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    5例肌萎縮側(cè)索硬化患者的護理

    2014-03-30 11:12:48張素梅
    護理學(xué)報 2014年18期
    關(guān)鍵詞:肌萎縮唾液硬化

    張素梅,朱 斌

    (淄博市中心醫(yī)院 a.呼吸科;b.檢驗科,山東 淄博 255036)

    肌萎縮側(cè)索硬化 (amyotrophic lateral sclerosis,ALS) 又稱運動神經(jīng)元病 (motor neuron disease,MND),是一種致死性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,由于上、下運動神經(jīng)元變性導(dǎo)致延髓部、四肢、軀干、胸部及腹部肌肉逐漸無力和萎縮,患者多在3~5年死于肺部感染引起的呼吸衰竭[1-2]。最近研究發(fā)現(xiàn),患者的營養(yǎng)狀態(tài)、認(rèn)知和行為損害與患者的預(yù)后明顯相關(guān)[3-4],因此應(yīng)加強患者的營養(yǎng)、認(rèn)知和行為管理,最大限度減輕患者痛苦,提高生活質(zhì)量,減少并發(fā)癥的發(fā)生。我科收治5例肌萎縮側(cè)索硬化患者,護理效果滿意,現(xiàn)報道如下。

    1 臨床資料

    2009年3月—2013年8月我院收治符合肌萎縮側(cè)索硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院患者5例,男3例,女2例,年齡53~75歲,平均63歲。入院時5例患者均存在不同程度的營養(yǎng)不良,其中呼吸衰竭3例,氣管切開2例,認(rèn)知障礙2例,語言障礙2例,癡呆1例,入院后給予呼吸機輔助呼吸,抗菌藥物控制感染,營養(yǎng)支持等對癥治療,病情好轉(zhuǎn)出院4例,死亡1例。

    2 護理

    2.1 營養(yǎng)管理 營養(yǎng)狀態(tài)及體質(zhì)量減輕是肌萎縮側(cè)索硬化預(yù)后的獨立預(yù)測因素,多項研究發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量降低可縮短患者存活時間,肌萎縮側(cè)索硬化患者存在營養(yǎng)不良時其死亡風(fēng)險將增加7.7倍[3],患者最終因進食困難導(dǎo)致營養(yǎng)攝入受限,不能攝入足夠的熱量和水。另一方面有證據(jù)提示,肌萎縮側(cè)索硬化患者存在穩(wěn)定的高代謝狀態(tài),機體代謝率增高、能耗增高,這些情況同時或單獨發(fā)生均可造成患者營養(yǎng)不良發(fā)生率增加[5]。在肌萎縮側(cè)索硬化整個病程中及時進行營養(yǎng)評估和管理,對延長患者存活時間及優(yōu)化癥狀干預(yù)時機至關(guān)重要。

    2.1.1 營養(yǎng)評估 營養(yǎng)評估是對存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)高風(fēng)險的患者進行全面評估,以確定營養(yǎng)不良的類型和嚴(yán)重程度,用于指導(dǎo)患者的營養(yǎng)支持,這既是營養(yǎng)管理的第一步,也是營養(yǎng)管理的重要環(huán)節(jié),臨床常用血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、淋巴細胞總數(shù)、體質(zhì)量及體質(zhì)量指數(shù)、中上臂肌圍、三頭肌皮厚度初步評估營養(yǎng)狀況。本組5例患者以血清白蛋白作為判斷標(biāo)準(zhǔn),28~34 g/L為輕度營養(yǎng)不良,21~27 g/L為中度營養(yǎng)不良,<21 g/L為重度營養(yǎng)不良,本組患者2例中度營養(yǎng)不良,3例重度營養(yǎng)不良。

