關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)評定結(jié)果:本組33例中優(yōu):14例，良17例，可:2例，差:0例?？們?yōu)良率93.93%。均于術(shù)后8～12個月骨性愈合。無感染、骨不連、骨壞死、內(nèi)固定物松動、斷裂等。

3 討論

老年人肱骨近端骨皮質(zhì)薄、髓腔骨質(zhì)稀疏，使肱骨頭頸部成為類似蛋殼樣結(jié)構(gòu)，抗負(fù)荷能力極差，故遭受中、低能量外力即可在此特定部位發(fā)生骨折。對于肱骨近端復(fù)雜粉碎、不穩(wěn)定型骨折，部分老年人不愿接受一期人工肱骨頭假體置換手術(shù)。在切開復(fù)位內(nèi)固定方式選擇上，為盡可能多的保留肱骨近端解剖及功能，應(yīng)用肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端不穩(wěn)定型骨折可視為一種較好的選擇。

目前臨床上對肱骨近端骨折分型標(biāo)準(zhǔn)多采用為Neer分型。包含有骨折解剖部位、骨塊移位的程度和不同組合等因素在內(nèi)，可概括肱骨上端不同種類的骨折，并可提供肌肉附著對骨折移位的影響和對肱骨頭血循環(huán)狀況的估計(jì)，從而可更加準(zhǔn)確判斷和評價肱骨近端骨折的預(yù)后由于老年人肱骨近端的解剖特點(diǎn)，復(fù)雜不穩(wěn)定型的肱骨近端骨折發(fā)生率較高。對于較穩(wěn)定的Ⅰ、Ⅱ型骨折，保守治療往往即可獲較好療效。而對Ⅲ、IV型骨折，手術(shù)治療的難度較大，而術(shù)后患肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也較Ⅰ、Ⅱ型不理想。肱骨近端Ⅲ、Ⅳ型復(fù)雜、不穩(wěn)定型骨折中，因骨折片不完整，骨質(zhì)明顯疏松，傳統(tǒng)的拉力螺釘及AO板釘系統(tǒng)往往不易達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定的目的。選用LPHP肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定，因鋼板匙部錐形螺紋孔與支撐螺釘?shù)淖饔?，形成板釘一體，螺釘與鋼板具有固定的支撐角度，固定肱骨頭后，形成立體的支撐框架，避免了復(fù)位后的肱骨頭發(fā)生術(shù)后再移位，達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定的目的，將有利于骨折的愈合［4］，同時為術(shù)后早期患肩關(guān)節(jié)活動提供可能。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)肱骨近端相關(guān)解剖標(biāo)志，確認(rèn)肱骨頭球面的上、下、左、右關(guān)系。如:以肱骨近端結(jié)節(jié)間溝為解剖標(biāo)志，肱骨頭球面的頂點(diǎn)應(yīng)略高于結(jié)節(jié)間溝頂點(diǎn)，頭與干頸干角保持在130°左右，頭后傾角15°左右，手觸摸確認(rèn)股骨頭于肩關(guān)節(jié)盂面對合關(guān)系良好，均將有利于獲得正確的復(fù)位。結(jié)合LPHP鎖定鋼板的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，可能獲得術(shù)后患肩關(guān)節(jié)良好的功能。對于老年肱骨近端骨折局部骨缺損嚴(yán)重的，為增強(qiáng)其固定的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合，應(yīng)酌情給予自體髂骨植骨治療。

根據(jù)Neer理論，對老年肱骨頭粉碎性骨折，四部分骨折并脫位，部分存在骨折疏松的老年三部分骨折并脫位及老年肱骨近端股骨頭關(guān)節(jié)面累及40%～50%者，可考慮行人工肱骨頭置換術(shù)治療［5］。本組符合上述情況的較少，況且肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后雖術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛消失，卻存在不同程度的肩關(guān)節(jié)僵硬及其他并發(fā)癥，故應(yīng)慎重考慮是否行人工肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

［1］ Misra A，Kapur R，Maffulli N.Complex proximal fractures in adults－ asystematic review of management［J］.Injury，2001，32:363.

［2］ 黃沛彥，董有海，顧軍，等.經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板治療肱骨近端骨折的解剖學(xué)研究及初步臨床報(bào)告［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13(8):710 －714.

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［4］ 廖蘇平，危蕾，吳波，等.肱骨近端粉碎性骨折手術(shù)治療的探討［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10(9):891 －892.

［5］ 王德利，阮狄克，殷琦，等.復(fù)雜肱骨近端骨折對手術(shù)治療策略及療效分析［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(11):985－987.