黑色素瘤治療方法的研究

于 靜，朱艷華，閻雪瑩

(黑龍江中醫(yī)藥大學 藥學院，哈爾濱 150040)

黑色素瘤( melanoma) 又稱為惡性黑色素瘤(MM)，大多見于30 歲以上成人，易生于足底部，外陰及肛門周圍多見，可以一開始即為惡性，但常由交界痣惡變而來.此瘤也可發(fā)生于黏膜和內(nèi)臟器官.由于腫瘤惡性程度高且多發(fā)、易轉(zhuǎn)移，故患者5 年的生存率極低，長期以來，黑色素瘤的治療一直是醫(yī)學領(lǐng)域無法攻克的難題.

惡性黑色素瘤病因尚不清楚，與種族、紫外線照射、內(nèi)分泌、刺激、創(chuàng)傷、病毒、遺傳、免疫缺陷、化學致癌物質(zhì)等因素有關(guān).目前，臨床治療黑色素的基本手段是局部切除，常規(guī)治療主要有免疫治療[1]、生物治療[2]、化療、外束放射療法以及進距離放射療法等.國外主要的治療方法還有免疫治療和基因治療[3]，但療效一般.

1 局部切除

廣泛的局部手術(shù)切除是外科治療黑色素瘤的主要方法，術(shù)后病理分期很重要，可判定預后并且選擇治療方案, 早期患者切除病原灶的治療效果較好，但極易出現(xiàn)復發(fā)與轉(zhuǎn)移，一旦出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，則傳統(tǒng)的化療或放療幾乎無能為力，且發(fā)展迅速，預后極差，對于晚期黑色素瘤患者，手術(shù)若可將轉(zhuǎn)移灶完全切除，必定延長患者的壽命，最長可達2 a，此結(jié)論已經(jīng)被多個臨床試驗如Duke大學和SWOG9430等多家研究機構(gòu)證實.手術(shù)切除方式根據(jù)病變分期進行選擇,目前病變厚度(Breslow厚度)是公認最重要的預后指標,根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會AJCC的現(xiàn)行分期標準，對于無轉(zhuǎn)移的局部原發(fā)病變，首先進行全部深度病變的切取活檢，進而根據(jù)Breslow厚度進行廣泛切除，2010版NCCN指南建議切除邊緣可根據(jù)腫瘤浸潤厚度決定：原位癌的切除范圍是在可視病變范圍0.5 cm邊緣，但對于較大原位雀斑型黑色素瘤手術(shù)邊緣必須超過0.5 cm，對于厚度為1.01～2.0 mm的黑色素瘤患者，建議切除的邊緣為1～2 cm.厚度超過2 mm的患者，建議切除邊緣為2 cm.切除手術(shù)應注意衛(wèi)星灶的切除和切除的深度，將皮下脂肪、深筋膜和完整皮膚整體切除，減少腫瘤殘留的機會.

2 化 療

化療對黑色素瘤治療的有效率極低可達20%～30%，持續(xù)時間較短[4]，預后較差，但是對某些患者具有一定的療效.達卡巴嗪(DTIC)仍是重要的化療治療藥物，但近年來，已經(jīng)被口服替莫唑胺所代替，原因是替莫唑胺可以更好地通過血腦屏障[5].

2.1 國際化療藥物的研究

2011年美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準了兩種可以治療晚期黑色素瘤的藥物，其生存期與有效率都有明顯的改善，兩種藥物分別是vemurafenib和ipilimumab.Vemurafenib(威羅菲尼)是用來治療BRAFV600E 突變的黑色素瘤患者， BRAFV600E是癌基因BRAF 的激酶抑制劑，BRAFV600E對未治療有BRAF( V600E) 突變的MM 患者有較高的有效率，而且能延長總生存期與無進展生存期, BRAF抑制劑和化療治療效果比較，BRAF抑制劑可以提高生存期，但由于其效果通常較短暫，故較多患者仍在治療后復發(fā)[6].Ipilimumab(易普利單抗)是溶解性T 細胞相關(guān)抗原(CTLA-4)的單克隆抗體,中和CTLA-4(細胞毒淋巴細胞抗原-4 )的免疫抑制作用，進而激發(fā)機體產(chǎn)生抗腫瘤免疫反應為其作用機制[7]，但使用易普利單抗后會發(fā)生不良反應，其3級不良反應率為19%，4級不良反應率為3.2%，說明易普利單抗的免疫相關(guān)不良反應是臨床應用的重大問題.

