縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間的相關(guān)研究與展望

余群飛，沈志坤綜述；王惠琴審校

（1.湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江 湖州 313000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009）

尿路感染是常見的院內(nèi)感染，在這些尿路感染的病例中，70%～80%是由留置導(dǎo)尿管所引起，稱之為導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染 （catheter associated urinary tract infection，CAUTI）[1]。 疾病控制預(yù)防中心[2]（The Centers for Disease Control and Prevention，CDC）報(bào)道，在美國每年發(fā)生大約170萬院內(nèi)感染，導(dǎo)致99 000人死亡，這些感染中32%是尿路感染（urinary tract infection，UTI），使醫(yī)療費(fèi)用增加了 390 萬～450萬美元。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生，不但影響了原發(fā)疾病的治療和康復(fù)，而且增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長了住院時(shí)間，浪費(fèi)了醫(yī)療資源，甚至可導(dǎo)致菌血癥、敗血癥、膿尿癥，增加患者病死率。近年來眾多研究表明，導(dǎo)尿管留置的持續(xù)時(shí)間是導(dǎo)致尿路感染最重要的危險(xiǎn)因素[3]，如何縮短導(dǎo)尿管置管時(shí)間已成為目前研究的熱點(diǎn)，現(xiàn)將相關(guān)研究綜述如下。

1 導(dǎo)尿管置管時(shí)間與導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的相關(guān)性

大量證據(jù)表明，尿道內(nèi)長期留置導(dǎo)尿管不僅會(huì)影響尿道黏膜的完整性，還會(huì)使尿道黏膜免疫能力降低[3-5]。導(dǎo)尿管與尿液接觸后，細(xì)菌粘附到導(dǎo)尿管表面，在生長繁殖的同時(shí)分泌大量胞外多糖（exopoly saccharide,EPS），EPS又可粘結(jié)單個(gè)細(xì)菌形成微菌落，逐漸形成成熟的細(xì)菌生物膜，成熟的生物膜在內(nèi)在機(jī)制或外部沖刷力作用下部分脫落，脫落的細(xì)菌又變成浮游生長狀態(tài)，可再粘附到導(dǎo)尿管表面形成新的生物膜，有研究表明導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的發(fā)生率與留置導(dǎo)尿管的時(shí)間呈正相關(guān)[2]。導(dǎo)尿管留置時(shí)間越長，表面的生物膜形成越堅(jiān)固，引發(fā)的過敏癥狀越明顯，據(jù)報(bào)道導(dǎo)尿管留置3 d以上有31%發(fā)生尿路感染，導(dǎo)尿管留置5 d以上有74%發(fā)生尿路感染，而長期導(dǎo)尿者幾乎100%發(fā)生尿路感染[4]。

2 縮短導(dǎo)尿管置管時(shí)間的相關(guān)措施

2.1 時(shí)間監(jiān)測 Bruminhent J等[6]的研究中，護(hù)士對患者進(jìn)行每日評估并檢測，記錄患者導(dǎo)尿管留置時(shí)間、尿液的性狀和量、尿標(biāo)本培養(yǎng)等，若發(fā)現(xiàn)患者的留置導(dǎo)尿管不符合留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)證，提醒醫(yī)生考慮終止導(dǎo)尿，并且結(jié)果顯示干預(yù)前3個(gè)月與干預(yù)后 3個(gè)月 （57%vs 73%；P=0.007）、 干預(yù)后6個(gè)月（57%vs 86%，P＜0.001）相比，干預(yù)后導(dǎo)尿管使用正確率有明顯改善。2005年，美國在約600家醫(yī)院進(jìn)行的1項(xiàng)調(diào)查提示：56%的醫(yī)院沒有任何系統(tǒng)監(jiān)測患者尿?qū)Ч芊胖脮r(shí)間和74%不監(jiān)測導(dǎo)管置入時(shí)間，只有9%醫(yī)院使用導(dǎo)尿管拔管提醒系統(tǒng)[7]。如果導(dǎo)尿管的適應(yīng)證已改善，那么應(yīng)該及時(shí)拔除導(dǎo)尿管，反之，應(yīng)繼續(xù)保留。Saint S等[8]探討了電腦系統(tǒng)軟件提醒對導(dǎo)尿管留置時(shí)間的作用，當(dāng)患者留置導(dǎo)尿超過72 h，電腦系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)出現(xiàn)一個(gè)菜單，提醒醫(yī)生對患者導(dǎo)尿管的再次評估，決定是拔管還是繼續(xù)保留，結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組平均置管時(shí)間縮短了3 d（5 d vs 8 d，P=0.03）。以上結(jié)果表明，對留置導(dǎo)尿管患者置管時(shí)間進(jìn)行科學(xué)有效的監(jiān)測，能有效降低導(dǎo)尿管留置時(shí)間。

