階段性改變模式行為干預(yù)預(yù)防復(fù)發(fā)腦卒中患者跌倒的效果觀察

解紅文，冷曉輝，甘榮燕，戎美清

（江蘇大學(xué)附屬第四人民醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212001）

跌倒是指不能控制地或非故意地倒在地上或其他較低的平面上，現(xiàn)已被確定為腦卒中患者的一種主要且頻繁發(fā)生的并發(fā)癥[1]。腦卒中患者防跌倒的關(guān)鍵在于干預(yù)措施和健康的行為方式，而患者行為方式的改變被認(rèn)為是衡量腦卒中健康教育成功與否的標(biāo)志之一。我院以往的健康教育雖然取得一定的成效，但往往停留在知、信階段，行為的干預(yù)沒(méi)有引起足夠的關(guān)注。有研究表明，使用行為模式架構(gòu)的健康教育更能促進(jìn)患者的行為改變[2]，為給行為改變提供量化的衡量指標(biāo)，筆者在復(fù)發(fā)腦卒中患者的管理和教育中應(yīng)用階段性改變模式，以護(hù)士的教育和督促作為干預(yù)手段，從住院開(kāi)始幫助腦卒中患者提高防跌倒能力，建設(shè)安全的居家環(huán)境，降低跌倒的發(fā)生，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2011年6月—2013年6月在我院神經(jīng)內(nèi)、外科住院的復(fù)發(fā)腦卒中患者172例，患者的診斷均符合1995年全國(guó)第4次腦血管病會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)[3]，并且均經(jīng)頭顱CT和MRI證實(shí)，且存在肢體功能障礙，意識(shí)清楚，生命體征及病情穩(wěn)定，具有自主意識(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重心臟病、嚴(yán)重肝腎功能障礙、惡性進(jìn)行性高血壓、嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙等。參加本研究的對(duì)象及其家屬知情同意，并簽署知情同意書(shū)，且研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為干預(yù)組及對(duì)照組，干預(yù)組87例，男 48 例，女 39 例，年齡（62.18±9.24）歲；對(duì)照組85 例，男 49 例，女 36 例，年齡（64.35±10.53）歲。 兩組患者年齡、性別、婚姻、文化程度、癱瘓部位、日常生活功能量表評(píng)分等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 成立行為干預(yù)小組 在神經(jīng)內(nèi)外科及社區(qū)成立由醫(yī)生、康復(fù)治療師及護(hù)士組成的行為干預(yù)小組，小組成員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)。采用問(wèn)卷調(diào)查的方法，由研究者和責(zé)任護(hù)士說(shuō)明研究方法、目的和意義，在患者住院1周內(nèi)進(jìn)行心理、肌力、有無(wú)跌倒、防跌倒知識(shí)等5個(gè)方面評(píng)估，并填寫患者一般資料,出院前明確患者需求；對(duì)干預(yù)組患者實(shí)施階段性改變模式行為干預(yù)，對(duì)照組患者給予常規(guī)出院、防跌倒及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。

1.2.2 階段性改變模式行為干預(yù)方法 在患者住院及出院后6個(gè)月內(nèi)實(shí)施階段性改變模式行為干預(yù)，包括無(wú)意圖期、意圖期、準(zhǔn)備期、行動(dòng)期和維持期干預(yù)，評(píng)估患者所屬階段實(shí)施相應(yīng)干預(yù)措施；出院3個(gè)月內(nèi)每隔2～3周進(jìn)行家庭訪問(wèn)，以后每個(gè)月隨訪1次；一對(duì)一進(jìn)行宣教，制訂教育方案，如針對(duì)性的健康教育與指導(dǎo)、功能訓(xùn)練、安全的居家環(huán)境、遵醫(yī)囑用藥、每階段行為改變要求等；鼓勵(lì)患者回院交流心理、運(yùn)動(dòng)、飲食等情況。

1.2.2.1 無(wú)意圖期 本階段特點(diǎn)是患者對(duì)腦卒中跌倒缺乏認(rèn)識(shí)，因此通過(guò)科室舉辦防跌倒知識(shí)講座和個(gè)體化康復(fù)指導(dǎo)，告知患者跌倒的危害性、安全的居家環(huán)境可防止跌倒的發(fā)生，激勵(lì)患者產(chǎn)生自主改變家居環(huán)境和安全康復(fù)訓(xùn)練的愿望；同時(shí)提供防跌倒手冊(cè)、相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)以及如何從家人處得到支持的方法等，第1次干預(yù)時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)及內(nèi)容過(guò)多，本階段干預(yù)次數(shù)為5次。

