護(hù)患關(guān)系緊張護(hù)士自身因素的研究進(jìn)展

顓孫海紅 段莉 馬桂云 雷慧

（1.承德醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，河北 承德067000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德067000）

近年來(lái)，對(duì)護(hù)患糾紛、醫(yī)院暴力事件報(bào)道不斷增多，護(hù)患關(guān)系日益緊張，嚴(yán)重程度不斷加劇，引起了全社會(huì)的廣泛關(guān)注和強(qiáng)烈反響。雖然眾多學(xué)者已經(jīng)提出了一些行之有效的措施來(lái)改善這種局面，但是收效甚微，護(hù)患關(guān)系緊張愈演愈烈。國(guó)內(nèi)外學(xué)者在護(hù)患關(guān)系影響因素的研究方面，從護(hù)士、患者、社會(huì)及國(guó)家政策等方面提出了許多行之有效的見(jiàn)解，但尚缺乏對(duì)護(hù)士自身因素的深入剖析。護(hù)士作為影響護(hù)患關(guān)系的主要方面，在整個(gè)護(hù)理活動(dòng)中始終處于主導(dǎo)地位，護(hù)士的態(tài)度和行為對(duì)護(hù)患關(guān)系的建立與發(fā)展通常起決定性或主導(dǎo)作用［1］。本文將就護(hù)士在護(hù)患關(guān)系緊張中的自身因素進(jìn)行分析，為加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，預(yù)防或減少護(hù)患矛盾的發(fā)生提供有價(jià)值的參考資料。

1 護(hù)患關(guān)系及護(hù)患關(guān)系緊張的相關(guān)概念

1.1 護(hù)患關(guān)系的概念 由于理解差異，不同學(xué)者對(duì)護(hù)患關(guān)系做出了不同的詮釋。目前，比較權(quán)威、概括比較全面的是李小妹［2］提出的，即護(hù)患關(guān)系（Nursepatient relationship）是指護(hù)患雙方在相互尊重并接受彼此民族文化差異的基礎(chǔ)上，在相互學(xué)習(xí)和促進(jìn)的過(guò)程中形成的一種特殊的人際關(guān)系。它有廣義和狹義之分，廣義上指護(hù)理人員在圍繞患者治療和護(hù)理的過(guò)程中所形成的各種人際關(guān)系，包括護(hù)理人員與患者及其家屬、陪護(hù)人、監(jiān)護(hù)人的關(guān)系；狹義上則是指護(hù)理人員與患者之間在特定環(huán)境及時(shí)間段內(nèi)相互形成的一種特殊的人際關(guān)系。

1.2 護(hù)患關(guān)系緊張的相關(guān)概念面對(duì)不可遏制的

護(hù)患關(guān)系緊張局面，有學(xué)者將護(hù)患關(guān)系緊張定義為：以護(hù)理人員為主體的人群與以病人為中心的人群之間的矛盾，是護(hù)理人員為病人服務(wù)過(guò)程中產(chǎn)生的［3］。對(duì)護(hù)患關(guān)系緊張的描述，部分學(xué)者在研究中以“護(hù)患沖突”、“護(hù)患矛盾”、“護(hù)患糾紛”等短語(yǔ)表述。史瑞芬［4］認(rèn)為，護(hù)患沖突即護(hù)患交往發(fā)生障礙，像人際關(guān)系沖突在人際交往過(guò)程中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)的問(wèn)題一樣，護(hù)患關(guān)系沖突也常出現(xiàn)在護(hù)患交往的過(guò)程中，是影響護(hù)患關(guān)系健康發(fā)展的一種客觀狀態(tài)。護(hù)患矛盾是指在臨床診療過(guò)程中主要由護(hù)理人員與患者及其家屬發(fā)生的各種矛盾，是醫(yī)患糾紛中的一種重要形式和特殊類型［5］。由于患者及其家屬與醫(yī)療單位雙方對(duì)護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的不良后果及其產(chǎn)生的原因認(rèn)識(shí)不一致而向司法機(jī)關(guān)或衛(wèi)生行政部門提出控告所引起的糾紛稱為護(hù)患糾紛［6］。由此可見(jiàn)，無(wú)論是“護(hù)患沖突”、“護(hù)患矛盾”還是“護(hù)患糾紛”，均是護(hù)患關(guān)系緊張的具體表現(xiàn)形式。

