破裂出血的腦動靜脈畸形的治療分析(附42例病例報告)

景英朝 姚曉騰 謝乙團

廣東惠州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 惠州 516000

腦動靜脈畸形(arteriovenous malformation，AVM)是由交織在一起的網(wǎng)狀供血動脈，靜脈通過兩者之間異常毛細血管床即畸形團異常連接，形成動靜脈短路。腦AVM 的發(fā)病率為15～18/10 萬人。30%～50%的患者以顱內(nèi)出血為首發(fā)癥狀，10%～30%的出血患者會死亡及25%的存活者中存在功能障礙，其再出血時間尚不明確。我院神經(jīng)外科于2010 -01—2013 -03 間采用onyx 膠栓塞治療或聯(lián)合顯微手術(shù)治療I -IV 級腦AVM 破裂致顱內(nèi)血腫42例?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組I-IV 級腦AVM 破裂致顱內(nèi)血腫42例中男30例，女12例;年齡22～46 歲。因出現(xiàn)意識障礙6例，癲癇3例，神經(jīng)功能障礙(肢體偏癱，言語障礙)27例，頭痛6例就診。急診CT 示自發(fā)性顱內(nèi)血腫收住我科。入院后急查血常規(guī)，生化，凝血，肝腎功能，胸片，心電圖排除手術(shù)禁忌證，介入前行DSA 檢查明確腦AVM，單支動脈供血18例，多支動脈供血24例。Spetzler-Martin 分級I-IV 級42例。

1.2 治療方法 術(shù)前12 h 禁食，禁水。氣管插管全麻。術(shù)中收縮壓控制在90 mm Hg 左右。Seldinger 技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，留置6F 導(dǎo)管鞘，全身肝素化，在路圖監(jiān)控下將Marathon 微導(dǎo)管頭端在微導(dǎo)絲輔助下，盡可能接近畸形血管團，通過微導(dǎo)管手推造影精確評估畸形團血管構(gòu)筑學(xué)，尤其是引流靜脈自畸形團發(fā)出位置處，調(diào)整微導(dǎo)管位置允許頭端反流2～3 cm。DMSO 沖洗微導(dǎo)管腔后，onyx18 在路圖下緩慢注入微導(dǎo)管，反流至頭端后暫停10～30s，再在新路圖下注射，出現(xiàn)向前移動，則繼續(xù)注射，如反流或至其它周邊血管，或疑是靜脈端，則暫停后重復(fù)上述動作，以達到較好的彌散。通過緩慢增加力量拔出微導(dǎo)管。栓塞滿意后再次造影，了解栓塞范圍及血液動力學(xué)變化。

1.3 術(shù)后處理 栓塞后復(fù)查CT，了解有無再出血。待肝素自然代謝后拔除導(dǎo)管鞘，加壓包扎。繼續(xù)心電監(jiān)護，控制血壓，術(shù)前有癲癇發(fā)作的繼續(xù)服用抗癲癇藥物，顱內(nèi)血腫較少的待血腫自然吸收后出院。顱內(nèi)血腫較多及onyx 僅栓塞后，仍有畸形團顯影的II -III 級患者，采取開顱手術(shù)清除血腫，術(shù)前磁共振檢查，切除畸形團。IV 級AVM，急性期栓塞瘤巢內(nèi)動脈瘤，降低短期再出血幾率，為后期續(xù)貫栓塞提供機會。

2 結(jié)果

2.1 閉塞率 本組血腫量＜25 mL，分級在I-II 級的22例患者首先行栓塞治療，17例栓塞完全，且術(shù)后3個月復(fù)查未見畸形團復(fù)發(fā)。3例部分栓塞及2例術(shù)后造影栓塞完全，但術(shù)后3個月復(fù)查見畸形團部分顯影的患者術(shù)后行Y 刀治療，10例血腫量＞30 ml，分級在II～III 級的患者，術(shù)前栓塞結(jié)合開顱顯微手術(shù)清除血腫及殘余畸形團。5例IV 級AVM，僅栓塞瘤巢內(nèi)動脈瘤。

2.2 并發(fā)癥 出現(xiàn)一過性言語不清1例，對癥治療后癥狀消失，2例出現(xiàn)術(shù)后癲癇大發(fā)作，抗癲癇藥物治療后癥狀控制。

2.3 隨訪結(jié)果 所有病例隨訪3～24個月，術(shù)后神經(jīng)功能有所改善，未發(fā)生再出血。GOS5 分36例，GOS4 分6例。

3 討論

隨著影像技術(shù)的發(fā)展，腦AVMN 的檢出率逐年增高，其出血風(fēng)險主要取決于既往是否有出血史。以下因素被認為與再出血相關(guān)。(1)供血動脈上動脈瘤:是否血流相關(guān)性，是否位于畸形血管團內(nèi)。(2)畸形血管團:腦深部，幕下，腦室周圍，小型AVM。(3)引流靜脈:深部靜脈引流，僅由單一引流靜脈，靜脈狹窄等［1］。因為AVM 出血后實質(zhì)內(nèi)血腫多，所以其良性預(yù)后較動脈瘤低。