2.2 國內(nèi)化療藥物的研究

國內(nèi)對黑色素瘤研究在最近幾年取得了很大的進展，主要表現(xiàn)在對C-Kit 突變黑色素瘤的個體化靶向治療研究，明確了該靶向治療的價值和意義[8]，但靶向治療到后期會出現(xiàn)不可避免的耐藥現(xiàn)象.分子靶向治療主要是通過抑制Ras基因、抑制Raf基因及MAPK信號通路、抑制PI3K途徑、抑制C-Kit基因、抗血管生成及靶向凋亡途徑.分子靶向治療針對細胞癌變過程的受體或轉(zhuǎn)導過程中的關(guān)鍵酶，由于其特異性、針對性和有效性較強，患者耐受性較好的特點，故黑色素瘤的分子靶向藥物治療受到廣泛關(guān)注，但大部分黑色素瘤的分子靶向藥物單獨應用的療效還不令人滿意，與化療藥物聯(lián)合應用的療效卻令人鼓舞，是黑色素瘤治療的新趨勢[9].初步的臨床研究顯示分子靶向藥物對黑色素瘤有一定的療效，分子靶向藥物聯(lián)合其他藥物或方法可能是提高黑色素瘤療效的重要途徑.

3 基因治療

已從基礎(chǔ)研究過渡到臨床應用，主要治療方法有自殺基因療法、抑癌基因療法、癌基因信號通路的阻斷、遺傳修飾的免疫細胞、抗血管生成治療等[10]，目前基因治療均無定向性，全身應用帶有目的的基因載體難以特異性靶向腫瘤細胞，該技術(shù)的另一個難題是基因轉(zhuǎn)移的效率，基因治療需要將基因?qū)朊總€癌細胞內(nèi)，否則，未轉(zhuǎn)導的癌細胞將繼續(xù)增殖，使病情在有明顯的良好反應后又有惡化.有的學者[11]認為利用流式細胞儀檢測癌基因如c-myc的表達可以作為中厚黑色素瘤預后的重要標準.

3.1 自殺基因療法

在腫瘤基因治療中，具有良好安全性和生物利用度的新型死亡誘導劑是需優(yōu)選考慮的事項，而自殺基因是一種陰性的選擇標記基因，可以將無毒的前體藥物在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為有毒的藥物，對轉(zhuǎn)染的腫瘤細胞和腫瘤細胞附近未轉(zhuǎn)染的分裂細胞都有作用，Alonso Curbelo[12]等發(fā)現(xiàn)一個能夠模仿聚肌-胞甘酸的雙鏈RNA，此種雙鏈RNA可以參與黑色素細胞的內(nèi)溶媒體機制，即可以通過誘導細胞凋亡和細胞自噬來自我降解，又不會在體內(nèi)產(chǎn)生毒副作用，結(jié)果表明通過模仿雙鏈RNA使腫瘤細胞自噬與凋亡是可行的.

3.2 抑癌基因療法與癌基因信號通路阻斷

p53是常見的抑制腫瘤基因突變體，在黑色素瘤細胞中p53的過度表達會不僅使表達p53突變體的腫瘤細胞凋亡，還會導致野生型的細胞凋亡.黑色素瘤分化相關(guān)基因7-白介素24(melanoma differentia-tion-associatedgene-7-interleukin-24,MD-7-IL-24)可以促進腫瘤細的生長抑制和凋亡，還可以通過調(diào)節(jié)不同的過程與信號通路進行誘導，具有很好的抗腫瘤作用[13].

3.3 遺傳修飾的免疫細胞

黑色素瘤可以在腫瘤特異性T淋巴細胞免疫治療中受益，且免疫T淋巴細胞可以被定向引入重排的T細胞受體(TCR)，所以TCR基因治療是一個重要的基因免疫治療方向[14]，Bialer[15]等發(fā)現(xiàn)TCR基因轉(zhuǎn)移可以使黑色素腫瘤縮小.TCR基因療法的進一步發(fā)展是提高T細胞的靶向性，對腫瘤組織產(chǎn)生抑制作用，并同時防止對其他正常組織產(chǎn)生損傷.

3.4 抗血管生成治療

腫瘤組織中分布大量的新生血管，這些新生血管為腫瘤組織的生長提供營養(yǎng)，切斷這些“覓食通道”的饑餓療法”是治療癌癥的希望[16].Moretti[17]等研究發(fā)現(xiàn)，在黑色素瘤細胞中激活促性腺激素釋放激素受體，能夠降低黑色素細胞的生長和轉(zhuǎn)移，還發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮細胞與促性腺激素釋放激素激動劑的雙靶向腫瘤細胞能夠減少黑色素瘤細胞中新生血管的生成.

