后顱窩腫瘤顯微手術(shù)后并發(fā)皮下積液的護(hù)理

潘林香，肖　燦，湯　穎，胡陽(yáng)瓊，劉躍暉

(中國(guó)人民解放軍第163醫(yī)院a.神經(jīng)外科； b.護(hù)理部 長(zhǎng)沙 410003)

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后顱窩腫瘤顯微手術(shù)后并發(fā)皮下積液的護(hù)理

潘林香a，肖燦a，湯穎a，胡陽(yáng)瓊b，劉躍暉b

(中國(guó)人民解放軍第163醫(yī)院a.神經(jīng)外科； b.護(hù)理部 長(zhǎng)沙 410003)

目的探討后顱窩腫瘤術(shù)后并發(fā)皮下積液的護(hù)理對(duì)策。方法回顧性分析31例后顱窩腫瘤術(shù)后皮下積液患者的臨床資料及護(hù)理對(duì)策。結(jié)果經(jīng)過(guò)精心的護(hù)理和積極的對(duì)癥治療，29例患者獲得隨訪，1例因腦積水予以行分流手術(shù)調(diào)整;腰椎穿刺持續(xù)引流1例復(fù)發(fā)，再次行開顱手術(shù)治療。其余病例預(yù)后良好。結(jié)論皮下積液是后顱窩腫瘤術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，盡早發(fā)現(xiàn)，妥善處理，防止感染，愈后良好。

后顱窩； 腫瘤； 皮下積液； 護(hù)理

后顱窩腫瘤術(shù)后并發(fā)皮下積液系指后顱窩手術(shù)后，于瘤床、硬膜下甚至骨窗區(qū)皮瓣下出現(xiàn)腦積液聚集，并引起后顱窩顱內(nèi)壓升高，是后顱窩腫瘤術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一[1]，如不及時(shí)預(yù)防和處理，容易發(fā)生顱內(nèi)感染并危及生命[2]。中國(guó)人民解放軍第163醫(yī)院神經(jīng)外科于2008年10月至2014年10月共施行后顱窩腫瘤手術(shù)292例，術(shù)后并發(fā)皮下積液31例，占10.6%，經(jīng)積極、有效的治療和護(hù)理，獲得滿意的療效，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組31例患者，男23例，女8例；年齡5～70歲，平均年齡(36.0±5.5)歲。病理結(jié)果：膽脂瘤4例，髓母細(xì)胞瘤5例，聽神經(jīng)鞘瘤8例，腦膜瘤7例，室管膜瘤5例，三叉神經(jīng)鞘瘤2例，見(jiàn)表1。采用后顱窩骨窗開顱術(shù)后發(fā)生皮下積液30例，骨瓣開顱術(shù)后發(fā)生皮下積液1例。

表1　后顱窩腫瘤術(shù)后并發(fā)皮下積液患者臨床資料

1.2臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)主要為頭痛或局部脹痛、頭暈，惡心、嘔吐、發(fā)熱、腦脊液漏、傷口不愈合等，常在術(shù)后3～7d出現(xiàn)[3]。本組患者臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、發(fā)熱各15例，局部皮瓣區(qū)隆起11例，手術(shù)切口腦脊液滲漏3例。本組予以積液檢測(cè)，19例出現(xiàn)不同程度的感染。CT表現(xiàn)為局部皮下積液，其中伴有交通性腦積水4例。

1.3皮下積液并發(fā)癥處理

采用：1)局部穿刺抽吸+局部加壓包扎7例；2)局部頭皮穿刺引流2例，腰椎穿刺持續(xù)引流腦脊液輔以局部積液穿刺后加壓包扎6例；3)行腦室-腹腔分流術(shù)3例；4)再次開顱手術(shù)清除積液3例。治療顱內(nèi)壓較高者給予脫水處理，根據(jù)血常規(guī)和CSF結(jié)果適量應(yīng)用抗生素，伴發(fā)腦積水者一旦發(fā)現(xiàn)盡早行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)，針對(duì)皮下積液先試行積液腔穿刺加壓包扎治療。未愈者配合腰椎穿刺持續(xù)引流。

2　結(jié)果

29例患者獲得隨訪，隨訪3個(gè)月至2.5年，平均14個(gè)月。行分流術(shù)者1例因堵管予以再次手術(shù)調(diào)整；腰椎穿刺持續(xù)引流者1例復(fù)發(fā)，再次行開顱手術(shù)治療。其余病例預(yù)后良好。

3　護(hù)理對(duì)策

3.1體位護(hù)理

本組術(shù)后保持術(shù)側(cè)向上24～48h，翻身時(shí)保持頭、頸、軀干同一軸線，枕下正中入路患者取側(cè)臥位。對(duì)于不合作的患者，筆者反復(fù)進(jìn)行形象化講解，并加強(qiáng)對(duì)家屬的宣教，使患者保持安全體位，未發(fā)生體位不當(dāng)引起的并發(fā)癥。當(dāng)患者改變體位、頭部高度改變時(shí)，重新調(diào)整引流管口高度和引流速度，使顱內(nèi)壓保持平穩(wěn)，防止低顱壓。

