農(nóng)村地區(qū)流動(dòng)人口耐藥結(jié)核病綜合防治調(diào)查研究

羅麗穎 李玉嬋 李紅

自1934年首次應(yīng)用化學(xué)藥物治療結(jié)核病以來，耐藥結(jié)核病的發(fā)生率就不斷增加［1］。隨著流動(dòng)人口數(shù)量的大幅度攀升，結(jié)核病的傳播風(fēng)險(xiǎn)和致病風(fēng)險(xiǎn)也隨之加大［2］。廊坊市以農(nóng)村地區(qū)為主，近年來的流調(diào)和監(jiān)測資料表明:廊坊市結(jié)核病耐藥率較高，其中流動(dòng)人口耐藥肺結(jié)核病例增加最為突出，使原來就已復(fù)雜的結(jié)核病防治形勢變得更加嚴(yán)峻。以往的研究多集中在菌株、藥物和病人等生物學(xué)因素上，難度大、成本高，成果顯效困難;此次以現(xiàn)代“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)，對廊坊市農(nóng)村地區(qū)流動(dòng)人口結(jié)核病耐藥患者其社會、心理層面的耐藥因素進(jìn)行對比、探討，以期掌握耐藥因素特點(diǎn)，為今后結(jié)核病防治提供更多科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象2009年至2013年期間廊坊市疾控中心結(jié)核門診收集全市農(nóng)村地區(qū)肺結(jié)核患者抗酸桿菌陽性痰標(biāo)本，經(jīng)分離培養(yǎng)鑒定出結(jié)核分枝桿菌再進(jìn)行抗結(jié)核藥物的藥物敏感性測定;并按耐藥患者戶籍性質(zhì)將其分為本地人口和流動(dòng)人口。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)方法:按照《結(jié)核菌檢驗(yàn)細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程》進(jìn)行涂片、培養(yǎng)和菌種鑒定，藥物敏感性檢測按照《結(jié)核病耐藥監(jiān)測指南》推薦的1%比例法，進(jìn)行對異煙肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)、鏈霉素(SM)、卡那霉素(KM)、氧氟沙星(OFX)6種抗結(jié)核藥物的藥物敏感性測定。

1.2.2 問卷調(diào)查:采用自定表格對耐藥患者其相關(guān)社會、心理因素進(jìn)行的調(diào)查分析，調(diào)查內(nèi)容包括耐藥患者治療管理情況(院外宣教、首診首治、對自己病情認(rèn)知、對治療的依從性);患者及其家庭的心理、社會因素(文化水平、經(jīng)濟(jì)狀況、治療信心、心理壓力)等內(nèi)容。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例納入情況 本次研究經(jīng)分離培養(yǎng)鑒定為結(jié)核分枝桿菌病例共1 610例，其中本地患者1 282例，占79.6%;流動(dòng)人口患者328例，占20.4%。

2.2 耐藥情況 廊坊市農(nóng)村地區(qū)1 610例菌株對6種藥物全部敏感856株，耐藥菌株754株，總耐藥率46.8%(754/1 610)，耐多藥率(MDR-TB)1.2%(181/1 610)，廣泛耐藥率(XDR-TB)1.2%(19/1 610);其中流動(dòng)人口總耐藥率56.4%(186/328)，耐多藥率17.1%(56/328)，廣泛耐藥率2.1%(7/328)，流動(dòng)人口總耐藥率、耐多藥率明顯高于本地人口，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為15.2和14.0，P＜0.05)。見表1。

2.3 耐藥率順位 廊坊市農(nóng)村地區(qū)結(jié)核分枝桿菌對6種抗結(jié)核藥物的耐藥順位由高到低依次為RFP(36.3%)、INH(15.8%)、SM(13.9%)、EMB(10.9%)、OFX(5.0%)、KM(2.1%);其中本地患者耐藥順位為:RFP(34.2%)、INH(14.7%)、SM(10.9%)、EMB(9.9%)、OFX(4.8%)和KM(1.6%)，流動(dòng)人口患者耐藥順位為:RFP(44.8%)、SM(25.3%)、INH(20.1%)、EMB(14.9%)、OFX(6.1%)和KM(4.0%)。流動(dòng)人口患者對除氧氟沙星(OFX)外的其他5種抗結(jié)核藥物的耐藥率均高于本地患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2009至2013年廊坊市農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病耐藥情況例(%)

2.4 耐藥患者治療管理情況 廊坊市農(nóng)村地區(qū)流動(dòng)人口耐藥患者與本地患者首診機(jī)構(gòu)構(gòu)成不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=90.1，P＜0.05);流動(dòng)人口耐藥患者接受結(jié)防宣教、了角病情認(rèn)知、嚴(yán)格遵守醫(yī)囑方面與本地耐藥患者情況不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為58.9、65.0、20.6，P＜0.05)。見表2。

表2 耐藥患者治療管理情況 例(%)

2.5 耐藥患者社會、心理因素情況

2.5.1 流動(dòng)人口本地和耐藥患者文化程度構(gòu)成不同，二者之間的比較有統(tǒng)計(jì)意義(χ2=28.7，P＜0.05)，本地耐藥患者中初中文化程度以上者占本地所有耐藥患者的48.0%，小學(xué)以下文化程度占52.0%;而流動(dòng)人口中初中文化程度以上者占流動(dòng)人口中所有耐藥患者的30.3%，小學(xué)以下文化程度占69.7%。流動(dòng)人口耐藥患者中，小學(xué)以下文化程度者所占比例明顯高于本地人口(P＜0.05)。