    2.1.2 制定個性化飲食方案 護士根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果,在營養(yǎng)師指導(dǎo)下為患者制訂個性化飲食方案,改變飲食結(jié)構(gòu),增加營養(yǎng)素攝入,其原則是高熱量、高蛋白、高維生素飲食。本組5例患者根據(jù)Harris-Benedic公式計算每天基礎(chǔ)需要量 (basal energy expenditure,BEE),男性:BEE=66.47+13.75×W(體質(zhì)量,kg)+5.0×H(身高,cm)-6.8×A(年齡);女性:BEE=65.5+9.6×W(體質(zhì)量,kg)+1.7×H(身高,cm)-4.7×A(年齡),三大營養(yǎng)素能量比例為碳水化合物50%左右,脂肪25%~35%,蛋白質(zhì)15%~25%。本組3例患者血清白蛋白<21 g/L,蛋白質(zhì)增加到20%~25%,蛋白質(zhì)的補充以瘦肉、雞蛋、牛奶等動物食品為主,同時注意補充谷氨酰胺10 g/d,以促進蛋白質(zhì)合成。由于碳水化合物的代謝增加氧耗及產(chǎn)生大量二氧化碳,加重通氣負擔(dān),本組2例應(yīng)用呼吸機的患者適當(dāng)減少碳水化合物的量,增加膳食纖維如芹菜、菠菜,促進胃腸蠕動防止便秘。根據(jù)患者吞咽困難程度進軟食、半流質(zhì)及流質(zhì)飲食,少食多餐。進食環(huán)境安靜,避免與患者交談而分散注意力影響吞咽,取30°~45°仰臥、頸前傾姿勢,借助食物重力作用利于吞咽,上肢無力影響進食的患者選擇質(zhì)量輕、手柄長的餐具或可移動的臂架等,滿足機體需要。

    2.1.3 選擇合適營養(yǎng)途徑 本組患者需要不斷評估吞咽困難的程度,選擇合理營養(yǎng)途徑。首選腸內(nèi)營養(yǎng),有咀嚼及吞咽功能者盡量口服,本組2例患者應(yīng)用鼻胃管,插入深度較普通插管深5 cm左右,使胃管側(cè)孔全部進入胃內(nèi),胃管尖端靠近幽門,均未發(fā)生胃食管反流及誤吸。本組1例患者胃排空延遲,應(yīng)用鼻腸管避免了因胃潴留導(dǎo)致胃食管反流及誤吸,增加營養(yǎng)素攝入,降低肺部感染的發(fā)生。本組1例患者實施了經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺,該手術(shù)安全、并發(fā)癥少,置管保留時間長,注食簡單,不影響患者形象,還可以避免長期管飼導(dǎo)致鼻、食管黏膜糜爛,吸入性肺炎的發(fā)生,是肌萎縮側(cè)索硬化延髓麻痹患者維持長期營養(yǎng)及預(yù)防嗆咳的最好進食途徑,應(yīng)盡早使用,可維持患者體質(zhì)量和延長存活時間[6]。

    2.2 認(rèn)知和行為管理 傳統(tǒng)觀點認(rèn)為肌萎縮側(cè)索硬化患者的認(rèn)知功能保存完好,但有報道對100例中國肌萎縮側(cè)索硬化患者進行初步研究顯示,患者中存在輕度認(rèn)知功能損害的為24.2%,達到額顳癡呆的為2.0%[7]。Olney等[8]對100例肌萎縮側(cè)索硬化患者進行詳細的臨床資料及生存期研究顯示,肌萎縮側(cè)索硬化合并額顳癡呆者生存期短,最常見的改變是社交行為及人格改變,感情遲鈍,缺乏洞察力,語言障礙,執(zhí)行功能減退,表現(xiàn)為孤獨、絕望感,焦慮、抑郁、悲觀等心理反應(yīng)。本組患者認(rèn)知障礙2例,語言障礙2例,癡呆1例,本病目前尚無有效治療手段,且病情呈進行性加重趨勢,認(rèn)知和行為改變將嚴(yán)重影響患者對延長生命治療措施的依從性及有效性。

    2.2.1 由固定責(zé)任護士提供護理服務(wù),鼓勵患者進行力所能及的活動 責(zé)任護士相對固定有利于了解患者病情,加強與患者及家屬溝通,建立良好的護患關(guān)系。對患者過度保護易使其產(chǎn)生過度依賴、行為退縮和感情脆弱,本組1例生命體征穩(wěn)定的患者,鼓勵其完成力所能及的活動,如進食、穿衣、大小便等,增強患者生活自信心,提高自理能力,防止廢用性肌萎縮,延緩并發(fā)癥的發(fā)生。

