大劑量丙種球蛋白治療吉蘭-巴雷綜合征相關(guān)因素分析

何雪桃 王麗娟 陳潔玲 劉新通 劉衛(wèi)彬

吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barré syndrome，GBS)為經(jīng)典的B細(xì)胞介導(dǎo)的免疫性周圍神經(jīng)病，主要表現(xiàn)為迅速進(jìn)展的運(yùn)動(dòng)、感覺功能障礙，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致延髓肌麻痹，危及生命。大劑量靜脈用丙種球蛋白沖擊治療(intravenous immunoglobulin，IVIg)可明顯緩解GBS患者病情，然而臨床中發(fā)現(xiàn)并非所有患者對(duì)IVIg治療有效。鑒于IVIg費(fèi)用高昂，探討影響IVIg治療GBS療效的因素，尋找應(yīng)用IVIg治療效果欠佳的原因尤為重要。急性炎性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)病(acute inflammatory demyelinating polyneuropathy，AIDP)為經(jīng)典型的GBS，是GBS最常見的類型。該研究回顧性分析作者醫(yī)院收治的經(jīng)IVIg治療的AIDP患者的臨床資料，旨在探討影響IVIg治療的相關(guān)因素。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性分析作者醫(yī)院2006-01-2013-07間應(yīng)用IVIg治療的71例GBS患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查資料，其中女35例，男36例，年齡4～82歲，中位年齡為44歲，四分位數(shù)間距為32歲。所有患者行神經(jīng)電生理檢查，診斷均滿足2010年GBS診治指南中AIDP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，治療前無腦脊液蛋白細(xì)胞分離者給予復(fù)查腦脊液以明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中毒及其他代謝性因素導(dǎo)致的多發(fā)性神經(jīng)炎；(2)合并顱內(nèi)病變的神經(jīng)炎；(3)慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)??；(4)治療前病情已明顯緩解的GBS患者；(5)病程中同時(shí)給予血漿置換治療患者；(6)需呼吸機(jī)輔助呼吸的危重患者。

1.2方法回顧性分析患者的發(fā)病年齡、治療前病情的嚴(yán)重程度(Hughes評(píng)分)、發(fā)病前感染史、合并肺部感染、腦神經(jīng)受累、呼吸肌受累、治療前腦脊液蛋白細(xì)胞分離情況、合并激素沖擊治療、使用IVIg治療距發(fā)病的時(shí)間。

1.2.1病情及療效評(píng)定：按Hughes分級(jí)對(duì)GBS患者進(jìn)行病情等級(jí)評(píng)估：0分：健康；1分：輕微的神經(jīng)系統(tǒng)臨床癥狀和體征，但可進(jìn)行體力勞動(dòng)；2分：不需扶用拐杖可獨(dú)立行走，但不能進(jìn)行體力勞動(dòng)；3分：可行走，但需要扶用拐杖或其他幫助；4分：臥床或需要乘坐輪椅；5分：需要呼吸機(jī)輔助呼吸；6分：死亡。評(píng)分為1～2分者為輕癥患者，3～6分為重癥患者。以患者治療前發(fā)病高峰期的病情評(píng)估疾病嚴(yán)重程度，治療后4周評(píng)價(jià)療效，以治療前后Hughes評(píng)分差作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：評(píng)分差≥1分為IVIg治療有效。發(fā)病高峰的界定：患者病程中出現(xiàn)四肢肌力最差。

1.2.2IVIg沖擊治療方案：所有患者均予 IVIg沖擊治療，0.4 g/(kg·d)，連用5 d；部分患者同時(shí)合用甲基潑尼松龍沖擊治療方案：500～1000 g/d，連用5 d。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料不符合正態(tài)分布者采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)各研究因素分別進(jìn)行單因素回歸分析，再建立Logistic逐步回歸模型，計(jì)算P值、OR值及95%CI。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1療效分析IVIg治療有效者49(69.0%)例，無效者22(31.0%)例。有效組發(fā)病年齡為42歲，四分位數(shù)間距為32歲，無效組發(fā)病年齡中位數(shù)為45歲，四分位數(shù)間距33歲，兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.623)。IVIg治療距發(fā)病時(shí)間≤1周者共15例，其中治療有效者13例(86.7%)；1～2周者共29例，其中治療有效者23 例(79.3%)；2～4周者共22例，其中治療有效者11例(50.0%)；>4周者共5例，其中治療有效者2例。22例IVIg治療無效患者神經(jīng)電生理檢查結(jié)果顯示，10例GBS除有明顯脫髓鞘改變外還存在軸索損害者，其中8例患者發(fā)病時(shí)間>2周。

2.2單因素分析合并肺部感染、呼吸肌受累、IVIg治療距發(fā)病的時(shí)間>2周是影響IVIg治療效果的因素(表1)。

表 1 應(yīng)用IVIg治療GBS患者療效的單因素分析(例)

