8例早期應(yīng)用艾司洛爾治療擴(kuò)張型心肌病合并心室電風(fēng)暴患者的護(hù)理

孫蓮蓮，高 瞻，胡斌妹

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

擴(kuò)張型心肌病 （dilated cardiomyopathy，DCM）的主要特征是充血性心力衰竭，此時(shí)多伴發(fā)心律失常，特別表現(xiàn)為短陣心動(dòng)過(guò)速，甚至持續(xù)的室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)等危及生命的室性心律失常，病死率高。心室電風(fēng)暴（ventricular electrical storm，VES）是由于心室電活動(dòng)極度不穩(wěn)定，導(dǎo)致24 h內(nèi)反復(fù)發(fā)作2次或2次以上的室性心動(dòng)過(guò)速（室速）或心室顫動(dòng)（室顫），并引起血流動(dòng)力學(xué)障礙的病理征象，是發(fā)生心源性猝死的重要機(jī)制[1]。鹽酸艾司洛爾注射液是快速起效、作用時(shí)間短的選擇性β腎上腺素受體阻滯劑，在各種快速性室性心律失常時(shí)，因其能迅速控制心室率而作為I類推薦的重要藥物[2]。2013年1月—2014年5月，本科室收治擴(kuò)張型心肌病合并心室電風(fēng)暴8例，在電風(fēng)暴的初始及全過(guò)程單純應(yīng)用艾司洛爾注射液治療，取得良好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 8例擴(kuò)張型心肌病合并心室電風(fēng)暴患者，男6例，女2例，年齡35～68歲。其中擴(kuò)張型心肌病伴植入式心臟復(fù)律除顫器（implanted cadiac defibrillator，ICD）4例，伴有肺部感染2例，伴低鉀血癥2例；合并糖尿病2例，均以服用降糖藥物控制血糖。心功能Killip分級(jí)：Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)1級(jí)。8例患者在電風(fēng)暴發(fā)作時(shí)查體表心電圖結(jié)果：5例為持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，2例為尖端性扭轉(zhuǎn)型室速，1例為室顫。

1.2 方法 所有患者入院后均吸氧、行心電監(jiān)護(hù)，尤其監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律、心功能變化。用藥前、后，監(jiān)測(cè)心電圖QT間期離散度（QTC）、QT間期、心肌酶譜、電解質(zhì)、肝腎功能等指標(biāo)的變化。對(duì)于確診為室顫患者，首選150～200 J雙向非同步直流電除顫；對(duì)于除顫器植入狀態(tài)患者，暫關(guān)閉除顫器，以避免頻繁放電造成患者的緊張情緒從而加重病情；對(duì)于低鉀患者，給予補(bǔ)鉀治療；對(duì)于肺部感染患者，給予抗菌藥物抗感染治療。

早期使用艾司洛爾的給藥方法：首劑負(fù)荷量0.5 mg/（kg·min），2 min 內(nèi)緩慢靜脈注射； 繼之稀釋至50 mL,用微量泵設(shè)置為 0.05 mg/（kg·min）緩慢注射，5 min后療效明顯；繼續(xù)維持直至室性心動(dòng)過(guò)速或室顫控制后，24～48 h緩慢減量停藥。否則重復(fù)負(fù)荷量以0.1 mg/（kg·min）或最多重復(fù)4次維持量達(dá)到0.2 mg/（kg·min）。遵醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)靜治療，給藥前后均嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率，每10～20 min測(cè)量1次，在維持靜脈微泵給藥期間，根據(jù)患者血壓、心率及心功能情況來(lái)調(diào)節(jié)用量。搶救成功的患者，繼續(xù)予口服抗心律失常藥物并積極治療原發(fā)病。

1.3 結(jié)果 8例患者中，7例經(jīng)過(guò)積極治療恢復(fù)竇性心律，康復(fù)出院，電除顫平均次數(shù)為3.2次。8例中，2例行射頻消融術(shù)，1例搶救無(wú)效死亡。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察病情 心室電風(fēng)暴是致命性的惡性心律失常，猝死率高，故有效的病情觀察對(duì)搶救生命至關(guān)重要。給予患者床旁24 h心電監(jiān)護(hù)，選擇過(guò)濾監(jiān)護(hù)模式，選用P波高的Ⅱ?qū)?lián)，設(shè)定合適的心率報(bào)警上限（心室率上限為100次/min）；鼻導(dǎo)管低流量持續(xù)給氧。密切觀察心律、心率、呼吸、血壓、脈搏及血氧飽和度的變化。尤其加強(qiáng)對(duì)心律的觀察,心室電風(fēng)暴具有以下特點(diǎn)：（1）室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作前，竇性心律常成增快趨勢(shì)；（2）室速心律可表現(xiàn)為多形式室性心動(dòng)過(guò)速或尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速或單行性室性心動(dòng)過(guò)速；（3）可見(jiàn)聯(lián)律間期不等的多源性室性早搏。重視患者的主訴，電風(fēng)暴發(fā)生時(shí)，患者通常訴有胸悶、胸痛、心悸,甚至?xí)炟?、意識(shí)喪失等臨床表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