2.2 拔管提醒

2.2.1 拔管提醒的不同方法 研究表明，適當(dāng)?shù)母深A(yù)能夠有效地降低導(dǎo)尿管的不正當(dāng)使用和尿道感染率，包括由護(hù)士或電腦每天提醒醫(yī)生患者尿管留置的必要性；預(yù)先設(shè)置好拔導(dǎo)尿管的醫(yī)囑，當(dāng)患者不滿足置管指征時(shí)可以及時(shí)拔除[3]；以護(hù)士為主導(dǎo)的巡視提醒系統(tǒng)提醒醫(yī)生或護(hù)士對導(dǎo)尿管的再評估，當(dāng)不滿足置管指征時(shí)及時(shí)拔除導(dǎo)尿管[9]。例如：由護(hù)士主導(dǎo)的導(dǎo)管移除協(xié)議，護(hù)士獨(dú)立對患者進(jìn)行評估，不再需要導(dǎo)尿管時(shí)予以拔除[10]。由國際開發(fā)協(xié)會(huì)（Major International Association）的指南建議，護(hù)士每日提醒或電子提醒系統(tǒng)拔除不必要的導(dǎo)管[4]，可有效縮短導(dǎo)管置入持續(xù)時(shí)間。

2.2.2 拔管提醒方法的應(yīng)用及效果 Apisarnthanarak A等[11]研究報(bào)道，患者插管3～5 d后，由護(hù)士使用海報(bào)或病歷上貼提醒標(biāo)記等，每天提醒醫(yī)生尿管是否可拔，結(jié)果顯示導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的發(fā)生率顯著降低。Saint和他的同事發(fā)現(xiàn)[12]，密歇根醫(yī)院通過膀胱掃描儀或者設(shè)置提醒、停止命令，在合適的時(shí)間停用導(dǎo)尿管來減少相關(guān)感染。更多預(yù)防措施的使用，使密歇根醫(yī)院的尿道感染下降25%，而美國其他醫(yī)院總體只下降6%。早期拔掉導(dǎo)尿管，不僅可以預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染，還可以解除活動(dòng)限制，增加患者的舒適感[7]。使用提示系統(tǒng)幫助拔除不必要的導(dǎo)管等早期干預(yù)措施的研究，大部分都不包括長期留置尿管的患者，雖然這些措施并沒有完全消除導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，但與大量的證據(jù)和觀點(diǎn)是一致的，通過多通道策略可以防止導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染在 25%～75%[13]。

由上可見，拔管提醒系統(tǒng)在降低醫(yī)院導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染率方面發(fā)揮著重要的作用，應(yīng)讓專科化的導(dǎo)管護(hù)士與現(xiàn)代化的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，以及多學(xué)科的合作治療相結(jié)合，使患者的留置導(dǎo)尿管及早拔除，從而降低導(dǎo)尿管留置時(shí)間、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染等，促進(jìn)患者舒適以及降低患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

2.3 嚴(yán)格遵守導(dǎo)尿指征 嚴(yán)格遵循導(dǎo)尿管置管指征，降低患者的插管率，使?jié)撛诘牟骞芑颊弑苊獠骞?，從而減少了患者總的插管日，降低了患者的導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染率[14-15]。美國醫(yī)療安全網(wǎng)絡(luò)報(bào)道[16]，接近2/3的ICU患者和約1/5普通病房的住院患者，都有使用導(dǎo)尿管的經(jīng)歷；約14%～38%的患者在沒有插導(dǎo)尿管明確指征的情況下插入導(dǎo)尿管。近年間，對患者插導(dǎo)尿管的必要性引起了許多研究者的重視[17]。國際上普遍認(rèn)可的導(dǎo)尿適應(yīng)證包括：尿潴留或尿路堵塞，危重患者的精確尿量監(jiān)測，某些手術(shù)的圍手術(shù)期以及長期臥床的臨終患者[4，18-19]。2009年，美國感染病學(xué)會(huì)國際臨床實(shí)踐指南認(rèn)為，當(dāng)患者在圍術(shù)期、或病情需要嚴(yán)密監(jiān)測出入量、或尿潴留或尿失禁、或尿路出血等需要膀胱沖洗、或癌癥晚期等情況，插導(dǎo)尿管是必要的[20]。Apisarnthanarak A等[11]認(rèn)為，除了以上指征還包括神經(jīng)性膀胱功能障礙的患者。

