腸道支架在結(jié)腸癌性梗阻術(shù)前腸道準(zhǔn)備中的應(yīng)用及護(hù)理

陳旭霞 金錫尊 邵芬娣 李敏

（浙江舟山醫(yī)院胃腸外科，浙江 舟山316000）

結(jié)腸癌伴腸梗阻患者常因術(shù)前腸道準(zhǔn)備無(wú)法達(dá)到理想狀態(tài)而導(dǎo)致術(shù)后切口感染、腹腔感染、腸瘺等并發(fā)癥［1］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡置入腸道支架，不僅能解除癌性狹窄，而且可提高術(shù)前腸道準(zhǔn)備質(zhì)量［2］。本科室2011年1月～2014年2月，對(duì)部分結(jié)腸腫瘤梗阻患者先置入腸道支架，后行一期手術(shù)治療，預(yù)后良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組23 例，男性11 例，女性12例，年齡51～76歲，平均（61.5±7.6）歲。均有不同程度貧血、腹痛、腹脹、嘔吐、肛門(mén)停止排氣排便等腸梗阻表現(xiàn)。結(jié)腸鏡檢查可見(jiàn)腸腔腫瘤，內(nèi)鏡不能順利通過(guò)狹窄處。利用CT 等檢查手段了解病變部位情況，最后確定病變位于結(jié)腸脾曲2例，降結(jié)腸4例，降乙移行部6例，乙狀結(jié)腸11例。

1.2 支架置入方法患者取左側(cè)臥位，在X 線監(jiān)視下，經(jīng)肛門(mén)插入內(nèi)鏡，從活檢孔中插入0.038″的超長(zhǎng)超滑導(dǎo)絲，通過(guò)狹窄段至遠(yuǎn)端。沿導(dǎo)絲插入造影管，注入60%泛影葡胺40～60ml，觀察狹窄段情況，根據(jù)觀察結(jié)果選擇適宜的支架。交換軟頭硬導(dǎo)絲，沿硬導(dǎo)絲插入裝有支架的置入器，當(dāng)支架覆蓋整個(gè)狹窄段并超出遠(yuǎn)近兩端各約2cm 左右時(shí)，釋放支架。此時(shí)，支架復(fù)形后擴(kuò)開(kāi)的喇叭口恰好固定在腫瘤上端，不致脫落。

1.3 支架成功置入的標(biāo)準(zhǔn)X 線下顯示支架完全展開(kāi)，狹窄段位于支架路段［2-3］。

2 結(jié)果

23例患者放置支架過(guò)程順利，支架置入24h內(nèi)即可出現(xiàn)肛門(mén)排氣排便，腹痛、腹脹等梗阻癥狀明顯緩解。3～5d后行術(shù)前腸道準(zhǔn)備，一周后行結(jié)腸癌根治術(shù)。術(shù)中腸道清潔度佳，無(wú)糞便殘留，腸壁完整，未發(fā)現(xiàn)支架移位或脫落現(xiàn)象。切口均達(dá)到一期吻合標(biāo)準(zhǔn)。置入支架于術(shù)中隨同切除腫瘤一并取出。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 腸道支架應(yīng)用于結(jié)腸癌性梗阻術(shù)前腸道準(zhǔn)備中，在我們海島醫(yī)院屬于新技術(shù)，開(kāi)展時(shí)間短，成功例數(shù)少。患者和家屬也因此缺乏支架置入配合腫瘤切除治療的相關(guān)知識(shí)與信息，他們一方面恐懼支架能否成功置入，另一方面擔(dān)心支架置入術(shù)會(huì)增加額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，表現(xiàn)出情緒緊張，難以決斷。本組有7例患者因此打算放棄選擇腸道支架置入手術(shù)，當(dāng)護(hù)士向患者和家屬說(shuō)明支架置入在治療結(jié)腸癌性梗阻中的地位與作用，以及支架置入本身操作安全、微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)越性后，均愉快簽署手術(shù)知情同意書(shū)，并積極配合治療。

3.1.2 腸道準(zhǔn)備 支架放置后即觀察患者有無(wú)明顯的排氣排便，確認(rèn)腸道梗阻緩解后即行術(shù)前腸道準(zhǔn)備。予口服慶大霉素8 萬(wàn)U 2 次／d、甲硝唑0.2g 3次／d，同時(shí)遵醫(yī)囑行營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂、改善全身一般情況等治療與護(hù)理。術(shù)前1d口服復(fù)方聚乙二醇散劑，術(shù)前晚、術(shù)日晨清潔灌腸。