2 護(hù)患關(guān)系的現(xiàn)狀研究

2.1 護(hù)患關(guān)系總形勢(shì)及發(fā)展趨勢(shì)嚴(yán)峻 近年來(lái)，盡管國(guó)家、社會(huì)、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)在改善護(hù)患關(guān)系方面做出了積極的努力，但護(hù)患關(guān)系仍然存在很多不和諧的方面，護(hù)患糾紛層出不窮，護(hù)理暴力事件頻繁發(fā)生。2001年，國(guó)際護(hù)士會(huì)（ICN）指出，護(hù)士可能受到的暴力比其他行業(yè)多3 倍。Nachreiner NM 和Merecz D 等［7-8］的調(diào)查顯示，醫(yī)療環(huán)境中有13.2%及38.8%的護(hù)士曾分別遭受過(guò)身體、心理暴力，且呈日趨增長(zhǎng)的趨勢(shì)，護(hù)患緊張關(guān)系愈演愈烈。Kwok RP［9］對(duì)香港護(hù)士的調(diào)查表明，76%的護(hù)士遭受過(guò)工作場(chǎng)所暴力，其中辱罵、威脅、身體攻擊的發(fā)生率分別為73%、45%、18%。2009年，我國(guó)學(xué)者王位瓊［10］對(duì)廣州市5家三級(jí)甲等醫(yī)院的237 名急診科護(hù)士進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，暴力的發(fā)生率升高至80.2%，其中辱罵、威脅、身體攻擊的發(fā)生率分別高達(dá)77.6%、62.0%、22.3%。2013年的最新調(diào)查證實(shí)［11］，護(hù)患關(guān)系緊張的現(xiàn)狀仍存在，有39.2%的護(hù)士、18.1%的病人認(rèn)為護(hù)患關(guān)系緊張，36.8%的護(hù)士和12.0%的病人認(rèn)為護(hù)患關(guān)系有不斷惡化的趨勢(shì)。由此可見(jiàn)，護(hù)理人員遭受工作場(chǎng)所暴力事件的發(fā)生率逐年上升，護(hù)患關(guān)系緊張問(wèn)題仍較突出并不斷惡化，亟待解決。

2.2 護(hù)患關(guān)系緊張?jiān)斐傻南麡O影響護(hù)患關(guān)系緊張?jiān)斐傻南麡O影響主要表現(xiàn)在：（1）護(hù)患關(guān)系緊張導(dǎo)致護(hù)士職業(yè)滿意度下降：護(hù)患糾紛頻發(fā)直接導(dǎo)致護(hù)理人員的職業(yè)滿意度下降，影響護(hù)理人員參與工作的積極性及創(chuàng)造性的發(fā)揮。有調(diào)查表明［12］，護(hù)患關(guān)系緊張是導(dǎo)致護(hù)理人員離職或轉(zhuǎn)崗的一個(gè)重要因素，護(hù)患關(guān)系緊張組的護(hù)士中54.8%～77.7%的有離職傾向；（2）護(hù)患關(guān)系緊張導(dǎo)致護(hù)士心理健康水平下降：國(guó)外資料顯示［13-14］，中國(guó)城市醫(yī)院護(hù)士中抑郁癥狀現(xiàn)患率比亞洲其他國(guó)家如日本和韓國(guó)的人群現(xiàn)患率高出近2 倍；比美國(guó)護(hù)士高出28.7%，而護(hù)患關(guān)系緊張是其重要誘發(fā)因素之一。高玉琴［1］對(duì)遼寧省4 個(gè)城市（本溪、鞍山、遼陽(yáng)、阜新）7個(gè)市級(jí)醫(yī)院護(hù)士調(diào)查顯示，對(duì)護(hù)患關(guān)系不滿意程度高的護(hù)士中85.2%的出現(xiàn)抑郁癥狀，這與Preckel D 等［15］的研究一致；（3）護(hù)患關(guān)系緊張導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量下降：一方面，護(hù)患關(guān)系緊張使患者對(duì)護(hù)理人員缺乏信任，不愿配合護(hù)士工作，患者的疾病治療受到一定的阻礙；另一方面，不良的護(hù)患關(guān)系加重了患者的心理負(fù)擔(dān)，影響患者的情緒和疾病康復(fù)，更有甚者導(dǎo)致護(hù)患雙方矛盾惡化產(chǎn)生嚴(yán)重的護(hù)患糾紛。

