延續(xù)護理在下肢延長術(shù)后患者康復中的應(yīng)用體會

劉小金 劉翠青 陳鴻 張紅 陳華

（暨南大學附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州510630）

下肢不等長是小兒麻痹后遺癥的常見畸形，脛骨干骺端截骨延長術(shù)是最直接有效也是最常用的治療方法［1］。但是，由于術(shù)后需要每日人工調(diào)節(jié)進行肢體延長，而且需要較長時間佩戴外固定延長器，導致該手術(shù)術(shù)后的并發(fā)癥較多［2］，如截骨延長處成骨不全、下肢力線偏離、膝關(guān)節(jié)屈曲畸形、足下垂、針道感染，甚至血管神經(jīng)損傷等。因此，術(shù)后長時間全面系統(tǒng)的跟蹤隨訪及護理，對保證手術(shù)療效及減少并發(fā)癥有著很重要的意義。為此，2010年3 月始，我科將延續(xù)護理（transitional care）理念應(yīng)用于下肢骨延長術(shù)患者的術(shù)后護理中，由同一組護士圍繞患者的診療計劃制訂護理方案，指導、協(xié)助患者完成整個下肢延長治療及康復過程，以保證患者在出院后也能繼續(xù)得到專業(yè)的指導與評估及連貫的醫(yī)療護理［3］，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2010年3月～2013年7月，我科采用脛骨上干骺端截骨延長術(shù)治療小兒麻痹后遺癥下肢短縮畸形21例。其中，男14例，女7例；年齡20～28歲，平均24.6歲；左側(cè)下肢短縮18例，右側(cè)下肢短縮3例。21例患者術(shù)前測量下肢短縮4.2～12cm，平均4.8cm。所有患者在延長術(shù)前無屈膝或馬蹄足畸形或已通過前期手術(shù)得以矯正。

1.2 手術(shù)及治療過程簡介本組患者采用半環(huán)槽式外固定器行脛骨上干骺端截骨延長術(shù)［4］。首先穿二組平行的克氏針，上組克氏針位于脛骨平臺下約3cm 處，兩根克氏針交叉約40°角，其中一根針同時穿過腓骨小頭，中組兩針交叉40°并穿過脛骨中段，下組為一根克氏針，同時穿脛腓骨下段。根據(jù)患者下肢擬延長的長度，將三個半環(huán)及刻度桿組裝好半環(huán)槽式外固定器，并通過夾頭將其固定于克氏針上。在脛骨干骺端截斷脛骨，在小腿下端中、下組克氏針間截斷腓骨，檢查各螺母，確保鎖緊。術(shù)后一周開始進行骨延長，每天延長1 mm，其操作每天分3～4次完成。術(shù)后2周傷口拆線出院，患者回家自行完成剩余的骨延長操作。

1.3 治療轉(zhuǎn)歸21例患者均獲隨訪，隨訪時間7～35個月，平均23.1個月。本組患者中已有15例截骨延長區(qū)域完全骨愈合并已經(jīng)拆除外固定器，其余6例患者骨延長過程均已經(jīng)結(jié)束，等待延長區(qū)域成骨愈合。本組患者中有15例出現(xiàn)了不同程度的針道感染，11例在延續(xù)護理指導下經(jīng)換藥好轉(zhuǎn)，其余無效者予指導并在當?shù)蒯t(yī)院就診，口服抗生素治療后癥狀消失。2例出現(xiàn)輕度的膝關(guān)節(jié)屈曲畸形，通知患者回院并經(jīng)手法松解后矯正。3例出現(xiàn)輕度的跟腱攣縮，導致足下垂，其中2 例經(jīng)指導下功能鍛煉，在早期得以糾正，1例延長9.5cm 患者殘留足跖屈約20°畸形，但由于患肢仍較健側(cè)短縮約2.5cm，輕度的跖屈正好代償了患肢的短縮，患者自覺步態(tài)滿意。該組患者中未出現(xiàn)1例下肢力線偏離及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

2 延續(xù)護理過程及實施體會

2.1 建立患者個人健康檔案內(nèi)容包括患者姓名、地址、電話、患肢各肌的肌力、膝和踝關(guān)節(jié)的主被動活動范圍、患肢短縮長度及擬延長的長度等資料。同時，向患者提供我科護士站電話、可聯(lián)系的醫(yī)師和專科護士的姓名及電話。

