經(jīng)臍單孔腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術的護理配合

王愛春 費蕾蕾 萬素蓮 唐為華

（揚州大學醫(yī)學院附屬江蘇省淮安市婦幼保健院，江蘇 淮安223002）

先天性肥厚性幽門狹窄（CHPS）是新生兒以及嬰幼兒時期常見的消化道畸形，一經(jīng)確診，需進行手術治療。三孔法腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術已有很多報道。目前，新開展的微創(chuàng)手術單孔法得以在CHPS中應用。2011年5月～2013年6月，我院采用單孔法治療小兒先天性肥厚性幽門狹窄18例，效果滿意，現(xiàn)將手術中的護理配合總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院小兒外科2011年5月～2013年6月，采用單孔腹腔鏡下行幽門環(huán)肌切開術治療先天性肥厚性幽門狹窄患兒18例，男嬰17例，女嬰1例，年齡12～60d，平均28d。18例患兒入院時均伴有輕度脫水和不同程度的營養(yǎng)不良，表現(xiàn)為嘔吐進行性加重，嘔吐物不含膽汁，同時伴有體重下降。右上腹可觸及橄欖樣包塊，B超診斷為幽門肌肥厚。

1.2 麻醉及手術方法麻醉方式多采用氣管插管靜脈復合全身麻醉。手術患兒均取仰臥位，臀部抬高3～5cm，于臍部上緣做弧形小切口1.5～2cm，建立氣腹，置入單孔三通道裝置，氣腹壓力8～10mmHg。置入腹腔鏡鏡頭檢查。兩個操作通道分別置入無損傷抓鉗、幽門鉗或微型鉤。在腹腔鏡直視引導下，沿胃體找到肥大幽門，用無損傷抓鉗固定胃幽門部，翻轉向前固定，暴露幽門處的前壁無血管區(qū)，用幽門切開刀，自幽門的胃端向十二指腸方向，縱行切開幽門漿腹層及淺肌層，再用幽門分離鉗將幽門肌層逐層完全分開，黏膜充分膨出，由胃管內(nèi)注入氣體，觀察膨出的黏膜有無漏氣，檢查十二指腸黏膜無損傷后，緩慢排出CO2氣體，拔出Tracer，縫合切口，創(chuàng)可貼粘貼。

2 結果

本組18例患兒手術均順利完成，術中平均出血量為5ml，手術時間15～25min，術后5～7d出院，無手術并發(fā)癥及意外發(fā)生，無切口感染。術后隨訪所有患兒無嘔吐，生長發(fā)育正常。

3 手術配合

3.1 術前準備

3.1.1 患者的準備 經(jīng)臍單孔腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術是近年來開展的手術，患者家屬對此缺乏了解，對手術存在恐懼、焦慮心理。巡回護士應在術前1d到病房進行訪視，向患兒家屬講明此項手術的優(yōu)越性，了解患兒的基本情況，介紹手術室環(huán)境、手術方式和麻醉注意事項。告訴患兒家屬術前禁食、禁飲的重要性。囑患兒預防感冒，同時指導患兒家長給予正確撫觸患兒，減輕不適，減少哭鬧。

3.1.2 器械、物品的準備 準備高壓滅菌的常規(guī)手術器械，等離子低溫滅菌的腹腔鏡專用器械：單孔三通道裝置、3mm 電凝鉤1只、抓鉗、無損傷鉗、幽門分離鉗，氣腹連接管，光源線，氣腹針。

3.1.3 腹腔鏡設備 腹腔鏡及配套的顯示屛、冷光源，傳導系統(tǒng)，攝像裝置，攝像頭，CO2氣腹裝置，單雙極高頻電刀，電腦工作站。術前認真檢查腹腔鏡裝置及器械，避免術中出現(xiàn)故障而影響手術操作。

3.2 術中配合

3.2.1 巡回護士的配合

3.2.1.1 調(diào)節(jié)室溫 新生兒及嬰兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟，體表面積相對較大，皮下脂肪較少，用未加溫的CO2氣腹或腹腔內(nèi)過量置換CO2，均可導致體溫下降，故應嚴密觀察體溫變化，給小嬰兒合適的保暖，開啟手術專用低檔電熱毯。防止術中散熱過多而致體溫下降，影響呼吸功能及發(fā)生肺炎等并發(fā)癥［1］。室溫24～26℃，濕度50%～60%，使皮膚溫度保持在36～37 ℃，嚴密觀察手術床溫度，防止燙傷患兒。