正確識(shí)別預(yù)警性心電圖表現(xiàn)，對(duì)心電監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警做出正確判斷，對(duì)于心室率＞100次/min，及時(shí)行床邊心電圖，快速準(zhǔn)確辨認(rèn)出快速性心律（包括房顫、房撲、房速、室上速與室顫、室速）?；仡櫛窘M8例心電監(jiān)護(hù)報(bào)警歷史中，曾可見(jiàn)頻發(fā)室性期前收縮，尤其是室性期前收縮R-ONT心律3例、成對(duì)室性早搏1例、短陣室速1例、多源性室性早搏2例。此外，缺血性J波，ST-T缺血性改變，T波電交替以及U波異常增高或深倒置等心電圖表現(xiàn)也應(yīng)引起重視。因此，對(duì)擴(kuò)張型心肌病合并心室電風(fēng)暴的患者，床旁應(yīng)備有除顫儀及各種搶救物品，并保證除顫儀功能良好與搶救藥品齊全，時(shí)刻處于備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)除顫儀的操作要做到快、準(zhǔn)、穩(wěn)，為搶救贏得寶貴的時(shí)間。本組1例患者出現(xiàn)持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速心律后，發(fā)展為室顫心律，心室率達(dá)200～300次/min，在室顫發(fā)作前患者主訴有胸悶、心悸、呼吸費(fèi)力，而后意識(shí)喪失，伴全身抽搐，立即給予150～200 J雙向非同步直流電除顫，搶救獲得成功。

2.2 用藥護(hù)理

2.2.1 用藥前的護(hù)理 艾司洛爾具有其他長(zhǎng)效β受體阻滯劑所不具備的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，停藥后20～30 min，藥效作用基本消失[3]，便于對(duì)急性患者處理與控制用藥。護(hù)士應(yīng)熟悉艾司洛爾藥物的適應(yīng)證、禁忌證。適應(yīng)證包括：心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)時(shí)的心室率、竇性心動(dòng)過(guò)速，圍手術(shù)期高血壓。禁忌證主要有：支氣管哮喘病史、竇性心動(dòng)過(guò)緩、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，難治性心功能患者或曾有心源性休克史。

認(rèn)真快速評(píng)估患者的心功能、基礎(chǔ)血壓，評(píng)估有無(wú)水腫，頸靜脈有無(wú)充盈或怒張及程度，聽(tīng)診肺部有無(wú)濕啰音尤為重要。準(zhǔn)確掌握該藥的劑量、濃度、輸注速度、熟練速度（mL/h）與劑量 mg/（kg·min）之間的換算關(guān)系。高濃度的艾司洛爾（＞10 mg/mL）會(huì)造成嚴(yán)重的靜脈反應(yīng)，包括血栓性靜脈炎，甚至外周皮膚壞死。故需要建立≥2條的大靜脈通道，要求大靜脈粗、直、彈性好離心臟近，以防止藥液輸注時(shí)外滲。為確保劑量的準(zhǔn)確，用微量泵給藥。搶救時(shí)，多條輸液通道應(yīng)整齊、且標(biāo)識(shí)明確，將微量泵內(nèi)藥物名稱打印，一式兩份，分別貼在注射器上、與三通連接的延長(zhǎng)管上。

2.2.2 用藥中的護(hù)理 低血壓是應(yīng)用此藥最大的不良反應(yīng)，可發(fā)生在注射時(shí)及停藥后，低血壓的表現(xiàn)除了直觀的血壓數(shù)字下降還可表現(xiàn)為出汗、眩暈等，應(yīng)每隔10min測(cè)量血壓，此藥半衰期短，不良反應(yīng)能很快消除。本組1例患者在用藥期間，血壓降至85/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），主訴乏力、頭暈、心前區(qū)不適，后經(jīng)適當(dāng)減量，血壓恢復(fù)至95/60 mmHg，未發(fā)生心力衰竭等情況，預(yù)后良好。用藥過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)確保藥物輸注穩(wěn)定，及時(shí)處理導(dǎo)致輸液泵報(bào)警的原因。定時(shí)巡視，觀察藥液輸注速度與剩余藥量是否一致。在上一泵注射液剩余不足10 mL時(shí)，及時(shí)配置藥物，當(dāng)微量泵提示報(bào)警殘余量時(shí)，可直接換藥。防止因更換藥物等候時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致藥物輸入中止，造成心率與血壓的變化。