1.2.2.2 意圖期 處于本階段的患者有進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，改善居家環(huán)境設(shè)施的意愿，但因?yàn)榻?jīng)濟(jì)的影響，存在改與不改，正確與不正確的矛盾心理。此階段護(hù)士注意傾聽(tīng)患者的想法，建立良好的護(hù)患關(guān)系，從生理、心理、社會(huì)文化等多層面了解和評(píng)估患者，找出可選擇的環(huán)境改善方案，分析解決妨礙環(huán)境改變的問(wèn)題，突出環(huán)境改善后帶來(lái)的好處，提供進(jìn)行環(huán)境改造和訓(xùn)練改變的設(shè)想和計(jì)劃，鼓勵(lì)患者家人參與解決妨礙患者安全訓(xùn)練的問(wèn)題，切忌操之過(guò)急，缺乏耐心，本階段干預(yù)次數(shù)4次。

1.2.2.3 準(zhǔn)備期 針對(duì)不同患者的實(shí)際情況，制定安全運(yùn)動(dòng)計(jì)劃及家居環(huán)境改造計(jì)劃，此階段強(qiáng)調(diào)與患者及其家人的合作，討論容易引起跌到的環(huán)境因素，商討現(xiàn)實(shí)的解決辦法，告知患者護(hù)士會(huì)隨時(shí)提供支持和幫助，本階段干預(yù)次數(shù)3次。

1.2.2.4 行動(dòng)期 住院期間護(hù)士每日固定時(shí)間健康教育，認(rèn)可患者做出的改善和努力?；颊叱鲈汉螅o(hù)士以家訪和電話隨訪的形式檢查、監(jiān)督患者的康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)展及家居環(huán)境改造情況，鞏固患者已進(jìn)行的行為改變，制定強(qiáng)化訓(xùn)練方案，同時(shí)還重視與患者家人的溝通指導(dǎo)，對(duì)患者取得的進(jìn)步，及時(shí)給予贊揚(yáng)，本階段干預(yù)次數(shù)7次。

1.2.2.5 維持期 此階段肯定患者的決心和做出的努力，對(duì)已進(jìn)行的家居環(huán)境改造給予正面評(píng)價(jià)。盡管康復(fù)訓(xùn)練改變給腦卒中患者帶來(lái)益處，但患者仍需反復(fù)接受有效幫助，才能長(zhǎng)期維持正確行為。隨著時(shí)間的推移，肢體恢復(fù)速度會(huì)緩慢，特別要與患者及家人討論堅(jiān)持長(zhǎng)期安全訓(xùn)練的重要性，建立安全、健康的生活模式，本階段干預(yù)次數(shù)2～3次。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者均于出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行電話隨訪、收集資料，比較出院6個(gè)月內(nèi)跌倒發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

出院6個(gè)月干預(yù)組失訪5例，發(fā)生跌倒5例；對(duì)照組失訪9例，發(fā)生跌倒16例，兩組失訪患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，跌倒發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.412，P=0.011）。

3 討論

3.1 階段性改變模式行為干預(yù)用于復(fù)發(fā)腦卒中患者防跌倒的機(jī)理分析 馬紅穎等[4]認(rèn)為健康教育是降低跌倒發(fā)生率的最有效措施。健康教育的目的是幫助人們建立良好的健康行為，是連接衛(wèi)生知識(shí)與行為改變的橋梁。如果腦卒中健康教育只注重向患者灌輸知識(shí)，以患者掌握知識(shí)的多少作為衡量教育效果的標(biāo)準(zhǔn)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。很多患者雖然掌握了不少防跌倒知識(shí)，但在行為改變上做的并不理想。復(fù)發(fā)腦卒中患者已經(jīng)在運(yùn)動(dòng)、防跌倒舉措上形成一些個(gè)體經(jīng)驗(yàn)，要使他們重新學(xué)習(xí)正規(guī)康復(fù)技能及拆除原有家居設(shè)施是一件很難的事情，為此我院有計(jì)劃、有步驟地將階段性改變策略應(yīng)用于復(fù)發(fā)腦卒中患者從住院到出院后的健康教育和康復(fù)訓(xùn)練行為改變中。依據(jù)干預(yù)對(duì)象所處不同的行為階段及與之相應(yīng)的心理需求，設(shè)計(jì)干預(yù)方案，指導(dǎo)危險(xiǎn)行為的干預(yù)。在患者掌握防跌倒、安全康復(fù)訓(xùn)練知、信的基礎(chǔ)上，建立安全的行為模式。讓患者通過(guò)病區(qū)防跌倒設(shè)施存在的感性認(rèn)識(shí)和患者住院期間對(duì)防跌倒設(shè)施使用的親身體驗(yàn)中，不斷強(qiáng)化安全行為改變的意識(shí)。