3 護(hù)患關(guān)系的測(cè)評(píng)工具研究

3.1 國(guó)外研究工具澳大利亞學(xué)者Ku等［16］以臨床一線護(hù)士（精神科護(hù)士和普通科室護(hù)士）為研究對(duì)象編制了護(hù)理關(guān)系量表，共包括34個(gè)條目，照顧／支持的方法、護(hù)理滿意度、專制的態(tài)度、消極性4個(gè)維度。以內(nèi)分泌科護(hù)士為調(diào)查對(duì)象，顯示各維度的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.91，0.75，0.65，0.78；以精神科護(hù)士為研究對(duì)象，顯示各維度的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.91，0.75，0.73，0.85，即該量表具有較好的內(nèi)部一致性信度。但該量表僅從護(hù)士角度對(duì)護(hù)患關(guān)系緊張進(jìn)行考量，未以患者為研究對(duì)象來(lái)測(cè)評(píng)護(hù)患關(guān)系的現(xiàn)狀，后續(xù)研究可在進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上予以完善。

日本學(xué)者岡谷惠子［17］以患者為研究對(duì)象編制了護(hù)患關(guān)系信任度量表，對(duì)護(hù)患關(guān)系進(jìn)行定量分析。該量表共41項(xiàng)，包括對(duì)知識(shí)和技術(shù)的確信、一貫性、尊重、安心感、對(duì)未來(lái)的信心5個(gè)維度。

3.2 國(guó)內(nèi)研究工具國(guó)內(nèi)學(xué)者多采用日本岡谷惠子編制的護(hù)患關(guān)系信任度量表或者自編問(wèn)卷來(lái)測(cè)評(píng)護(hù)患關(guān)系，缺乏本土化、信效度較好、可推廣的測(cè)量工具。就岡谷惠子的護(hù)患關(guān)系信任度量表，我國(guó)學(xué)者黃哲梅［18］對(duì)其進(jìn)行了信效度分析，得出總量表的折半信度系數(shù)及Cronbach’sα系數(shù)分別為0.85，0.89，有較好的信度；41個(gè)條目分別與其所屬維度的相關(guān)系數(shù)均在0.5～0.8（P＜0.05），可以作為研究護(hù)患關(guān)系的評(píng)價(jià)工具。但主成分分析經(jīng)最大方差旋轉(zhuǎn)后，僅產(chǎn)生一貫性、尊重、對(duì)知識(shí)和技術(shù)的確信及安心感4個(gè)公因子，原作者設(shè)想維度“對(duì)未來(lái)的信心”其特征根小于1。因此，量表的結(jié)構(gòu)還可在考慮中國(guó)醫(yī)院本土化背景的前提下進(jìn)一步予以完善。

4 護(hù)患關(guān)系緊張中護(hù)士自身因素的研究

4.1 護(hù)理人員數(shù)量不足護(hù)士人力資源的充足是保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、和諧護(hù)患關(guān)系的最基本保障。按照國(guó)家衛(wèi)生部要求，到2010年臨床護(hù)士與床位比應(yīng)達(dá)到0.4∶1的標(biāo)準(zhǔn)。然而，目前我國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)院未能達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)論是絕對(duì)或相對(duì)數(shù)量均不足，護(hù)理人員嚴(yán)重短缺［19］。在國(guó)外，盡管各種措施各有強(qiáng)調(diào)點(diǎn)，但共同的主題是：改善病人的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，需要更多受過(guò)高等教育的護(hù)理人員，以及為病人提供較好的治療環(huán)境［20］。護(hù)理人力資源嚴(yán)重不足，護(hù)士只能完成最基本的醫(yī)療護(hù)理操作，其他服務(wù)功能則大打折扣，制約著護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，也是護(hù)患矛盾形成的最重要、最直接的因素。

4.2 理論知識(shí)缺乏及專業(yè)技能生疏護(hù)理是一個(gè)高危險(xiǎn)性行業(yè)，掌握著患者的生命安全，作為從事護(hù)理的專業(yè)人員，扎實(shí)的理論知識(shí)和熟練的專業(yè)技能顯得尤為重要。在患者看來(lái)護(hù)士的專業(yè)技能是最重要的護(hù)理照顧行為之一，嫻熟的技術(shù)是取得患者信任，建立和維持良好護(hù)患關(guān)系的重要環(huán)節(jié)。但伴隨護(hù)理隊(duì)伍年輕化，護(hù)理人員整體上在知識(shí)和技能方面還很欠缺，需要進(jìn)一步加強(qiáng)。隋樹(shù)杰［21］在調(diào)查中證實(shí)，護(hù)患糾紛的發(fā)生60.2%的與護(hù)士技術(shù)有一定關(guān)系。