目前腦AVM 治療方式包括:開顱手術(shù)切除，介入栓塞，放射治療及多種方法聯(lián)合應(yīng)用。對于破裂出血的AVM 治療時機及采用方法，常因各地區(qū)顯微技術(shù)或介入經(jīng)驗不同，而多有不同選擇報道［2］。放射治療主要針對病變＜3 cm，位于不易手術(shù)切除部位，但常需2～3年才顯效，在此期間仍存在出血風(fēng)險。隨著微導(dǎo)管及栓塞材料的飛躍發(fā)展，介入栓塞作為微創(chuàng)治療手段，常作為首選治療［3］。通常避免在急性期顯微手術(shù)切除破裂AVM。因為腦水腫限制看全AVM 的全部范圍，需要更廣泛的牽拉，早期切除破裂出血的AVM 針對大量血腫和快速病情惡化。

Onyx 是由次乙烯醇共聚物(EVOH)和二甲亞砜(DMSO)組成。其為非粘附性液體栓塞劑，理論上消除粘管風(fēng)險，延長注膠時間。使用前將數(shù)支onyx 在振蕩搖勻機搖30 min 以上，將導(dǎo)管置于畸形團內(nèi)或團旁，緩慢注膠可以保護引流靜脈，即使在大型或功能區(qū)亦是較為安全［4］。

我院近年來以自發(fā)性顱內(nèi)血腫入院患者，DSA 明確腦AVM，顱內(nèi)血腫量不多的17例患者，通過單用onyx 栓塞獲得痊愈機會，體會如下:(1)動靜脈畸形血管構(gòu)筑學(xué)特點:此類腦mL 均位于位于表淺位置，供血動脈有一支較粗大，允許微導(dǎo)管進入并且ONYX 反流范圍2～3 cm，畸形團形狀較規(guī)則，可看到自畸形團流出的引流靜脈近端［5］，spetzler -martin 分級在I -II 級。(2)栓塞劑的選用:選用onyx18 作為栓塞劑，與NBCA 相比，非粘附性能及穿透力，可大大延長注射總時間［6］。非致栓性，即使流至靜脈端，也貼在血管壁，除非聚集較大量才阻塞血管?？煞戳髦疗溆喙┭獎用}，所以經(jīng)一根血管有可能栓塞大部分畸形團。不用反復(fù)多支供血動脈栓塞［2］。(3)栓塞術(shù)前準(zhǔn)備:DMSO 的毒性多與因和血管接觸時間及注射量有關(guān)，我們采用先5 ml 生理鹽水沖洗微導(dǎo)管，使用0.25 ml DMSO 在40s 以上填充微導(dǎo)管后，緩緩注射onyx 膠。(4)栓塞所用血管選擇:選擇投射角度可以顯示微導(dǎo)管頭及其與供血動脈遠端所有彎曲之間的關(guān)系，微導(dǎo)管頭端的血管分支。行超選造影，明確畸形團充盈的范圍及遠端走形及分支血管。在路圖蒙片下，注射速度0.10～0.15 ml/min，定時更新路圖，使新注射的onyx 清晰可見。(5)栓塞過程技巧:每次注射間隔不超過2～3 min，避免堵塞微導(dǎo)管，如發(fā)現(xiàn)注射時阻力，則拔除微導(dǎo)管避免其破裂［7］。如果出現(xiàn)沿導(dǎo)管反流，或進入靜脈近端(血管管徑遠較供血動脈粗大，onyx 流速增快或沿著靜脈壁薄層狀延伸)，或反流入其他供血動脈，暫停15 s，繼續(xù)注射。通過多次的注射，反流，停頓，再注射，onyx 圍繞微導(dǎo)管頭端產(chǎn)生“阻斷”效應(yīng)，造成畸形團內(nèi)壓力梯度改變。此時推注的onyx 可以在血管團內(nèi)不斷彌散，直至大部分或完全栓塞畸形血管團。(6)拔除微導(dǎo)管注意事項:onyx 反流超過導(dǎo)管頭1.5 cm 常會造成粘管，我們在顯示屏顯示微導(dǎo)管頭端后1 cm 及2 cm 給予標(biāo)記，提醒拔管時機。盡管onyx 為非粘附性液體栓塞劑，但粘管時回收導(dǎo)管較困難，易造成動脈或AVM 破裂出血，我們采用持續(xù)輕柔緩慢拉力回收導(dǎo)管，如出現(xiàn)心率等變化，放松導(dǎo)管，待心率恢復(fù)后再操作。(7)家屬選擇:目前隨著社會健康教育水平提高，此類破裂的動靜脈畸形多為年輕人，患者及家屬對適合開顱或微創(chuàng)栓塞治療意見，多愿意先采用栓塞治療。(8)隨訪:AVM破裂出血后有可能因為血腫壓迫，畸形團顯示不完全，即使第一次栓塞獲得影像學(xué)治愈，亦需要告知家屬在3～6個月復(fù)查DSA，了解有無畸形團復(fù)發(fā)。