2.2 健康教育及心理護理在延續(xù)護理過程中，要不斷向患者灌輸“打持久戰(zhàn)”的思想準備。由于骨延長的基本原理是骨痂牽拉成骨，在骨延長期間，每天延長1 mm，如延長5cm，單延長期就要接近2 個月。而骨痂成骨過程就更加漫長，延長區(qū)要出現(xiàn)連續(xù)性的皮質(zhì)骨形成，才算骨延長過程結(jié)束，才能去除外固定器，而這一過程往往需要1年時間。有時根據(jù)個人具體情況及營養(yǎng)狀況不同，延長區(qū)內(nèi)新骨形成延遲或成骨不全，外固定器固定時間還要適當增加。因此，在給患者講訴骨延長治療原理的同時，要讓患者充分了解該治療過程的長期性，并鼓勵他們樹立戰(zhàn)勝治療過程中所遇到的各種困難的信心，保證整個治療過程的順利完成。此外，下肢負重功能鍛煉在骨延長康復過程中具有重要作用，根據(jù)Wolff定律，骨骼負重會促進骨痂的生長。但是患者在骨延長及康復的過程中會因各種原因而產(chǎn)生疼痛，如部分患者在延長超過3cm 時會出現(xiàn)神經(jīng)牽拉痛，或者針道感染時局部會出現(xiàn)持續(xù)的腫脹和疼痛，而這些疼痛往往在負重時會加重，患者通常因此產(chǎn)生恐懼心理而不愿意進行下肢負重鍛煉。我們在延續(xù)護理中的一個重要內(nèi)容，就是了解患者下肢負重訓練情況。在住院期間手術(shù)后1周開始骨延長時，我們就鼓勵患者患肢部分負重行走鍛煉，醫(yī)生在此期間也著重強調(diào)患肢負重對延長區(qū)骨痂形成的重要性，但患者出院回家經(jīng)過一段時間的延長和鍛煉后，針眼或患肢會出現(xiàn)疼痛，患者因此會產(chǎn)生畏懼和焦慮心理，而不再繼續(xù)堅持負重鍛煉。針對這種情況，我們會在電話隨訪時多次詢問患者是否出現(xiàn)疼痛，并進行心理疏導，重申負重鍛煉在骨延長康復過程中的重要性，同時根據(jù)患者的疼痛性質(zhì)分析其產(chǎn)生的原因。如果是由于延長到一定程度產(chǎn)生的神經(jīng)牽拉痛，我們會建議患者暫時停止延長操作2～3d，待疼痛減輕或消失后，再繼續(xù)進行延長操作。如果是針眼處疼痛，要了解局部有無紅腫或滲出等情況，判斷是否存在針眼感染情況并采取相應(yīng)措施進行處理，與此同時，建議部分患者口服非甾體抗炎藥緩解疼痛，減輕患者在負重鍛煉時的不適感。

2.3 骨延長操作時的注意事項由于骨延長的速度是每天延長1 mm，因此骨延長操作所需要的時間較長。而目前醫(yī)院的醫(yī)療資源相對有限，患者在拆線后即安排出院，故骨延長過程中的絕大部分操作和護理是患者出院在家自行完成的。精確的骨延長對于該手術(shù)的預(yù)后具有重要意義，如延長速度過快或沒有分次進行，會容易出現(xiàn)成骨延遲，螺母在延長操作中的不均衡也會在多次的延長過程中逐漸累積而出現(xiàn)下肢力線偏斜。這些并發(fā)癥的出現(xiàn)，將嚴重影響患者的手術(shù)療效。小兒麻痹后遺癥患者絕大多數(shù)都來自比較偏遠和貧困地地區(qū)，頻繁地返廣州回院復診難以做到，因此，延續(xù)護理的實施成為解決這些問題、保證手術(shù)療效的有效手段。骨延長操作每天進行3～4次，共延長1mm，看似簡單，實際操作卻并非如此。為了保證近端半環(huán)平行移動，我們在患者住院期間開始延長時用記號筆在每個螺母的某個面上做好標記，以免延長時出現(xiàn)混亂。在三根

連接桿上貼膠布做標記，方便患者直觀地看到已經(jīng)延長的長度。但時間長了這些標記會被延長扳手或衣被磨掉，我們會在定期電話隨訪時提醒患者重新進行標記。為了在延長的整個過程中保持正確的下肢力線，我們交代患者每2周左右用手機或數(shù)碼相機拍下下肢全長的照片，通過彩信或電子郵件發(fā)回，供主管醫(yī)生了解患者下肢延長的大概情況。每3周左右會提醒患者拍小腿正側(cè)位X 線片，將X 線片快遞給主管醫(yī)生，讓醫(yī)生全面評估下肢延長時有無偏移及延長區(qū)內(nèi)的成骨情況。骨延長操作結(jié)束后，囑患者每3個月拍X 片復查，將復查的X 片子快遞寄回，評估延長區(qū)內(nèi)的骨形成情況。并在電話隨訪中提醒患者留意支架中各螺母是否鎖緊，以確保外固定器能保持足夠的穩(wěn)定性。