3.2.1.2 麻醉配合 患兒入室后，巡回護士將患兒安全地抱于手術室床上，立即建立一條靜脈通道。妥善固定，控制滴速。手術中采用氣管插管全身麻醉。麻醉誘導和手術中用藥要求劑量準確。協(xié)助麻醉醫(yī)師備好導管。因嬰幼兒咽喉黏膜嬌嫩，防止反復插管導致咽喉黏膜水腫和出血。同時，備好氧氣、吸引器等搶救藥品。

3.2.1.3 儀器的連接 熟練掌握儀器的操作程序，將顯示屏靠近病人床頭位置，調(diào)節(jié)好各種儀器的參數(shù)，和器械護士一起，正確連接儀器導線和管道，做好電刀及超聲刀的測試，確保手術順利進行。

3.2.1.4 嚴格控制氣腹壓力 氣腹的目的是利用氣體的壓力分離腹前壁與腹內(nèi)臟器，為術者提供寬闊的視野和易于操作的手術環(huán)境。氣腹對小兒呼吸和循環(huán)功能影響較大，由于小兒生理解剖特點，呼吸運動主要靠膈肌升降來維持，呈腹式呼吸。當腹腔沖入CO2時，限制了膈肌的運動及小兒的主要呼吸形式——腹式呼吸。持續(xù)高壓CO2氣腹或可導致膈肌上抬，增加呼吸道阻力，減少CO2排出，造成CO2潴留；術中腹膜、腹腔內(nèi)臟器漿膜、大網(wǎng)膜吸收大量CO2，CO2氣體逸入組織間隙，經(jīng)腹膜外組織吸收入血，可引起高碳酸血癥和呼吸性酸中毒［2］。在建立氣腹時，先調(diào)節(jié)好氣腹上所需壓力參數(shù)，根據(jù)患兒的情況，壓力設定為8～10mmHg。開始采用低流量0.5～10L／min，注氣時，密切觀察小兒的腹內(nèi)壓，遇有充氣困難時，盡量查找原因，不要隨意加大氣腹的壓力，避免發(fā)生并發(fā)癥。長時間高CO2氣腹壓對呼吸、循環(huán)影響大，而低氣腹壓力可減少機體對CO2的吸收，提高腹腔鏡手術操作技巧，縮短手術時間，低氣腹壓完成手術能減少術中并發(fā)癥和促進患者早期恢復［3］。

3.2.1.5 保持有效呼吸循環(huán) 在腹腔鏡手術中，氣腹所造成的腹腔內(nèi)壓力及容積增加，使膈肌上抬運動受到限制，患兒年齡越小，腹腔操作空間相對較小，常需高流量CO2充氣，以擴大操作空間；新生兒及嬰兒以腹式呼吸為主，麻醉、氣腹共同作用使呼吸循環(huán)都受到影響，時間過長可發(fā)生失代償而衰竭。因此，在氣腹過程中，需持續(xù)監(jiān)測新生兒及嬰兒收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、MAP、PETCO2、SpO2，根據(jù)患兒體重和年齡，定量、定速給予靜脈輸液。術中體位改變后，重新確認氣管導管、鼻胃管的位置。保持引流通暢。

3.2.1.6 術中嚴密觀察生命體征 由于二氧化碳氣腹、腹腔壓力增高，造成潮氣量減少，有心跳驟停的危險，須嚴密觀察血氧飽和度，如有異常，及時配合搶救［4］。隨時檢查各種儀器和設備的運行，及時供給手術臺上所需物品。

3.2.2 器械護士的配合 器械護士提前20min洗手上臺，檢查腹腔鏡器械完好情況，并裝好備用。與巡回護士共同連接好臺上攝像鏡頭、超聲刀等。調(diào)節(jié)好攝像鏡頭清晰度。手術開始后，吸盡胃內(nèi)容物。在注入氣腹時，臺上護士需在傳遞氣腹針前仔細檢查，保持氣腹針管芯通暢，帶保護裝置的穿刺套管鞘上彈、回落是否完好，轉換器密膠蓋和套管的防漏氣門性能是否良好。于臍孔上緣作一弧形切口，協(xié)助醫(yī)生放置單孔三通道Tracer，通過單孔三通道閥門裝置建立氣腹。注意切口不應過長，避免氣腹漏氣。當氣腹達到指定數(shù)值時，遞給術者腹腔鏡鏡頭，探查腹腔。遞給術者3mm 的抓鉗，探查手術部位，沿胃體找到肥大的幽門，旋轉并調(diào)整角度，充分暴露幽門前壁的無血管區(qū)，于Trocar內(nèi)放入備好的幽門肌切開刀，用幽門刀自幽門管的胃向十二指腸端的方向，將幽門漿膜層及淺肌層纖維縱行切開一小口，再用幽門肌分離鉗，用力均勻，緩慢撐開幽門肌層，使幽門肌層逐漸完全分開，黏膜充分膨出。如有出血，可用電凝止血，再由胃管內(nèi)注入50ml氣體，觀察膨出的黏膜無損傷后，緩慢排出CO2氣體，拔出Tracer，縫合切口，切口貼覆蓋。手術中為預防漏氣，維持氣腹壓力顯露手術野，在手術進行中，常需不斷低流量注入CO2氣體，若有漏氣，就難以維持一定的腹壓。需擰緊太松的輸氣管道接點，套管針中橡膠活瓣不起密封作用時，即卸開套管針，去除其中血凝塊或碎石，仔細擦拭后重裝，即可正常使用。對套管針橡膠圈損壞而導致漏氣的，要及時更換。