2.3多因素分析結(jié)果肺部感染(P=0.001，OR=10.561，95%CI為2.487～44.847)、IVIg治療距發(fā)病的時(shí)間>2周(P=0.003，OR=6.822，95%CI為1.910～24.367)是影響IVIg療效欠佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而呼吸肌受累則不是影響IVIg療效欠佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.073，OR=6.215，95%CI為0.266～33.06)。

3 討論

大劑量IVIg治療通過中和體內(nèi)的獨(dú)特型自身抗體；充當(dāng)活化補(bǔ)體成分的受體，防止補(bǔ)體導(dǎo)制免疫損害；封閉巨噬細(xì)胞和B細(xì)胞表面Fc受體，抑制多種炎癥介導(dǎo)因子等途徑[2]抑制GBS的免疫性損害的進(jìn)一步擴(kuò)大，已被公認(rèn)為GBS的一線治療方法。但臨床上仍有部分患者療效欠佳[3]。目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)IVIg治療GBS療效的相關(guān)因素研究較少。絕大多數(shù)臨床試驗(yàn)結(jié)果來自發(fā)病2周內(nèi)及肢體無力癥狀較重需輔助行走的GBS患者[4]。對(duì)于肢體無力癥狀較輕及發(fā)病2周后患者使用IVIg的療效尚欠缺有力的研究證據(jù)。因此，該研究分別探討了GBS肢體無力的嚴(yán)重程度、開始使用IVIg的時(shí)間、治療前的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果等因素與療效的相關(guān)性，結(jié)果提示Hughes評(píng)分、感染史、年齡、治療前是否已存在蛋白細(xì)胞分離、腦神經(jīng)受累與否與IVIg療效無明顯相關(guān)，但發(fā)病2周后用藥的GBS約半數(shù)以上使用IVIg無效，是療效不好的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子之一，且開始用藥治療距發(fā)病時(shí)間越長(zhǎng)，有效率越低。分析其臨床特征及神經(jīng)電生理結(jié)果發(fā)現(xiàn)，起病2周后療效欠佳者半數(shù)以上除有顯著的脫髓鞘損害改變外，還同時(shí)合并明顯的軸索損害，神經(jīng)傳導(dǎo)檢查可見遠(yuǎn)端刺激復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(CMAP)波幅下降，或肌電圖檢查見自發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)單位時(shí)限增寬等，推測(cè)可能與發(fā)病2周或更遲時(shí)期由自身抗體介導(dǎo)的、補(bǔ)體激活、多種免疫細(xì)胞及炎癥介質(zhì)參與的免疫反應(yīng)持續(xù)，神經(jīng)髓鞘及軸索損害相對(duì)較重有關(guān)[2,5]。

GBS?？衫奂昂粑?，出現(xiàn)氣促、呼吸費(fèi)力，甚至呼吸衰竭需要機(jī)械輔助通氣。呼吸道癥狀及通氣功能的良好管理是GBS急性治療期的關(guān)鍵，其中，肺部感染是常見的并發(fā)癥之一[6-7]。該研究結(jié)果顯示，并發(fā)肺部感染的15例患者中10例(10/15)療效欠佳，呼吸肌受累的8例患者中，5例療效欠佳，二者均可影響IVIg治療GBS的療效，但Logistic逐步回歸模型分析發(fā)現(xiàn)合并肺部感染是IVIg療效欠佳的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，這可能與該研究中呼吸肌受累患者合并肺部感染率高有關(guān)系。GBS合并肺部感染時(shí)予IVIg治療效果差可能與其作用機(jī)制主要針對(duì)機(jī)體的免疫反應(yīng)，而對(duì)肺部感染無作用有關(guān)。GBS合并肺部感染時(shí)更易出現(xiàn)氣道功能障礙從而延遲病程，甚至加重了疾病的進(jìn)展，故早期監(jiān)控(如監(jiān)測(cè)肺功能、血氧飽和度、氣道分泌物等情況)、及早積極治療肺部感染亦是GBS治療的重點(diǎn)之一[8-9]。

關(guān)于糖皮質(zhì)激素單獨(dú)用于GBS治療并不推薦，但是否可以合用IVIg，目前仍存在爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為其與IVIg合用，無論口服或靜脈使用，無論大劑量沖擊還是小劑量治療，與單用的療效無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[8]。該研究亦未發(fā)現(xiàn)合并激素沖擊治療與IVIg療效相關(guān)。

綜上所述，提示GBS合并肺部感染或發(fā)病2周后方予治療時(shí)，IVIg的治療效果欠佳。因此，早期積極控制肺部感染、發(fā)病2周內(nèi)盡早開始IVIg沖擊治療可能是提高其療效的有效途徑。由于該研究為小樣本數(shù)據(jù)，臨床數(shù)據(jù)收集過程可能存在偏倚，明確IVIg在GBS中的療效相關(guān)因素尚需大樣本數(shù)據(jù)結(jié)果及進(jìn)一步的研究。

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