磷酸肌酸鈉聯(lián)合參麥注射液治療兒童病毒性心肌炎療效觀察

邢成偉 曹樹軍 胡碩強(qiáng) 唐學(xué)弘 張銀 韓蘭唐

兒童病毒性心肌炎在兒科屬于一種比較常見的小兒心血管疾病，早期臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、咽喉不適、疲憊、惡心、嘔吐、腹瀉及伴發(fā)全身酸痛等癥狀，在后期可發(fā)生心慌、胸痛或心前區(qū)部位的隱痛、呼吸困難、頭暈、腫脹，甚至?xí)l(fā)生Adams-Stokes綜合征;少數(shù)患者可能會(huì)發(fā)生心臟功能衰竭或心源性休克［1］。近年來，在治療病毒性心肌炎方面，國內(nèi)外并沒有特別的方法，其治療主要是控制病毒感染，心肌發(fā)炎及促進(jìn)受損心肌細(xì)胞的恢復(fù)。磷酸肌酸鈉可以提高心肌細(xì)胞內(nèi)磷酸肌酸和ATP的水平，增強(qiáng)心肌細(xì)胞的活性并保護(hù)心肌細(xì)胞［2］。參麥注射液在中醫(yī)學(xué)方面對(duì)氣虛陰虛型的休克、病毒性心肌炎、冠狀動(dòng)脈性心臟病的治療有一定的療效［3］。本研究對(duì)小兒病毒性心肌炎應(yīng)用磷酸肌酸聯(lián)合參麥注射液進(jìn)行治療，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 小兒病毒性心肌炎164例均來自我院2011年2月至2013年6月期間住院治療的兒童患者，所有患兒病毒性心肌炎的診斷均統(tǒng)一采用1999年在云南省全國小兒心肌病、心肌炎學(xué)術(shù)會(huì)議中制定的小兒病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。其中男91例，女73例;年齡2～14歲，中位年齡9歲;病程9～30 d?；颊唠S機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組82例。治療前后所有患者都進(jìn)行血尿常規(guī)、心肌酶譜［天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、肌酸激酶Mb同工酶(CK-MB)、肌酸磷酸激酶(CKP)、乳酸脫氫酶(LDH)］、肝腎糖、心電圖、心臟彩超檢查。在治療組和對(duì)照組中均同時(shí)排除了原發(fā)性心肌病、心包炎、中毒性或風(fēng)濕性的心肌炎、冠狀動(dòng)脈性心臟病、β-受體功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病。2組一般資料有可比較性。

1.2 治療方法 常規(guī)治療方法應(yīng)用于對(duì)照組，主要措施包括臥床休息，口服抗病毒藥物和抗菌劑，以及靜脈滴注細(xì)胞色素C及營養(yǎng)心肌代謝藥。試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，加用磷酸肌酸鈉注射液(北京利祥制藥有限公司)治療2.0 g溶于0.9%氯化鈉溶液250 ml中靜脈滴注，1次/d，連續(xù)使用4周和參麥注射液60 ml(神威藥業(yè)有限公司)，1次/d，連用15 d。

1.3 臨床療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)(1)臨床治療效果的評(píng)判:顯效:患者主要的臨床癥狀及體征已經(jīng)基本消失，心電圖、心肌酶等檢查異常的指標(biāo)經(jīng)治療全部恢復(fù)正常，在出院后隨訪的6個(gè)月內(nèi)病情未見復(fù)發(fā)者;有效:患者病癥體征有所緩解，心電圖ST-T效果改善，患有心律失常的患者出現(xiàn)較為明顯改善;無效:患者心電圖ST-T段改變不明顯，心律失常也沒有明顯的變化、患者病癥體征無明顯改善［5］;(2)患者心電圖療效判斷的標(biāo)準(zhǔn):顯效:患者靜態(tài)的心電圖ST-T段改變恢復(fù)正常;有效:患者心電圖表現(xiàn)中缺血性ST段壓低，用藥后回升0.05 mm以上，且沒有轉(zhuǎn)為正常的水平;無效:患者在靜息狀態(tài)下心電圖情況與用藥前基本一致，無明顯改變［6］。治療的總體有效率=(顯效的患者例數(shù)+有效的患者例數(shù))/總體的例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療效果 在治療組中，患者的臨床癥狀包括胸悶、心悸、氣短、乏力的改善總有效率高達(dá)95.1%，顯效率為57.3%，有效率為37.8%，對(duì)照組患者總有效率為72.0%，顯效率和有效率分別為36.6%和35.4%，治療組的治療效果明顯高于對(duì)照組(χ2=16.005，P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效對(duì)比n=82，例(%)

2.2 心電圖改變 治療組心電圖恢復(fù)的顯效率、有效率、總有效率分別為59.8%、29.3%、89.0%，而心電圖恢復(fù)在對(duì)照組患者中的顯效率、有效率、總有效率分別為29.3%、41.5%、70.7%。2組心電圖恢復(fù)總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.536，P＜0.05)。見表2。

表2 2組治療后心電圖恢復(fù)對(duì)比n=82，例(%)

2.3 CK-MB值改變 治療組治療后與治療前比較CK-MB水平明顯降低(t=87.796，P＜0.05)。并且治療組患者經(jīng)治療后，CK-MB水平明顯低于對(duì)照組(t=58.479，P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者治療后CK-MB對(duì)比n=82，U/L，±s