3.2.3 術中鏡頭模糊的處理 視野清晰是順利開展腹腔鏡外科手術的前提，是手術中護理配合的關鍵。（1）保持監(jiān)視圖像合適的明暗度：術中手術間光線不能太亮，應關閉無影燈。冷光源一般調(diào)節(jié)到自動位置。有時術中監(jiān)視器圖像突然非常暗，多是因冷光源、導光束與腹腔鏡連接處松動或冷光源連接處稍有松動，只要將接頭稍向前推進，光源即可恢復正常；（2）鏡頭如完好，只需調(diào)整焦距，如果視野仍然模糊，要考慮腹腔內(nèi)外的溫差引起鏡頭起霧，或鏡面碰到腹腔內(nèi)滲血所致。可直接用碘伏輕拭鏡頭，改變水分子表面張力，使氣霧形成困難，其效果好，方便快捷；（3）手術進行到關鍵時刻若鏡頭模糊，可將鏡頭輕觸周圍含水多的光滑網(wǎng)膜、脂肪、腸管等，能瞬間清晰，但清晰效果和程度有賴于持鏡醫(yī)師的技術和經(jīng)驗［5］；（4）及時消除煙霧。腹腔鏡手術時，電凝或電刀產(chǎn)生的煙霧使視野不清晰，必須及時清除。煙霧去除的主要方法是通過快速充氣將其沖淡，或打開穿刺鞘的氣閥將煙霧快速排除。

3.3術后器械清洗保養(yǎng)與滅菌腹腔鏡的器械昂貴且精密，手術結束，立即用流動水清洗，可拆卸部分盡量拆開清洗，器械的彎曲部、軸節(jié)、分離鉗開口等配件用軟毛刷將血漬徹底清洗干凈，管腔部位用高壓沖洗裝置徹底沖洗，腔鏡刷刷洗，除去血液和組織液等殘留物質(zhì)。高壓氣槍吹干，上油。存放滅菌時，不要擠壓和重疊。分離鉗、電凝鉤等器械貯藏時鉗端要套上橡皮保護套，以防尖端損壞。檢查轉換器上的密封圈完好，不漏氣，各部位銜接好，用等離子滅菌備用。

4 體會

單孔法腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、恢復快的特點，得到越來越多醫(yī)生的肯定。單孔法腹腔鏡手術專用器械復雜、容易被損壞，同時，在單孔腹腔鏡手術中，器械由單孔進腹，在腹腔內(nèi)不易形成常規(guī)腹腔鏡手術中的“三角操作”，不利于臟器的暴露和牽拉，增加了手術操作難度。因此，手術護士要有嫻熟的手術配合技能，熟練使用手術儀器，術中操作快速、準確。器械使用和清洗時應輕拿輕放，放入專用器械柜保存，專人管理，使用前認真檢查，保證手術器械處于良好的功能狀態(tài)。

［1］ 譚力.小兒腹腔鏡疝修補術的手術配合及護理［J］.臨床合理用藥，2010，3（20）：44-45.

［2］ 席紅衛(wèi)，崔強強，王建峰，等.腹腔鏡小兒腹股溝斜疝修補術探討［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14（12）：930-931.

［3］ 吳貴龍，朋立超，蔣克泉，等.不同氣腹壓下長時間CO2氣腹對呼吸循環(huán)的影響［J］.中國臨床醫(yī)學，2009，16（3）：440-442.

［4］ 孫瑞平.腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術的配合［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2009，30（13）：101-102.

［5］ 邢春鳳，周月輝，張龍秋，等.腹腔鏡類手術配合中常見問題的探討［J］.護士進修雜志，2006，21（2）：177-178.