2.5.2 流動(dòng)人口和本地耐藥患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況構(gòu)成不同，二者之間的比較差異有統(tǒng)計(jì)意義(P＜0.05)，本地耐藥患者中人均收入在500元以上者所占比例為45.5%，高于流動(dòng)人口的31.9%;而流動(dòng)人口耐藥患者中人均收入在500元以下者所占比例為68.1%高于本地人口的54.5%;流動(dòng)人口耐藥患者中，人均經(jīng)濟(jì)收入較低者比重明顯高于本地人口(P＜0.05)。

表3 耐藥患者社會、心理因素情況 例(%)

2.5.3 流動(dòng)人口和本地耐藥患者對抗結(jié)核治療的信心構(gòu)成不同，二者之間的比較差異有統(tǒng)計(jì)意義(P＜0.05)，本地耐藥患者中對治療有信心者所占比例為60.1%，高于流動(dòng)人口的25.4%;而流動(dòng)人口耐藥患者中對治療沒有信心或完全缺乏信心者所占比例為74.6%，高于本地人口的39.9%;流動(dòng)人口耐藥患者中，對治療沒有信心或完全缺乏信心者比重明顯高于本地人口。

2.5.4 流動(dòng)人口和本地耐藥患者心理壓力情況構(gòu)成不同，二者之間的比較差異有統(tǒng)計(jì)意義(P＜0.05)，本地耐藥患者中完全沒有壓力者所占比例為55.0%，高于流動(dòng)人口的19.5%;而流動(dòng)人口耐藥患者中有一定心理壓力或心理壓力很大者所占比例為80.5%%，高于本地人口的45.0%;流動(dòng)人口耐藥患者中，有一定心理壓力或心理壓力很大者比重明顯高于本地人口。

3 討論

耐藥結(jié)核病的防治工作已成為我國結(jié)防工作中的重要組成部分，尤其是流動(dòng)人口耐藥結(jié)核病的出現(xiàn)和蔓延嚴(yán)重阻礙了我國結(jié)防工作的進(jìn)程，成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生和社會問題［3］。本研究重點(diǎn)調(diào)查結(jié)核病高發(fā)的農(nóng)村地區(qū)，結(jié)果顯示廊坊市農(nóng)村地區(qū)結(jié)核分枝桿菌總耐藥率46.8%、耐多藥率11.2%和廣泛耐藥率1.2%，其中流動(dòng)人口耐藥率偏高更為明顯(分別為56.4%、17.1%、2.1%)，均高于衛(wèi)生部2007至2008年全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報(bào)告(分別為37.79%、8.32%和0.68%)［4］，提示我市農(nóng)村地區(qū)及其流動(dòng)人口結(jié)核病耐藥疫情嚴(yán)重，防控工作尤需加強(qiáng)。

調(diào)查結(jié)果提示耐藥患者尤其流動(dòng)人口到個(gè)體診所首診首治的比例較高，說明結(jié)防工作的宣教、管理有待加強(qiáng)，患者對結(jié)核病的概念和政策缺乏認(rèn)知，不了解自己的病情致很難嚴(yán)格遵從醫(yī)囑，暴露出健康教育工作和診治過程中醫(yī)患溝通的欠缺。農(nóng)村地區(qū)尤其是農(nóng)村流動(dòng)人口文化水平較低，就業(yè)層次不高，生活條件差，加之因病誤工、病休等經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重造成延誤診治、不能規(guī)范治療;生活和醫(yī)療缺少保障，對治療普遍缺乏信心，常感無助，擔(dān)心受歧視和失業(yè)，心理壓力大，導(dǎo)致機(jī)體自身免疫力下降，影響疾病抵抗能力和治療效果。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式是生物-心理-社會的整體研究理念，傳染病的預(yù)防與治療，實(shí)質(zhì)是人體免疫系統(tǒng)、藥物和病源微生物的互動(dòng)過程。廊坊市以農(nóng)村地區(qū)為主，高新企業(yè)很少，城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村的低端制造、微小企業(yè)較多，流動(dòng)人口數(shù)量不斷增加。由于公共衛(wèi)生資源和社會保障不足、公眾重視、認(rèn)知度不夠等多種原因疊加，造成廊坊市肺結(jié)核患病率居高不下，而耐藥患者也在逐年增加。研究表明農(nóng)村流動(dòng)人口更成為結(jié)核病耐藥多發(fā)的弱勢群體，應(yīng)給予更多的關(guān)注。

耐藥結(jié)核病的防治，不再僅僅關(guān)系患者個(gè)人的健康，而是已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。建議國家在社會保障不斷完善的過程中對弱勢人群中尤其是農(nóng)村流動(dòng)人口中的結(jié)核病耐藥患者提供更多的醫(yī)療和生活保障，提高新農(nóng)合異地報(bào)銷比例，切實(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保證流動(dòng)人口就地治療，提高患者治療成功率;采取多種形式進(jìn)行宣傳，提高群眾結(jié)核病防治知識知曉水平，消除歧視觀念，提供便利支持，使患者打消顧慮，端正治療態(tài)度，增加戰(zhàn)勝疾病信心，提高治療依從性;醫(yī)務(wù)工作者增強(qiáng)服務(wù)意識，加強(qiáng)宣傳力度，創(chuàng)建和諧醫(yī)患關(guān)系，督導(dǎo)患者規(guī)范治療，減少疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)。

1 蔣衛(wèi)平，孫春紅.680株結(jié)核分枝桿菌耐藥結(jié)果分析.公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，24:102-103.

2 張賀秋，趙雁林主編.現(xiàn)代結(jié)核病診斷技術(shù).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013.4.

3 車洋，于梅，平國華，等.浙江省寧波地區(qū)流動(dòng)人口結(jié)核病耐藥現(xiàn)狀及影響因素研究.疾病監(jiān)測，2012，27:446-453.

4 中華人民共和國衛(wèi)生部.全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報(bào)告(2007-2008年).北京:民衛(wèi)生出版社，2010.23-33.