不過在臨床工作中，導(dǎo)尿管的使用并沒有完全按照該適應(yīng)證，據(jù)統(tǒng)計(jì)，臨床工作中約 20%～50%的導(dǎo)尿管沒有使用的必要[21]。Davoodian P等[22]對多家醫(yī)院共206例患者的研究顯示，20.6%的患者沒有使用導(dǎo)尿管的必要，ICU、內(nèi)科、外科沒必要使用導(dǎo)尿管的比例分別為：12（18.5%）、16（19.0%）和 14 例（24.6%），其中91例患者（44.2%）發(fā)生了導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染和血尿。Jain等[14]研究結(jié)果顯示，21%患者導(dǎo)尿管不必要置尿管。Hazelett等[15]研究發(fā)現(xiàn)，139（49%）的老年人導(dǎo)尿管不必要置尿管，Gardam等[23]研究顯示50%的患者導(dǎo)尿管不必要置尿管，在Gokula等[24]的研究中，只有46%的導(dǎo)尿管是有必要使用的，Jansen I等[25]在28家醫(yī)院共14 252例患者的研究中發(fā)現(xiàn)，不必要置管的相關(guān)因素與年齡、性別、內(nèi)科病房、手術(shù)相關(guān)；多因素分析發(fā)現(xiàn)，與女性（OR=1.73，95%CI為 1.17～2.56）、年齡≥65 歲（OR 1.30，95%CI 1.12～1.52）、在內(nèi)科病房（OR 4.80，95%CI 1.84～12.52）、非手術(shù)患者（OR 2.40，95%CI 1.59～3.62）等獨(dú)立相關(guān)，說明女性、老年患者、非手術(shù)患者是不必要置管的高危人群。

2.4 相關(guān)知識(shí)培訓(xùn) Joanna Briggs Institute（JBI）的指南[26]討論了醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)培訓(xùn)對尿路感染的影響，指南建議定期對醫(yī)護(hù)人員作導(dǎo)尿管置管時(shí)間的監(jiān)測、縮短導(dǎo)尿管置管時(shí)間、插導(dǎo)尿管的技術(shù)、并發(fā)癥預(yù)防等知識(shí)培訓(xùn)，雖然沒有足夠的證據(jù)說明培訓(xùn)的真正有效性，但規(guī)范專業(yè)的培訓(xùn)仍有必要。醫(yī)護(hù)人員共同學(xué)習(xí)、培訓(xùn)預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)的新知識(shí)包括：縮短導(dǎo)尿管置管時(shí)間、導(dǎo)尿管置管后的時(shí)間監(jiān)測等，樹立可插可不插絕對不插的意識(shí)，規(guī)范留置導(dǎo)尿管的標(biāo)準(zhǔn)，不因?yàn)榉奖闩R床工作而給患者留置尿管。護(hù)士每天維護(hù)和管理導(dǎo)尿管，能夠第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)臨床變化，在預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染中扮演著至關(guān)重要的作用。

Lent V等的研究顯示[27]相比于年輕人，60歲以上的患者更喜歡留置尿管，而不是便桶或便盆或尿布（不能自行活動(dòng)）（84%vs 52%），他認(rèn)為有2點(diǎn)對預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染非常重要：第一，患者應(yīng)了解到插尿?qū)Ч艿娘L(fēng)險(xiǎn)及其并發(fā)癥，醫(yī)護(hù)人員可通過提高對患者的健康教育，使患者更積極地參與導(dǎo)尿管相關(guān)決策，比如是否插管和是否拔管；第二，醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)對留置導(dǎo)尿管對患者的潛在威脅引起重視，采取相關(guān)干預(yù)措施減少導(dǎo)尿管的使用時(shí)間及避免過度使用，改善患者的舒適度。對患者來說，患者了解留置尿管所引起的身體不適，但患者是否能意識(shí)到留置尿管與感染的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)尿管留置時(shí)間是否不當(dāng)還未見報(bào)道。因此，對患者進(jìn)行留置導(dǎo)尿管風(fēng)險(xiǎn)的健康教育與其他方法結(jié)合（書面提醒、電腦自動(dòng)拔管通知、授權(quán)護(hù)士拔除導(dǎo)管），形成一套科學(xué)的導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的集束化護(hù)理干預(yù)方案，有效降低患者的導(dǎo)尿管留置時(shí)間，降低導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的感染率，這也是今后的方向。