3.1.3 患者準(zhǔn)備 禁食6～8h，做碘過(guò)敏試驗(yàn)。術(shù)前30min肌內(nèi)注射丁溴東莨菪堿10mg，地西泮5～10mg?；颊叽┯舍t(yī)院提供的棉制病號(hào)服，取下身上所有含金屬材料的物品，確保X 線下診斷結(jié)果的正確性。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 病情觀察 24h 內(nèi)密切監(jiān)測(cè)生命體征，特別是血壓和脈搏的變化；了解肛門(mén)排氣、排便的時(shí)間及腹脹緩解程度；觀察每日大便的次數(shù)、量、性狀；詢(xún)問(wèn)有無(wú)腹痛，如果有，須掌握腹痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間等情況。

3.2.2 休息與活動(dòng) 患者臥床休息24h后，可逐漸過(guò)度到下床活動(dòng)，注意動(dòng)作輕、慢。避免提舉重物、用力咳嗽等增加腹壓動(dòng)作。

3.2.3 飲食護(hù)理 術(shù)后禁食24～48h，如無(wú)不適，可逐漸進(jìn)食溫?zé)釤o(wú)渣或少渣半流食。

3.2.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 支架置入術(shù)較常見(jiàn)的并發(fā)癥是腸出血，一般為支架置入時(shí)腸道狹窄段黏膜輕度撕裂所致［4］。告知患者及患者家屬：如糞便中帶少量血絲，不必緊張，如排出新鮮血液或腹痛加劇，則需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生及護(hù)士。本組患者術(shù)后糞便表面帶少量鮮紅色血絲13例，未給予特殊處理，均于術(shù)后48h內(nèi)癥狀自行消失。腸穿孔是支架置入術(shù)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，由支架壓迫癌性病灶較薄的邊緣部分，或放置過(guò)程中硬性推動(dòng)支架釋放器所致［5］。護(hù)士在觀察中若發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后出現(xiàn)突發(fā)劇烈腹痛、腹脹，應(yīng)及時(shí)作X 線腹透，如有膈下游離氣體存在，應(yīng)考慮穿孔。立即報(bào)告醫(yī)生，做好相關(guān)的急診手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。本組病例均未發(fā)生穿孔現(xiàn)象。

4 小結(jié)

通過(guò)對(duì)23例患者支架放置成功的總結(jié)，我們認(rèn)識(shí)到，支架置入前加強(qiáng)心理護(hù)理是手術(shù)順利開(kāi)展的基礎(chǔ)，支架置入后密切觀察生命體征變化，指導(dǎo)患者合理的飲食、休息與活動(dòng)，做好并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，減少并發(fā)癥，是支架置入手術(shù)成功的保障。本組23例患者均擇期行腫瘤切除術(shù)，未發(fā)生吻合口瘺、感染等并發(fā)癥，說(shuō)明腸道內(nèi)支架置入術(shù)作為結(jié)腸癌性梗阻患者腫瘤根治手術(shù)術(shù)前配合清潔腸道的手段，具有重要的臨床治療意義［6］。

［1］ 張杰，陳婧，張謹(jǐn)芬，等.結(jié)腸直腸金屬支架置入術(shù)對(duì)左半結(jié)腸癌所致腸梗阻的治療價(jià)值［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，29（2）：85-88.

［2］ 周祝謙，張義同，王子彬.結(jié)腸直腸良惡性梗阻的內(nèi)支架治療［J］.介入放射學(xué)雜志，2009，3（18）：3.

［3］ 鄭照正，張貴陽(yáng).內(nèi)支架置入術(shù)治療左半結(jié)腸癌梗阻的體會(huì)［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，37（6）：739-740.

［4］ 湯得真.結(jié)直腸癌支架置入術(shù)的護(hù)理［J］.當(dāng)代護(hù)士，2014，（12）：77.

［5］ 陳林昊，林達(dá)佳，黃良祥.腸梗阻導(dǎo)管在左半結(jié)腸癌及直腸癌治療中的應(yīng)用［J］.中華胃腸外科雜志，2013，16（11）：1113-1114.

［6］ Tilney HS，Lovegrove RE，Purkayastha S，et a1.Comparison of colonic stenting and open surgery for malignant large bowobstruction［J］.Surg Endose，2007，21（2）：225-233.