表3 2組患者治療后CK-MB對(duì)比n=82，U/L，±s

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組比較，#P＜0.05

CK-MB治療前 治療后試驗(yàn)組47.4±0.815.4±0.7*#組別47.2±0.727.9±0.3對(duì)照組

3 討論

病毒性心肌炎是指各類病毒侵入心肌，引起心肌細(xì)胞的變性壞死，進(jìn)而引發(fā)心肌間質(zhì)的炎癥改變，是導(dǎo)致兒童心律失常、收縮性心力衰竭及猝死的重要原因［7］。引起病毒性心肌炎的最常見病毒為柯薩奇病毒(43.6%)［8］。其發(fā)病機(jī)制包含2個(gè)階段:第一階段是侵入的病毒經(jīng)血液流動(dòng)直接作用于心肌細(xì)胞，并寄生于心肌細(xì)胞內(nèi)，在心肌細(xì)胞內(nèi)主動(dòng)大量復(fù)制，引發(fā)心肌細(xì)胞變性，溶解和壞死，這一階段被稱為病毒復(fù)制;第二階段被觸發(fā)免疫反應(yīng)［9］，表現(xiàn)為較廣泛的心肌間質(zhì)中性粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤。在病毒性心肌炎，尤其是其中慢性心肌炎的絕大部分研究中，目前認(rèn)為其機(jī)制主要是通過引起變態(tài)性反應(yīng)而導(dǎo)致疾病的發(fā)生［10］。大量的臨床研究資料提示，病毒性心肌炎的患者常常伴有一定程度的免疫功能紊亂，包括細(xì)胞和體液免疫［8-10］。在病毒性心肌炎的發(fā)生發(fā)展過程中，機(jī)體不能有效及時(shí)的清除氧自由基，隨著時(shí)間的推移，導(dǎo)致患者心肌缺血，進(jìn)而趨化炎性細(xì)胞侵入，并產(chǎn)生大量的氧自由基［11］。同時(shí)脂質(zhì)過氧化物的增加、細(xì)胞膜的通透性增強(qiáng)、細(xì)胞外鈣離子大量流入，均可引起細(xì)胞變性壞死，從而使心肌酶升高，心律失常及心電圖ST-T改變。因此，臨床中常采用采用大劑量維生素C清除自由基，增加冠狀動(dòng)脈血流量，改善心肌代謝。

磷酸肌酸鈉是心肌的最重要的化學(xué)能量儲(chǔ)備源，它是一種高能磷酸化合物。當(dāng)心肌需要ATP供應(yīng)能量時(shí)，在磷酸肌酸酶的催化下，磷酸肌酸進(jìn)行水解，釋放出儲(chǔ)存的能量，催化ADP向ATP轉(zhuǎn)化，從而供應(yīng)心肌所需要的ATP［12］。當(dāng)心肌炎發(fā)生時(shí)，心肌局部存在缺血。磷酸鈉肌肉細(xì)胞能降低心肌耗氧量，改善心肌細(xì)胞的代謝，糾正心肌缺血區(qū)的電生理紊亂。研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，磷酸肌酸鈉在一方面對(duì)心肌細(xì)胞有一定的保護(hù)作用，其機(jī)制可能是抑制磷脂酶A2的活性，從而降低炎性介質(zhì)趨化能力和氧自由基的產(chǎn)生［13］。在另一方面，磷酸肌酸鈉對(duì)心肌還有其他的作用，包括:維持缺血心肌細(xì)胞的良好收縮功能，短時(shí)間內(nèi)使舒張壓降低;使心肌細(xì)胞內(nèi)磷酸肌酸及ATP量維持在一定的穩(wěn)定水平，從而提供心肌細(xì)胞所需要的能量;使磷酸肌酸激酶的消耗減少，從而降低細(xì)胞膜的損傷［14］。因此，磷酸肌酸鈉可以應(yīng)用來治療病毒性心肌炎，它可以起到保護(hù)心肌細(xì)胞、維持心臟正常功能的作用。

參麥注射液的組成成分為麥冬根和紅參根的提取物。其中治療兒童病毒性心肌炎的有效成分為麥冬皂苷、麥冬黃酮、人參皂苷、微量人參多糖及麥冬多糖，這些有效成分具有補(bǔ)心氣、益心陰等作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，參麥注射液可以抑制心臟肌細(xì)胞膜上ATP酶的活性，增加細(xì)胞膜內(nèi)外鈉-鈣離子的交換，并且促進(jìn)鈣離子內(nèi)流增加，從而起到改善心臟肌細(xì)胞的代謝、增強(qiáng)心肌收縮力、保護(hù)心肌、改善心肌耐缺氧的作用;也能減少心律失常的發(fā)生，有效的提高心肌組織中超氧化物歧化酶(SOD)活力，降低丙二醛(MDA)含量，增強(qiáng)Na+-K+-ATP酶和Ca+-ATP酶的活性，對(duì)缺血再灌注損傷引起的心肌超微結(jié)構(gòu)的損傷有明顯的保護(hù)作用;也可防治心肌缺血后再灌注而發(fā)生的損傷，增強(qiáng)機(jī)體清除氧自由基的能力，以減少脂質(zhì)過氧化，拮抗自由基的毒性作用;維持正常的離子泵運(yùn)轉(zhuǎn)功能，減少細(xì)胞內(nèi)鈣超載的情況，從而維持心肌細(xì)胞膜和線粒體的正常功能［15］。故參麥注射液對(duì)兒童病毒性心肌患者的體液免疫和細(xì)胞免疫功能可以起到一定的調(diào)節(jié)作用，并提高兒童整體免疫力。

本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，磷酸肌酸鈉聯(lián)合參麥注射液治療兒童病毒性心肌炎可以有效的改善患者臨床癥狀，提高患者心功能。此外，在本次臨床應(yīng)用中并沒有出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，這一點(diǎn)表明磷酸肌酸鈉聯(lián)合參麥注射液對(duì)小兒病毒性心肌炎的治療方法是有效的，并且安全可靠，值得我們?cè)谂R床中加以推廣應(yīng)用。

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