2.2.3 用藥后的護(hù)理

2.2.3.1 療效觀察 用藥后5 min觀察患者心率、血壓及心電圖PR間期,QRS波寬度的變化情況。心室率<100次/min以下，并轉(zhuǎn)為竇性心律或室性期前收縮和心室電風(fēng)暴次數(shù)明顯減少或消失（≤3次/24 h），是藥物治療的有效指征；心率無(wú)變化提示劑量不足，注意報(bào)告醫(yī)生及時(shí)追加劑量，一旦出現(xiàn)心率過(guò)慢或者血壓顯著下降，即刻調(diào)整劑量或者停藥。病情穩(wěn)定后，應(yīng)逐漸減量，以防交感神經(jīng)興奮性反彈，出現(xiàn)新的電風(fēng)暴。觀察有無(wú)加重心功能衰竭的表現(xiàn)，呼吸費(fèi)力癥狀有無(wú)減輕，心悸感有無(wú)減輕，煩躁情緒有無(wú)緩解，監(jiān)測(cè)體液潴留，做好24 h出入量記錄。

2.2.3.2 消除疼痛、不適等發(fā)病誘因 病因治療與消除誘因是終止和預(yù)防電風(fēng)暴再發(fā)的基礎(chǔ)。應(yīng)用此藥應(yīng)保持血鉀＞4.0 mmol/L，靜脈或口服補(bǔ)充鉀與鎂[4]。因靜脈補(bǔ)鉀對(duì)靜脈刺激大，患者難以忍受，疼痛等不適反應(yīng)反而加重病情，故應(yīng)盡量避免靜脈補(bǔ)鉀；口服氯化鉀溶液時(shí)，配以相等量的水份，分次口服，減少苦澀口感。對(duì)于糖尿病患者，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，因艾司洛爾可掩蓋低血糖反應(yīng)，向患者及家屬宣教低血糖的表現(xiàn)如頭暈、乏力、饑餓感明顯等。

2.2.3.3 口服抗心律失常藥物的護(hù)理 停用艾司洛爾前，遵醫(yī)囑提前加用β受體阻滯劑，逐漸加量至目標(biāo)靶劑量，長(zhǎng)期維持應(yīng)用。教會(huì)患者自測(cè)脈搏，脈搏在60次/min以下應(yīng)暫時(shí)停用藥物，并及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。本組患者停用艾司洛爾針劑前，醫(yī)囑予用胺碘酮片0.2 g，3次/d，美托洛爾片緩釋片23.75 mg，2次/d，以及改善心功能、營(yíng)養(yǎng)心肌的藥物。

2.3 心理護(hù)理 擴(kuò)張型心肌病病程長(zhǎng)、病情反復(fù)、預(yù)后差，患者容易產(chǎn)生抑郁、人際關(guān)系敏感等癥狀，而心室電風(fēng)暴和電復(fù)律治療易給患者帶來(lái)瀕死感、恐懼、焦慮、絕望等情緒，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，使電風(fēng)暴更易發(fā)作，形成惡性循環(huán)。針對(duì)此，給予患者適當(dāng)安定或者異丙酚鎮(zhèn)靜藥物治療；及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，使其情緒穩(wěn)定，精神放松。本組1例伴除顫器植入患者出現(xiàn)沮喪心理與行為對(duì)抗，要求取出除顫器，放棄治療。經(jīng)過(guò)護(hù)士的交談、傾聽(tīng)、評(píng)估社會(huì)支持系統(tǒng)，向其講解疾病的發(fā)展與預(yù)后，講明植入除顫器的益處、功能，介紹成功的案例等，患者明白了除顫器是生命的保障，不再抗拒治療，康復(fù)出院。

綜上所述，擴(kuò)張型心肌病合并電風(fēng)暴，嚴(yán)重威脅患者的生命，病死率高，急性期的合理處理可為后期提供深入治療的機(jī)會(huì)。因此要求護(hù)理人員嚴(yán)密觀察患者的病情變化，熟識(shí)各種預(yù)警性心電圖；重視患者主訴癥狀，熟悉正確使用除顫儀；掌握艾司洛爾藥物的適應(yīng)證，及早規(guī)范用藥，加強(qiáng)用藥時(shí)血壓與心率的監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整艾司洛爾用量及注入速度，避免血壓及心率過(guò)度降低導(dǎo)致心功能衰竭加重；做好患者的心理疏導(dǎo)，有利于搶救工作的成功與疾病康復(fù)。

[1]汪康平.心室電風(fēng)暴[C].第13屆中國(guó)心律學(xué)論壇論文集,哈爾濱：中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)主辦,2008.

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