3.2密切觀察病情變化

意識(shí)是生命的基礎(chǔ)，瞳孔變化是重要佐證。因此，觀察患者意識(shí)、瞳孔的變化可以及時(shí)了解病情，對(duì)判斷病情有很大價(jià)值。同時(shí)術(shù)后應(yīng)經(jīng)常呼喚病人，并與之交談，及時(shí)做GCS評(píng)估，分?jǐn)?shù)越低表示意識(shí)越差，病情越重[4]。術(shù)后觀察患者的瞳孔的大小和對(duì)光反應(yīng)的變化，一旦發(fā)生變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)做CT檢查，補(bǔ)充血容量不足，及時(shí)處理。其中有1例患者術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)出血，顱內(nèi)壓增高形成腦疝，立即再次手術(shù)清除血腫，患者終于轉(zhuǎn)危為安，因此術(shù)后密切觀察病情是十分重要[5]。

3.3生命體征的監(jiān)測(cè)

術(shù)后要密切觀察生命體征是否平穩(wěn)，體溫升高可提高腦代謝，加快腦血流而導(dǎo)致顱高壓。注意有無(wú)頭痛嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀[3]。如果有原因不明的高熱，體溫多數(shù)上升到38.5 ℃，呈稽留熱或弛張熱，外周血象增高，出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直及不同的意識(shí)障礙，CT檢查不能明確病因，應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)感染。因此術(shù)后密切觀察生命體征的變化也是護(hù)理的重點(diǎn)。

3.4頭部敷料加壓包扎護(hù)理

由于手術(shù)區(qū)域清除腫瘤后易有死腔形成，患者術(shù)后一般會(huì)放置術(shù)野引流管3～5d拔管，術(shù)后皮膚縫合之后，都要局部加壓包扎，特別是對(duì)各種原因硬腦膜未縫合或縫合不嚴(yán)密者。頭部最好用彈力繃帶加壓包扎，有利于傷口周圍皮膚的血液循環(huán)，常加壓包扎至拆線后2～3周，以預(yù)防局部積液的發(fā)生。

3.5腰大池引流管的護(hù)理

確診皮下積液后，腰大池引流管可采取以下護(hù)理對(duì)策：1)妥善固定引流管，觀察引流管是否通暢，有無(wú)受壓或扭曲成角，一般引流管放置位置高度低于手術(shù)切口約20cm。2)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作更換引流袋。3)觀察切口有無(wú)隆起及波動(dòng)感，切口敷料有無(wú)滲出及滲出液的顏色和量，一般引流液為清亮透明液，正常每天為50～200mL，24h不超過(guò)300mL，每4h不超過(guò)100mL，如引流量為280～900mL，引流液顏色早期為洗肉水樣，后期為淡黃色，并逐漸變清，且有逐日增加趨勢(shì)，則提示腦脊液漏出引發(fā)皮下積液[5]。每日引流量不應(yīng)超過(guò)腦脊液分泌量，滴速一般為2～4滴·min-1，12～24mL·h-1。每天收集皮下積液標(biāo)本送檢，發(fā)現(xiàn)皮下積液渾濁、乳白色、玻璃狀及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，將引流物做培養(yǎng)加藥敏，改用有效的抗生素，嚴(yán)格控制感染。

3.6生活指導(dǎo)

皮下積液患者由于腦脊液漏，丟失蛋白質(zhì)多，應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白、高維生素、高能量、低脂易消化、富含纖維素豐富的食物，防止尿路感染?；颊叨囡嬎３旨S便通暢，避免用力排便，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，加強(qiáng)全身支持療法，增強(qiáng)抵抗力[6]。

4　討論

顱后窩腫瘤切除并發(fā)皮下積液，一般術(shù)后3～7d出現(xiàn)，頭皮下積液產(chǎn)生的原因：1)硬膜頭皮縫合不嚴(yán)密；2)拔引流管后，腦脊液隨漏道流出；3)術(shù)后放置的引流管因壓迫反折，引流不通暢；4)術(shù)后因血性液體粘連引起腦脊液循環(huán)，通道梗阻；5)術(shù)野因腫瘤占位術(shù)后腦組織膨脹不全，引起蛛網(wǎng)膜粘連，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)不暢等[5-7]。有文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道腫瘤直徑的大小與皮下積液發(fā)生率密切相關(guān)。頭皮下積液作為后顱窩開顱術(shù)的并發(fā)癥，處理較為棘手，需要反復(fù)多次穿刺加壓包扎，并行腰椎穿刺持續(xù)引流，甚至需要再次手術(shù)修補(bǔ)，延長(zhǎng)了患者的住院周期，并且使術(shù)后感染率明顯增高[10]。因此加強(qiáng)后顱窩腫瘤術(shù)后皮下積液的護(hù)理很重要。