2.5 國內(nèi)縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間的相關(guān)措施 經(jīng)回顧文獻(xiàn)，國內(nèi)鮮有直接縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間方面的報(bào)道，但有許多關(guān)于對手術(shù)患者留置導(dǎo)尿管時(shí)機(jī)的探討[28-29]。張露[28]對90例患者，馮愛素等[29]對2 631例患者分別在病房、麻醉前和麻醉后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)留置導(dǎo)尿，比較后報(bào)道，麻醉前留置導(dǎo)尿較在病房留置導(dǎo)尿患者的舒適度與滿意度提高、術(shù)后尿道刺激征發(fā)生率降低，但并沒有報(bào)道相關(guān)導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染率的差異性。由此得出，麻醉后留置導(dǎo)尿較病房留置導(dǎo)尿省去了患者等待手術(shù)的時(shí)間，間接縮短了患者的導(dǎo)尿管留置時(shí)間。綜上所述，筆者覺得有必要開展進(jìn)一步的研究麻醉前留置導(dǎo)尿與病房留置導(dǎo)尿的患者的導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的感染率是否有差異。

3 展望

綜上所述，國外研究者對于導(dǎo)尿管置管時(shí)間的每日監(jiān)測、護(hù)士或電腦拔管提醒系統(tǒng)等展開了大量的研究，取得了一定成效，但在執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)上，沒有形成科學(xué)統(tǒng)一的模式。而國內(nèi)在此方面的研究較缺乏，在導(dǎo)尿管留置時(shí)間的監(jiān)測和評估方面較為薄弱。筆者認(rèn)為，為留置導(dǎo)尿患者進(jìn)行早期拔管需要醫(yī)護(hù)合作，對欲留置尿管的患者嚴(yán)格遵守導(dǎo)尿指征，留置尿管后，從置管之日開始，護(hù)士每日評估并檢測患者是否仍符合導(dǎo)尿指征，記錄患者的導(dǎo)尿管留置時(shí)間、尿標(biāo)本培養(yǎng)等，并提醒醫(yī)生該患者導(dǎo)尿管是否可拔。探討多學(xué)科、團(tuán)隊(duì)（醫(yī)生、護(hù)士、家屬等）的共同合作，達(dá)成縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間理念的形成。

[1]Fakih M G,Dueweke C,Meisner S,et al.Effect of Nurse-Led Multidisciplinary Rounds on Reducing the Unnecessary Use of Urinary Catheterization in Hospitalized Patients[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2008,29(9)：815-819.

[2]Centers for Disease Control and Prevention.Estimates of Healthcare-Associated Infections[DB/OL].[2010-07-10].http：//www.cdc.gov/ncidod/dhqp/hai.html.

[3]Umscheid C A,Mitchell M D,Doshi J A,et al.Estimating the Proportion of Healthcare-Associated Infections that are Reasonably Preventable and the Related Mortality and Costs[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2011,32(2)：101-114.

[4]Gould C V,Umscheid C A,Agarwal R K,et al.Guideline for Prevention of Catheter-Associated Urinary Tract Infections 2009[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2010,31(4)：319-326.

[5]Saint S,Kowalski C P,Kaufman S R,et al.Preventing Hospital-Acquired Urinary Tract Infection in the United States：A National Study[J].Clin Infect Dis,2008,46(2)：243-250.

[6]Bruminhent J,Keegan M,Lakhani A,et al.Effectiveness of a Simple Intervention for Prevention of Catheter-Associated Urinary Tract Infections in a Community Teaching Hospital[J].Am J Infect Control,2010,38(9)：689-693.

[7]Saint S,Kowalski C P,Forman J,et al.A Multicenter Qualitative Study on Preventing Hospital-Acquired Urinary Tract Infection in US Hospitals[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2008,29(4)：333-341.

[8]Saint S,Kaufman S R,Thompson M,et al.A Reminder Reduces Urinary Catheterization in Hospitalized Patients[J].Jt Comm J Qual Patient Saf,2005,31(8)：455-462.

[9]Topal J,Conklin S,Camp K,et al.Prevention of Nosocomial Catheter-Associated Urinary Tract Infections Through Computerized Feedback To Physicians And A Nurse-Directed Protocol[J].Am J Med Qual,2005,20(3)：121-126.

[10]Loeb M,Hunt D,O’Halloran K,et al.Stop Orders to Reduce Inappropriate Urinary Catheterization in Hospitalized Patients：A Randomized Controlled Trial[J].J Gen Intern Med,2008,23(6)：816-820.