4.3 護(hù)患溝通不暢在臨床護(hù)理工作中，有許多醫(yī)療糾紛的發(fā)生與護(hù)患溝通障礙有著直接或間接的關(guān)系。重視與加強(qiáng)和患者的溝通是建立良好的護(hù)患關(guān)系的基礎(chǔ)，有效的溝通對(duì)患者的康復(fù)可起到事半功倍的作用。隋樹(shù)杰等［21］對(duì)176名在職護(hù)士的調(diào)查顯示，89.2%的護(hù)士因溝通不良而發(fā)生過(guò)護(hù)患糾紛或小摩擦。針對(duì)這種情況，提高護(hù)士的溝通技能水平已成為當(dāng)前迫切需要解決的問(wèn)題。4.4 服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)及態(tài)度冷漠 隨著“以患者為中心”護(hù)理服務(wù)理念的推行，以及護(hù)理行業(yè)作為一門服務(wù)型行業(yè)，護(hù)士服務(wù)態(tài)度的好壞直接關(guān)系病人對(duì)護(hù)士的“第一印象”，是影響護(hù)患關(guān)系的主要原因。王玉梅［3］對(duì)36例護(hù)患關(guān)系緊張的案例進(jìn)行原因分析，得出護(hù)患關(guān)系緊張的首位影響因素為服務(wù)態(tài)度有11例，占30.6%。

4.5 法律意識(shí)淡薄隨著法律知識(shí)的普及，患者法律意識(shí)及維權(quán)意識(shí)不斷提高，護(hù)患關(guān)系正朝著法制化的趨勢(shì)發(fā)展。Denise M F［22］指出，在國(guó)外有執(zhí)照的護(hù)士有責(zé)任熟知本國(guó)的護(hù)士實(shí)施法案條例，只有符合執(zhí)照的基本要求，護(hù)士才能對(duì)自己的行為負(fù)法律責(zé)任。而對(duì)我國(guó)57名護(hù)理管理人員關(guān)于《醫(yī)療事故處理辦法》和《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》知曉率的調(diào)查顯示［23］，有84.2%的護(hù)理管理人員在管理工作中感到明顯缺乏法律知識(shí)，遇有法律糾紛不知如何處理。護(hù)理人員法律意識(shí)淡薄是引起護(hù)患糾紛的一個(gè)重要原因，從而影響良好護(hù)患關(guān)系的建立。

4.6 護(hù)士性格的影響根據(jù)臨床觀察和一些學(xué)者的研究，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)患者不喜歡沉默寡言、性格過(guò)于內(nèi)向的護(hù)士，而樂(lè)觀、開(kāi)朗、活潑、豁達(dá)的護(hù)士則容易取得病人的好感，這與Laine C 的觀點(diǎn)一致，即穩(wěn)定情緒的個(gè)體的人際交往態(tài)度更積極［24］。由此可見(jiàn)，護(hù)士良好的性格有助于取得患者的信任，良好的個(gè)性品質(zhì)是建立良好護(hù)患關(guān)系的根本途徑。

綜上所述，當(dāng)前護(hù)患關(guān)系仍不容樂(lè)觀，護(hù)患關(guān)系緊張現(xiàn)狀有不斷惡化的趨勢(shì)。護(hù)理暴力事件的頻繁發(fā)生，對(duì)護(hù)士和患者造成了生理及心理等不同程度的消極影響。盡管在護(hù)患關(guān)系問(wèn)題上，諸多學(xué)者做了大量的調(diào)查與研究，但仔細(xì)分析，仍有許多領(lǐng)域有待進(jìn)一步探討和完善。首先，在測(cè)量工具方面，國(guó)內(nèi)對(duì)護(hù)患關(guān)系的研究多采用日本岡谷惠子編制的護(hù)患關(guān)系信任度量表或自編問(wèn)卷，尚缺少本土化的、信效度較好的、可大范圍推廣使用的量表，所以編制適合我國(guó)護(hù)理人員和患者使用的護(hù)患關(guān)系評(píng)價(jià)量表是當(dāng)前迫切需要解決的問(wèn)題。其次，現(xiàn)有的研究中對(duì)護(hù)患關(guān)系緊張的表現(xiàn)形式及界定標(biāo)準(zhǔn)極少提及，需要進(jìn)一步深入研究。第三，在護(hù)士自身影響因素研究方面，局限于單一因素的影響，缺少對(duì)護(hù)士自身多因素協(xié)同作用的研究，并且在新的時(shí)代背景下尚有新的影響因素等著我們?nèi)ネ诰颉?/p>

［1］ 高玉琴，潘伯臣，吳輝，等.護(hù)患關(guān)系滿意度與護(hù)士抑郁癥狀調(diào)查［J］.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，40（6）：547-548.