通過(guò)對(duì)31例后顱窩腫瘤術(shù)后并發(fā)皮下積液患者的臨床資料的分析，筆者認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)以下對(duì)皮下積液的護(hù)理：1)術(shù)后嚴(yán)格體位護(hù)理及嚴(yán)密觀察患者病情及體溫的變化，密切觀察患者是否有顱內(nèi)壓增高，腦膜刺激癥狀及切口感染的癥狀出現(xiàn)。2)頭部敷料加壓包扎護(hù)理。3)腰大池引流管的護(hù)理。4)預(yù)防感染及生活指導(dǎo)。

通過(guò)回顧性研究，認(rèn)為皮下積液的護(hù)理對(duì)后顱窩腫瘤術(shù)后恢復(fù)極其重要，必須加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，努力減輕患者的痛苦和負(fù)擔(dān)。

[1]黃錦峰，喻軍華，陳志勇，等.后顱窩腫瘤術(shù)后皮下積液臨床分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2014，19(3):168-169.

[2]ForemanP,McclugageSR,NaftelR,etal.Validationandmodificationofapredictivemodelofpostresectionhydrocephalusinpediatricpatientswithposteriorfossatumors[J].JNeurosurgPediatr,2013,12(3):220-226.

[3]王耿煥，張建民.后顱窩手術(shù)后切口并發(fā)癥的相關(guān)因素及對(duì)策[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012，28(23):4026-4027.[4]JiW,LiangP,ZhouY,etal.Managementofobstructivehydrocephalusbeforeposteriorfossatumorresectioninchildren[J].NanFangYiKeDaXueXueBao,2013,33(11):1696-1698.

[5]LegnaniFG,SaladinoA,CasaliC,etal.Craniotomyvs.craniectomyforposteriorfossatumors:aprospectivestudytoevaluatecomplicationsaftersurgery[J].ActaNeurochir(Wien),2013,155(12):2281-2286.

[6]GormanEF,BagAK,PalmerCA.Manwithposteriorfossatumors15yearsapart[J].BrainPathol,2012,22(1):117-120.

[7]RoytowskiD,SempleP,PadayachyL,etal.Intracranialpressuremonitoringasanearlypredictorofthirdventriculostomyoutcome[J].WorldNeurosurg,2013,80(5):605-611.

[8]MortimerDS.Clinicalcasestudy:a4-year-oldboywithposteriorfossasyndromeafterresectionofamedulloblastoma[J].JNeurosciNurs,2011,43(4):225-229.

[9]LeeA,ChenML,AbeshausS,etal.Posteriorfossatumorsandtheirimpactonsleepandventilatorycontrol:aclinicalperspective[J].RespirPhysiolNeurobiol,2013,189(2):261-271.[10]趙樂(lè)，馬靜，顧曉花，等.經(jīng)枕下入路切除后顱窩腫瘤術(shù)后并發(fā)皮下積液患者的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2014，20(12):48-50.

(責(zé)任編輯：劉大仁)

NursingCareofPatientswithPosteriorFossaTumorsComplicatedbySubcutaneousEffusionafterMicrosurgery

PANLin-xianga，XIAOCana，TANGYinga，HUYang-qiongb，LIUYue-huib

(a.Department of Neurosurgery；b.Department of Nursing,the 163thHospital of the Chinese People’s Liberation Army,Changsha 410003,China)

ObjectiveToinvestigatethenursingcountermeasurestoposteriorfossatumorscomplicatedbysubcutaneouseffusionaftermicrosurgery.MethodsClinicaldataandnursingcountermeasuresof31patientswithsubcutaneouseffusionaftersurgeryforposteriorfossatumorswereanalyzedretrospectively.ResultsAfterintensivecareandpositivesymptomatictreatment,29patientsreceivedfollow-up,1patientunderwentbypasssurgeryduetohydrocephalus,and1patientunderwentcraniotomyagainduetorecurrenceaftercontinuouslumbarpuncturedrainage.Theremainingcaseshadgoodprognosis.ConclusionSubcutaneouseffusionisacommoncomplicationaftersurgeryforposteriorfossatumors,andearlydetectionandpropertreatmentcanpreventinfectionandleadtogoodprognosis.

posteriorcranialfossa;tumor;subcutaneouseffusion;nursing

2015-10-29

潘林香(1981—)，女，本科，主管護(hù)師，主要從事神經(jīng)外科臨床護(hù)理的研究。

R473.6

A

1009-8194(2016)05-0079-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.05.030