2.4 外固定針眼日常護理及針道感染的處理外固定器上的克氏針長期裸露在體外，針眼處極易發(fā)生感染。因此，如何處理針眼是日常護理的一個重要內(nèi)容。指導患者每日用無醇安爾碘消毒針眼四次并保持針眼干燥。如下雨淋濕或沐浴后，應(yīng)盡快擦干并消毒針眼。針眼周圍黃褐色的干燥結(jié)痂不進行清理去除，它可以保持針道與外界隔絕，避免外環(huán)境的細菌進入。但針眼出現(xiàn)紅腫、滲液和持續(xù)疼痛時，應(yīng)考慮針道發(fā)生感染，這時建議患者用無菌棉簽將痂殼徹底清除，以便于感染的針道引流，同時加強局部的清潔消毒。如局部癥狀無好轉(zhuǎn)或加重，則建議患者到當?shù)蒯t(yī)院就診，必要時予口服抗生素治療。如果患者難以把握針眼是否存在感染或?qū)Ω腥镜膰乐爻潭葻o法評估時，建議其用手機將局部拍照后經(jīng)彩信發(fā)過來，由護士及主管醫(yī)生進行判斷并指導其如何處理。本組患者在延續(xù)護理指導下，針眼感染均在早期得以有效控制，沒有一例患者出現(xiàn)骨髓炎等嚴重并發(fā)癥。

2.5 預(yù)防膝、踝關(guān)節(jié)屈曲攣縮在行脛骨上干骺端截骨延長術(shù)患者中，較容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲畸形或踝關(guān)節(jié)跖屈畸形。這是因為在小腿骨骼延長過程中，其周圍的肌腱及其它軟組織相對短縮，而小腿三頭肌的起點位于股骨髁的后方，止點位于跟骨。因此，相對短縮的肌腱及軟組織產(chǎn)生的張力，會導致膝關(guān)節(jié)屈曲和踝關(guān)節(jié)的跖屈，這些畸形的出現(xiàn)，將會嚴重影響患者下肢行走功能。因此，防止膝、踝關(guān)節(jié)屈曲攣縮是進行延續(xù)護理電話隨訪中需要重點關(guān)注的內(nèi)容。在電話隨訪中，鼓勵患者堅持進行壓腿訓練，鍛煉時必須保持膝關(guān)節(jié)處于完全伸直位，如用手壓膝關(guān)節(jié)不能達到完全伸直，則建議其用合適重量的沙袋置于膝蓋上方，產(chǎn)生一個持續(xù)壓膝的力量。我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，該方法可行有效，它不僅可以矯正剛剛出現(xiàn)的屈膝攣縮，而且還對預(yù)防其復發(fā)有明顯的效果。而預(yù)防馬蹄足畸形則要求患者在每日行下肢負重鍛煉時力求保證全足著地，即前足和足跟應(yīng)同時觸地。這樣的負重訓練在促進骨痂形成的同時，也有效地預(yù)防了足下垂畸形的發(fā)生。

2.6 合理的膳食營養(yǎng)及生活方式除了在專業(yè)醫(yī)學方面提供指導外，我們在延續(xù)護理過程中還對飲食、生活起居等方面提供指導性建議。使患者充分了解在骨延長期間，大段的成骨過程需要充足的營養(yǎng)給予支持，特別是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、多種微量元素和維生素C等。在飲食方面，我們建議患者攝入的種類要多樣化，特別是魚、肉、蔬菜和水果等。同時，由于這些患者都是年輕人，多習慣在家里長時間上網(wǎng)，隨訪時也會建議患者多去戶外活動，多曬太陽，多運動。

延續(xù)護理主要是應(yīng)用于對慢性疾病的院外護理，我們將這一理念及方法應(yīng)用于骨科下肢骨延長患者的術(shù)后康復護理之中，取得了令人滿意的效果。延續(xù)護理是將醫(yī)院護理服務(wù)延伸至患者家庭的一種護理服務(wù)模式，該理念的實施確保了治療及護理的連續(xù)性，提高了患者自身管理疾病的能力。與傳統(tǒng)的醫(yī)療護理模式不同的是，患者出院后并不意味著醫(yī)患關(guān)系結(jié)束，而是借助各種信息化的手段使兩者之間仍然保持著緊密的聯(lián)系。在延續(xù)護理中，護士作為主導者，對患者實施全面、有針對性的健康教育及專業(yè)指導。與此同時，患者的即時需求和出現(xiàn)的各種與疾病相關(guān)的問題也能得到及時有效的滿足和解決。借助延續(xù)護理這一平臺，護士和患者之間可以無障礙地進行交流和有目的的互動，體現(xiàn)了護理中的人文關(guān)懷，也提升了護理工作的整體質(zhì)量。實踐證明，這是可行有效的，值得在更多護理領(lǐng)域進行推廣。

［1］ 張志剛，吳其常，林延軍，等.保留骨內(nèi)膜的脛骨截骨延長術(shù)［J］.中華骨科雜志，1994，14（10）：597-600.

［2］ 朱通伯，戴魁戎.骨科手術(shù)學（下冊）［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：1729-1731.

［3］ Van Servellen G，F(xiàn)ongwa M，Mockus D'Errico E.Continuity of care and quality care outcomes for people experiencing chronic conditions：A literature review［J］.Nurs Health Sci，2006，8（3）：185-195.

［4］ 劉禮堂，李紹榮.半環(huán)槽式外固定器在小腿延長中的臨床應(yīng)用［J］.濱州醫(yī)學院學報，2004，27（6）：448-449.