1例膀胱外翻合并尿道上裂伴腹股溝斜疝患者手術前后的護理

汲秀珍，楊燕華

（中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院 南二病區(qū)，北京100144）

膀胱外翻是一種罕見而復雜的先天畸形，發(fā)病率為1/10 000～1/50 000，男性發(fā)病率高于女性[1]，治療以手術為主，以修復膀胱外翻及腹壁缺損、能控制性排尿及保護腎功能為目的[2]。本科室近期收治1例膀胱外翻合并尿道上裂伴腹股溝斜疝患者，病例特殊，在手術前后護理上采取了一系列針對性的措施，取得了滿意效果，現將護理體會總結報道如下。

1 病例介紹

1.1 臨床資料 患者男性，17歲，以尿道外口位置異常17年入院?；颊叱錾幢话l(fā)現尿道外口位置異常，有不自主排尿癥狀，3歲時外院診斷為“尿道上裂、膀胱外翻”，手術治療，術后患者癥狀無明顯改善，為求進一步診治來我院。?？茩z查：陰莖發(fā)育差，靜態(tài)長度約3.5 cm，牽拉后長度約 4.5 cm，周徑約5 cm，陰莖向背側彎曲，與腹壁呈25°。龜頭扁平，陰莖腹側包皮堆積，背側為黏膜，尿道外口位于陰莖根部背側與腹壁交界處。下腹正中有一暗紅色疤痕，約9 cm×3 cm，不突出于皮膚表面，質地較硬，無破潰。陰囊發(fā)育可，雙側睪丸均已下降，質地可。患者可部分控制排尿。左腹股溝區(qū)可復性腫物，大小約 4 cm×2 cm，質軟，按壓腹股溝管深環(huán)，包塊不脫出。入院診斷為膀胱外翻術后、尿道上裂、左側腹股溝斜疝。

1.2 手術方法 患者在全麻下行應用股前外側皮瓣帶蒂轉移修復膀胱外翻和腹壁缺損及尿道上裂修復術，腹股溝斜疝修補術。

1.3 治療效果 患者術后恢復良好，術后2周出院。術后1年隨訪，膀胱外翻和尿道上裂得到較好的矯正，腹股溝斜疝無復發(fā)，患者滿意。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 外翻膀胱黏膜的護理 患者會陰部、腹部的部分皮膚，由于長年受到尿液的浸泡，皮膚已經角化，發(fā)黑，用肥皂液及清水清洗皮膚，擦干皮膚后，尿素軟膏涂抹，減輕皮膚角化。膀胱外翻易于造成膀胱黏膜損傷、尿液外滲、泌尿系感染和周圍皮膚濕疹等情況，加強其護理，減少上述情況發(fā)生。給予患者支被架保護患處，防止患處受壓和摩擦出血，并有效增加了周圍皮膚的透氣性。因患者可部分控制排尿，囑患者避免咳嗽和用力排便等增加腹內壓的活動，盡量避免尿液外滲，有助于保持周圍皮膚干燥，起到了預防感染及濕疹發(fā)生的作用，并減輕了因尿液刺激所引起的皮膚瘙癢。

2.1.2 術區(qū)準備 患者膀胱外翻，有不自主排尿癥狀，下腹部及會陰部較正常皮膚易藏污納垢。囑患者徹底清洗下腹部及會陰部污垢，術前3 d每天溫水坐浴，每天3次用生理鹽水20 mL及硫酸慶大霉素1萬U沖洗外翻的膀胱黏膜。術前1 d協(xié)助患者洗澡，修剪指甲，會陰區(qū)常規(guī)備皮，注意備皮時動作輕柔，勿傷及皮膚和黏膜。