4 疫 苗

黑色素瘤疫苗是利用黑色素瘤腫瘤細胞或腫瘤抗原物質(zhì)誘導機體產(chǎn)生的特異性體液免疫和細胞免疫反應，從而達到殺死黑色素腫瘤的目的，是一種主動特異性免疫治療方法[18].疫苗的主要分類為：神經(jīng)節(jié)苷脂疫苗、模擬神經(jīng)節(jié)苷脂的抗獨特型抗體疫苗、自體或異體腫瘤細胞疫苗、細胞因子基因修飾的腫瘤細胞疫苗、樹突狀細胞為基礎(chǔ)的疫苗、DNA疫苗、熱休克蛋白疫苗.

4.1 神經(jīng)節(jié)苷脂疫苗

神經(jīng)節(jié)苷脂是一組神經(jīng)鞘糖脂，存在于細胞膜上，并且在黑色素瘤細胞的表面上廣泛表達，包括GM2、GM3、GD2、GD3(四種神經(jīng)節(jié)苷脂)等，這些抗原在正常的黑色素細胞上不表達，一項美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)的研究表明，服用GM2與卡介苗的患者與單獨服用卡介苗的患者相比，生存率提高，與高劑量IFNα-2b相比，患者的耐受性較好，并且延長極高危黑色素瘤患者的未復發(fā)間期[19-20].

4.2 模擬神經(jīng)節(jié)苷脂的抗獨特型抗體疫苗

神經(jīng)節(jié)苷脂的單克隆抗體能夠引起對GD主動免疫答應，根據(jù)這一原理，Wang等[21]將鼠抗獨特性單克隆抗體用來模擬人的高分子量黑色素瘤的相關(guān)抗原，可以使患者產(chǎn)生強烈的細胞和體液免疫反應.

4.3 自體或異體腫瘤細胞疫苗

自體疫苗合用過繼免疫治療手段如粒-巨細胞集落刺激因子(GM-CSF)[22]、INF-γ或白介素-2(IL-2)[23]可以提高腫瘤治療的反應率,由于這類疫苗的制作需要一定數(shù)量活體腫瘤標本，導致腫瘤細胞的獲得與純化比較難.

4.4 細胞因子基因修飾的腫瘤細胞疫苗

細胞因子基因修飾的腫瘤細胞可以使原來的腫瘤細胞的免疫性增強而致癌性減弱，有的患者被接種細胞因子修飾的疫苗同時，聯(lián)合應用其他細胞因子進行治療，可產(chǎn)生協(xié)同抗腫瘤效應，Lasek[24]等將IL-12基因修飾的B78黑色素瘤瘤苗接種于荷瘤小鼠，同時應用IL-15進行治療，可以使原發(fā)腫瘤完全消退.

4.5 細胞因子基因修飾的腫瘤細胞疫苗

樹突狀細胞(DC)能夠在體外培養(yǎng)，載上黑色素瘤相關(guān)的肽、抗原、腫瘤裂解物等，可以靜脈注射，也可以注射到淋巴結(jié)內(nèi)或淋巴管，從而達到抗黑色素瘤的目的，Vilella[25]等將異體黑色素瘤細胞裂解物加上自體DC研制成疫苗，注射到淋巴結(jié)中，結(jié)果顯示患者的耐受性良好.

4.6 DNA疫苗

DNA疫苗是將編碼黑色素瘤抗原的重組DNA接種于患者，細菌質(zhì)粒DNA其本身包含具有免疫還原性的CpG模序，并能夠作為DNA疫苗有效的免疫佐劑[26]，但關(guān)于DNA疫苗的臨床治療效果報道較少，這有待進一步研究.

4.7 熱休克蛋白疫苗

熱休克蛋白(HSP)可以作為肽分子的載體，參與抗原的生成途徑，作為γδT細胞可以識別的抗原配體或激活CD8+T淋巴細胞，通過非MHC和MHC介導途徑，激發(fā)特異性的CTL而達到抗腫瘤的目的，有研究發(fā)現(xiàn)HSP60、HSP70、HSP96、HSP110都能夠阻止腫瘤的生長，使T淋巴細胞產(chǎn)生強烈反應，最終誘導小鼠轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的消退[27].黑色素瘤疫苗的基礎(chǔ)與臨床研究已經(jīng)得到很多的進展，其安全性也得到肯定，但是其只是一種控制方法而不是治療方法，其臨床療效還有待進一步研究.

惡性黑色素瘤病因尚不清楚，發(fā)病機制較為復雜,有學者認為，在損傷因素如放射線及局部細胞產(chǎn)生的生長因子的作用下，促使黑色素細胞增生，進一步發(fā)展為惡性黑色素瘤[28-29].綜上所述，黑色素瘤臨床治療很困難，每一種治療手段都存在弊端.因此，探討新的治療方法和藥物對防治黑色素瘤、提高其生存率具有重大的意義.

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