[11]Apisarnthanarak A,Thongphubeth K,Sirinvaravong S,et al.Effectiveness of Multifaceted Hospitalwide Quality Improvement Programs Featuring an Intervention to Remove Unnecessary Urinary Catheters at a Tertiary Care Center in Thailand[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2007,28(7)：791-798.

[12]Saint S,Greene M T,Kowalski C P,et al.Preventing Catheter-Associated Urinary Tract Infection in the United States：A National Comparative Study[J].JAMA Intern Med,2013,173(10)：874-879.

[13]Doyle B,Mawji Z,Horgan M,et al.Decreasing Nosocomial Urinary Tract Infection in a Large Academic Community Hospital[J].Lippincotts Case Manag,2001,6(3)：127-136.

[14]Jain P,Parada J P,David A,et al.Overuse of the Indwelling Urinary Tract Catheter in Hospitalized Medical Patients[J].Arch Intern Med,1995,155(13)：1425-1429.

[15]Hazelett S E,Tsai M,Gareri M,et al.The Association Between Indwelling Urinary CatheterUse in the Elderly and Urinary Tract Infection in Acute Care[J].BMC Geriatr,2006,6：15.

[16]Raffaele G,Bianco A,Aiello M,et al.Appropriateness of Use of Indwelling Urinary Tract Catheters in Hospitalized Patients in Italy[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2008,29(3)：279-281.

[17]Apisarnthanarak A,Rutjanawech S,Wichansawakun S,et al.Initial Inappropriate Urinary Catheters Use in a Tertiary-Care Center：Incidence,Risk Factors,And Outcomes[J].Am J Infect Control,2007,35(9)：594-599.

[18]Conway L J,Larson E L.Guidelines to Prevent Catheter-Associated Urinary Tract Infection：1980 to 2010[J].Heart Lung,2012,41(3)：271-283.

[19]Hooton T M,Bradley S F,Cardenas D D,et al.Diagnosis,Prevention,And Treatment of Catheter-Associated Urinary Tract Infection in Adults： 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America[J].Clin Infect Dis,2010,50(5)：625-663.

[20]鄒鶴娟,李光輝.成人導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的診斷、預(yù)防和治療—2009年美國感染病學(xué)會(huì)國際臨床實(shí)踐指南[J].中國感染與化療雜志,2010,10(5)：321-324.

[21]Lo E,Nicolle L,Classen D,et al.Strategies to Prevent Catheter-Associated Urinary Tract Infections in Acute Care Hospitals[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2008,29 Suppl 1：S41-S50.

[22]Davoodian P,Nematee M,Sheikhvatan M.Inappropriate Use of Urinary Catheters and Its Common Complications in Different Hospital Wards[J].Saudi J Kidney Dis Transpl,2012,23(1)：63-67.

[23]Gardam M A,Amihod B,Orenstein P,et al.Overutilization of Indwelling Urinary Catheters and the Development of Nosocomial Urinary Tract Infections[J].Clin Perform Qual Health Care,1998,6(3)：99-102.

[24]Gokula R R,Hickner J A,Smith M A.Inappropriate Use of Urinary Catheters in Elderly Patients at a Midwestern Community Teaching Hospital[J].Am J Infect Control,2004,32(4)：196-199.

[25]Jansen I A,Hopmans T E,Wille J C,et al.Appropriate Use of Indwelling Urethra Catheters in Hospitalized Patients：Results of a Multicentre Prevalence Study[J].BMC Urol,2012,12：25.

[26]Joanna Briggs Institute.Management of Short Term Indwelling Urethral Catheter to Prevent Urinary Tract Infections[DB/OL].(2008-11-28)[2014-01-05].http：//www.joannabriggs.edu.au/pdf/bpiseng_4_1.Pdf.

[27]Lent V,Eckstein E C,Cameron A S,et al.Evaluation of Patient Participation in a Patient Empowerment Initiative to Improve Hand Hygiene Practices in a Veterans Affairs Medical Center[J].Am J Infect Control,2009,37(2)：117-120.

[28]張 露.三種術(shù)前導(dǎo)尿時(shí)機(jī)對擇期手術(shù)患者影響的比較[D].太原：山西醫(yī)科大學(xué),2008.

[29]馮愛素,陳秀鳳,楊惠娥,等.術(shù)前不同時(shí)間段導(dǎo)尿?qū)颊呱硇挠绊懙难芯縖J].上海護(hù)理,2007,7(2)：27-28.