2.2 術后護理

2.2.1 體位護理 本例患者由于手術部位較多，且皮瓣術后要求局部制動，術后對于臥位要求較高。腹股溝斜疝修補術后要求盡量降低腹部張力，患者取半臥位，腹帶加壓包扎，減少平臥時間，患者生殖器下放體位墊，有效防止生殖器下垂引起局部皮瓣供血不足。給予患者定時翻身，防止壓瘡發(fā)生，翻身時選擇健側翻身，翻身角度不超過45°。避免會陰部受壓是最基本的臥位要求，患者側臥位時使用坡型體位墊，密切貼合人體生理曲線，以有效減少患者因臥位改變引起的不適。患者平臥時腰下墊體位墊，增加患者的舒適感。供瓣區(qū)位于大腿，術后給予術肢抬高，促進血液循環(huán)。

2.2.2 術區(qū)皮瓣護理 本例患者手術較復雜，為確保手術效果，及時發(fā)現并發(fā)癥，術后加強對皮瓣的血運觀察和護理[3]。因患者手術時天氣較冷，為防止低溫影響皮瓣血液循環(huán)，在病房內常規(guī)放置電暖氣片，保持室溫在25℃左右。手術當日出現1只皮瓣皮溫降低，皮緣紅紫，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用烤燈照射皮瓣，保持皮瓣局部溫度，2 h后皮瓣局部溫度恢復正常，術后24 h內每半小時觀察1次皮瓣指壓反應引出情況，24 h后每2 h觀察1次皮瓣變化至術后3 d。皮瓣成活良好。術后第10天，皮瓣切口出現少量膿性分泌物，患者最高體溫38.2℃，予以換藥，清除分泌物，洗必泰沖洗創(chuàng)面，每2 d換藥1次，皮瓣未發(fā)生嚴重的感染情況。

2.2.3 尿管護理 患者術后當天在病房出現膀胱嚴重充盈感，立即查看尿管通暢，及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑協(xié)助患者更換體位，改變體內尿管位置，并囑其適量多飲水，避免膀胱內尿量過少，尿管貼于膀胱壁上，產生膀胱刺激癥狀。經處理后癥狀好轉。

2.2.4 排尿訓練 拔除導尿管前3 d，囑患者每天夾閉導尿管3～4次，多飲水，進行排尿功能訓練。本例患者初次排尿時出現排尿困難，及時查找原因，發(fā)現患者尿道外口有血痂覆蓋，用雙氧水棉球浸泡予以清除，并鼓勵患者，讓其聽放水的聲音來誘導排尿[4]，患者自行排尿成功。指導患者進行排尿功能訓練，主要是腹肌的訓練。教患者進行腹式呼吸，第1階段：囑患者吸氣時腹肌收縮并保持2～4 s，呼氣時腹肌則緩慢放松，2次/d，每次8～10個，訓練3 d。第2階段：囑患者吸氣時腹肌收縮并保持4～6 s，呼氣時腹肌緩慢放松，2次/d，每次15～20個，訓練7 d。如出現不適感覺可稍減少訓練次數。囑患者晨起后多飲水，感覺膀胱有輕微墜脹感時，即應排尿。術后2周內不宜憋尿，排尿間隔不宜過長，2.0～2.5 h應排尿1次。自患者開始排尿訓練，記錄患者的排尿次數、排尿時間及尿量并根據及時調整訓練。每日督促患者訓練，患者控尿、排尿功能良好后方停止排尿功能訓練。本例患者能配合進行排尿功能訓練，術后7 d控尿、排尿功能良好并停止訓練。

[1]Satsuma S,Kobayashi D,Yoshiya S,et al.Comparison of Posterior and Anterior Pelvic Osteotomy for Bladder Exstrophy Complex[J].J Pediatr Orthop,2006,15(2):141-146.

[2]欒蘭紅.一例膀胱外翻患兒的護理[J].中國實用護理雜志, 2010,26（9）：47-48.

[3]朱麗萍,許亞軍,傅育紅,等.足背三葉皮瓣修復多指皮膚軟組織損傷患者的護理[J].護理學報,2008,15（3）：65-66.

[4]王 佳.1例膀胱外翻合并尿道上裂男性患兒行骨盆截骨膀胱內翻術的護理[J].護理學報,2011,18（6A）：49-50.