本組42例AVM 患者，spetzler -martin 分級在II～III 級，血腫量較大的15例或栓塞后仍可見畸形團染色的5例患者，在1～5 d 內(nèi)采用顯微手術(shù)，清除血腫及殘留畸形團。體會如下:(1)術(shù)前栓塞主要針對開顱手術(shù)不易到達的供血動脈，閉塞畸形團內(nèi)較高流量的動靜脈瘺。(2)減少畸形血管團的體積，降低畸形團內(nèi)血流，減少開顱術(shù)中出血［8］。(3)存在供血動脈內(nèi)的onyx 可作為術(shù)中標(biāo)記。(4)onyx 栓塞后造影可見淡淡畸形團顯影，因其可通過血管募集作用而使畸形復(fù)發(fā)，所以通過手術(shù)可獲得較好預(yù)后?；蚣覍龠x擇Y -刀放療。(5)以下情況術(shù)前就考慮單純栓塞難以獲得痊愈機會，告知家屬需結(jié)合多種治療手段:大型AVM;供血動脈來自不同分支，位于基底節(jié)，丘腦，腦干，其穿支動脈就是供血動脈，反流有可能影響神經(jīng)功能;畸形團較彌散，供血動脈為過路動脈難以提供有效反流;豆紋動脈，細小或于長動脈，微導(dǎo)管難以到位［9］。

本組42例AVM 患者，spetzler -martin IV 級有5例，僅急性期栓塞瘤巢內(nèi)動脈瘤，體會如下。⑴IV 級的AVM 患者，基本需要多種治療方法綜合應(yīng)用:血管內(nèi)續(xù)貫分次栓塞，逐漸減少畸形團體積，再行開顱或Y 刀治療［10］。⑵首次造影后針對瘤巢內(nèi)動脈瘤，考慮系易短期內(nèi)再次破裂的危險因素，可在急性期進行靶向性栓塞，降低AVM 再破裂風(fēng)險，為后續(xù)治療提供時間。

AVM 行栓塞治療的并發(fā)癥包括:(1)技術(shù)性:供血動脈夾層，血管穿破，微導(dǎo)管破裂，留管。(2)缺血性并發(fā)癥:onyx 反流至供血動脈上的正常血管分支，或經(jīng)畸形團順行滲透留至周邊正常血管。(3)出血性并發(fā)癥:血管穿破或夾層。在一個較脆弱畸形團或供血動脈注射造影劑時血管破裂。撤導(dǎo)管時撕裂血管。經(jīng)過部分栓塞后靜脈段淤滯，難以引流畸形團血流;畸形團內(nèi)栓塞物質(zhì)緩緩流至靜脈段后，堵塞回流，或周圍共用引流靜脈的腦實質(zhì);正常灌注壓突破。(4)血液動力學(xué)改變引起并發(fā)癥:出血，水腫，癲癇。通過提高手術(shù)技巧，嚴密觀察病情，術(shù)前評估選用栓塞的血管解剖，注onyx 時密切觀察任何接近注射處周圍的正常血管分支，及順向滲透至周邊正常分支血管。在術(shù)后復(fù)查CT，即為更好處理患者情況，也為準(zhǔn)確評估術(shù)后安全?？芍鸩綔p少并發(fā)癥幾率。本組患者有1例出現(xiàn)一過性言語不清，復(fù)查頭顱CT 未見血腫增多及腦梗塞，考慮系腦水腫或栓塞術(shù)后腦血管痙攣所致，加用尼莫同治療后癥狀消失。2例出現(xiàn)術(shù)后癲癇大發(fā)作，術(shù)前均有癲癇發(fā)作，術(shù)中已給予德巴金靜脈泵入，術(shù)后加用安定，冬眠治療后癥狀控制。

針對破裂出血的腦AVM 患者，分級在I～II 級，結(jié)合血管構(gòu)筑學(xué)特點，選擇合適患者，可單采用微創(chuàng)介入治療，選用新一代栓塞劑onyx 膠，可獲得完全治愈。對II～III 級及顱內(nèi)出血量較大的患者，術(shù)前栓塞，減少血供，及深部不易控制的供血動脈術(shù)前部分栓塞，結(jié)合顯微手術(shù)，可獲得較好的預(yù)后。

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