3.2 階段性改變模式行為干預(yù)用于復(fù)發(fā)腦卒中患者防跌倒的效果分析 階段性改變模式根據(jù)患者對(duì)行為改變的意愿，把行為的發(fā)生和改變分成5期，即無(wú)意圖期（“我沒(méi)有想過(guò)改變”）、意圖期（“我正打算改變，但依然不確定”）、準(zhǔn)備期（“我正準(zhǔn)備進(jìn)行改變”）、行動(dòng)期（“我正在改變”）和維持期（“我已經(jīng)改變了一些”）。現(xiàn)已被廣泛用于多種慢性病的行為干預(yù)中[5]，其意義在于為行為改變提供一個(gè)量化的衡量指標(biāo)，主張任何患者不管當(dāng)時(shí)意愿如何，對(duì)某項(xiàng)行為均有可能通過(guò)他人幫助，由無(wú)意圖期進(jìn)入行動(dòng)期和維持期。醫(yī)護(hù)人員仔細(xì)評(píng)估患者，確定他們處在哪一期，同時(shí)結(jié)合患者的個(gè)體情況采取不同的策略，制定患者能達(dá)到的目標(biāo)，幫助患者改變行為并維持健康行為。例如，處于無(wú)意圖期階段的患者因沒(méi)有改變居家環(huán)境設(shè)施的意愿，可能對(duì)健康教育資料及防跌倒知識(shí)講座不重視，也有可能因傳統(tǒng)干預(yù)未照顧到其需求而表現(xiàn)為不配合。我院通過(guò)科室舉辦的各種講座，其他患者成功經(jīng)驗(yàn)等，讓患者相信在安全的居家環(huán)境下康復(fù)訓(xùn)練是行之有效的。在意圖期正確評(píng)估患者的矛盾心理，教育腦卒中患者初步了解防跌倒的知識(shí)，意識(shí)到跌倒的嚴(yán)重性，正確康復(fù)訓(xùn)練的要領(lǐng)，給予直接的支持。準(zhǔn)備期及行為期應(yīng)用了行為轉(zhuǎn)變模型中的自我評(píng)價(jià)、關(guān)系幫助、基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)、自我效能等理論進(jìn)行教育和培訓(xùn)干預(yù)，使腦卒中患者掌握相關(guān)技巧，并應(yīng)用問(wèn)題解決訓(xùn)練療法，增進(jìn)腦卒中患者解決問(wèn)題的能力，建立良好的人際關(guān)系和積極地社會(huì)適應(yīng)能力，提高生活質(zhì)量。維持期的培訓(xùn)措施，針對(duì)遇到的困難要給予指導(dǎo)和鼓勵(lì)，幫助靈活處理問(wèn)題，防止腦卒中患者自我效能不足而不能維持已建立的健康行為。有研究顯示，腦卒中患者在急性活動(dòng)期、康復(fù)治療階段、返回社區(qū)生活中有過(guò)跌倒的概率為14.0%～64.5%，24.0%～47.0%和37.5%～73.0%[1，6-8]。本研究中干預(yù)組患者應(yīng)用階段性改變模式行為干預(yù)在出院6個(gè)月內(nèi)跌倒率為6.1%，低于對(duì)照組和相關(guān)研究報(bào)道。

3.3 護(hù)理人員參與復(fù)發(fā)性腦卒中患者階段性改變模式行為干預(yù)的機(jī)理分析 階段性改變模式對(duì)降低復(fù)發(fā)腦卒中患者跌倒的發(fā)生是行之有效的，護(hù)士參與健康教育的傳遞過(guò)程對(duì)患者來(lái)說(shuō)是最佳選擇，因?yàn)樗麄兛梢曰ㄙM(fèi)更多時(shí)間和精力，且具有專業(yè)的背景來(lái)提供最佳的護(hù)理和教育[9]。本研究通過(guò)注冊(cè)護(hù)士對(duì)復(fù)發(fā)腦卒中患者進(jìn)行分階段教育和培訓(xùn)干預(yù)，幫助復(fù)發(fā)腦卒中患者掌握防跌倒知識(shí)和安全訓(xùn)練環(huán)境的重要性；養(yǎng)成了積極健康的生活態(tài)度，學(xué)會(huì)應(yīng)用問(wèn)題解決療法的方法和技巧，建立正常的人際交流及健康的行為模式；使干預(yù)組患者跌倒發(fā)生率低于對(duì)照組。

綜上所述，階段性改變模式行為干預(yù)應(yīng)用在復(fù)發(fā)腦卒中患者中，是有效預(yù)防腦卒中患者跌倒的方法。研究結(jié)果為復(fù)發(fā)腦卒中患者健康教育提供了值得參考的信息，因大多數(shù)患者康復(fù)期居住于家庭，建議今后將此模式推廣到社區(qū)應(yīng)用，以全面降低腦卒中患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，由于本科研選取的樣本局限于醫(yī)院附屬社區(qū)，樣本量相對(duì)少；未對(duì)患者進(jìn)行平衡、認(rèn)知、視野等神經(jīng)功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè)，后續(xù)研究有待擴(kuò)大樣本量，開(kāi)展腦卒中患者健康行為對(duì)復(fù)發(fā)因素的監(jiān)測(cè)，并通過(guò)追蹤隨訪獲得其后期康復(fù)指標(biāo)，這將對(duì)階段性改變模式行為干預(yù)的臨床應(yīng)用提供更加科學(xué)客觀的依據(jù)。

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