［2］ 李小妹.護(hù)理學(xué)導(dǎo)論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：101.

［3］ 王玉梅.護(hù)患關(guān)系緊張的影響因素與對(duì)策［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6（24）：96-97.

［4］ 史瑞芬.護(hù)理人際學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：4.

［5］ 周玉蘭.護(hù)患矛盾原因分析與對(duì)策［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（6）：126-128.

［6］ 徐巖峰.護(hù)患糾紛之我見(jiàn)［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（22）：23-24.

［7］ Nachreiner NM，Gerberich SG，McGovern PM，et al.Impact of training on work-related assault［J］.Res Nurs Health，2005，28（1）：67-78.

［8］ Merecz D，Rymaszewska J，Mocicka A，et al.Violence at the workplace-aquestionnaire survey of nurses［J］.Eur Psychiatry，2006，21（7）：42-50.

［9］ Kwok RP，Law YK，Li K E，et al.Prevalence of work place Violence against nurses in Hong Kong［J］.Hong Kong Med J，2006，12（1）：6-9.

［10］ 王位瓊.急診科護(hù)士遭受工作場(chǎng)所暴力的現(xiàn)狀及其相關(guān)因素研究［D］.廣州：中山大學(xué)，2010.

［11］ 冉塬鈺，于靜蕊，華影，等.護(hù)患雙方對(duì)護(hù)患關(guān)系緊張的認(rèn)知比較［J］.護(hù)理研究，2013，27（2）：506-507.

［12］ 趙雪，高菲，李皙睿，等.遼寧省女性護(hù)士離職傾向及影響因素分析［J］.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，42（8）：748-750.

［13］ Kaneita Y，Ohida T，Uchiyama M，et al.The relationship between depression and sleep disturbances：a Japanese nationwide general population survey［J］.J Clin Psychiatry，2006，67（2）：196-203.

［14］ Welsh D.Predictors of depressive symptoms in female medical-surgical hospital nurses［J］.Issues Ment Health Nurs，2009，30（5）：320-326.

［15］ Preckel D，von K?nel R，Kudielka BM，et al.Overcommitment to work is associated with vital exhaustion［J］.Int Arch Occup Environ Health，2005，78（2）：117-122.

［16］ Ku TK，Minas H.Development of the nursing relationships scale：a measure of interpersonal approaches in nursing care［J］.Int J Ment Health Syst，2010，28（4）：12.

［17］ 岡谷惠子.看護(hù)婦一患者關(guān)系における信賴さ測(cè)定す質(zhì)問(wèn)紙の開(kāi)發(fā)［J］.看護(hù)研究，1995，28（4）：9-39.

［18］ 黃哲梅，洪婉媚，曹麗紅，等.護(hù)患關(guān)系信任度量表的信效度分析［J］.護(hù)理管理雜志，2010，10（10）：700-701.

［19］ 劉葦霖.以“人性化服務(wù)”理念貫穿輸液室護(hù)患糾紛的解決對(duì)策［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（12）：1134-1137.

［20］ Kathleen Ann L.Preparing nurses for the 21stcentury：Reenvisioning nursing education and practice［J］.Journal of Professional Nursing，2004，20（2）：82-88.

［21］ 隋樹(shù)杰，仰曙芬，王媛.護(hù)士對(duì)護(hù)患溝通與護(hù)患糾紛關(guān)系認(rèn)知調(diào)查［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2009，9（11）：21-23.

［22］ Denise M F.The professional nurse and regulation［J］.Journal of perianesthesia nursing，2003，18（3）：160-167.

［23］ 周榮慧.護(hù)理管理人員法律知識(shí)教育的探討［J］.中華護(hù)理雜志，2001，36（10）：761-763.

［24］ Laine C，Davidoff F，Lewis CE，et al.Important elements of perceptions of their patients［J］.Medicine Care，1999，37：1164-1168.