    2.2.2 做好健康宣教,提高患者認(rèn)知水平 認(rèn)知和行為障礙影響患者對治療護理措施的最終決定,醫(yī)護人員具有高度的責(zé)任心和同情心,根據(jù)患者的文化程度、性格特點、情緒變化對患者及家屬做好心理疏導(dǎo)及健康教育,尊重體諒患者,耐心傾聽患者主訴,使其正確認(rèn)識疾病,幫助樹立克服困難、戰(zhàn)勝疾病的信心。良好的社會支持對患者身心健康有積極的作用,幫助患者獲得較多的社會支持包括家庭、朋友、社會。社會支持較好的患者產(chǎn)生抑郁和焦慮癥狀的概率相對較低,高齡、女性、低文化程度及普通工作者更加給予關(guān)注[9],從而提高患者治療的有效性及依從性。本組1例并發(fā)呼吸衰竭應(yīng)用呼吸機治療的農(nóng)村女性患者,處于焦慮、悲觀、絕望狀態(tài),打算放棄治療,醫(yī)護人員耐心疏導(dǎo),主動向其介紹本病主要治療措施,治療成功的病例,患者最終積極配合,成功脫機,病情好轉(zhuǎn)出院。

    2.2.3 做好風(fēng)險評估,積極與失語患者交流,滿足患者需求 做好患者的風(fēng)險評估,包括壓瘡、跌倒、墜床及導(dǎo)管滑脫等,及時采取有效護理措施,減少不良事件的發(fā)生。本組1例患者肌肉關(guān)節(jié)僵直,翻身前先拍打肌肉,緩解緊張度,活動四肢關(guān)節(jié),借助各種軟墊置關(guān)節(jié)于功能位,翻身后保持患者體位舒適。本組2例失語患者利用肢體語言、豐富的面部表情交流,或者用寫字板、筆幫助患者理解,根據(jù)患者不同情況病床旁放置溫馨簡短提示語,了解患者護理需求,如“我累了,請幫助翻翻身”、“我失眠,勿打擾”等。病房內(nèi)放置患者與家屬的親情照片,播放優(yōu)美舒暢的音樂,緩解患者孤獨、悲觀心情。

    2.3 流涎的護理 有研究顯示肌萎縮側(cè)索硬化患者存在自主神經(jīng)功能損害,唾液腺功能異常是神經(jīng)變性病自主神經(jīng)功能障礙的重要表現(xiàn)[10]。健康人每天可分泌1 000~1 500 mL的唾液,進食時唾液分泌量最多,睡眠時分泌量最小,產(chǎn)生的唾液隨吞咽動作進入腹腔,肌萎縮側(cè)索硬化患者流涎、吞咽困難可導(dǎo)致窒息、脫水,吸入性肺炎,本組有2例患者流涎,其中1例合并氣管切開。將患者床頭抬高30°~45°,頭偏向一側(cè),采用負壓及時吸出口腔內(nèi)的唾液,為減少因負壓吸引造成的口腔黏膜損傷,從口腔臼齒處放置嬰兒磨牙棒,有利于唾液流出,防止吸入性肺炎的發(fā)生。 本組1例患者合并氣管切開,需做好頸部皮膚的護理,采用30 cm×30 cm的2層大紗布鋪展,上面放置柔軟、吸水性好的衛(wèi)生紙,對角卷成紗布卷圍在患者頸部,頸部皮膚潮濕時用電吹風(fēng)及時吹干,防止唾液中的消化酶對頸部皮膚造成損傷;保持氣管切開處局部皮膚清潔干燥,每日換藥2次,唾液浸濕隨時換藥,固定套管的系帶用紗布包裹每天更換1次,該患者氣管切開處未發(fā)生皮膚感染。 流涎嚴(yán)重的患者記錄出入量時容易忽視丟失的唾液量,本組1例患者出現(xiàn)液體負平衡,尿量減少,24 h總?cè)肓? 510 mL,總出量1 070 mL,其中包括尿量650 mL,大便120 mL,汗液300 mL,查患者生化指標(biāo)、肝腎功能正常,護士通過仔細觀察發(fā)現(xiàn)患者每天流出的唾液量達1 300 mL,未記錄在出量中,造成液體入量不足。患者補液量包括生理需要量、已喪失量和繼續(xù)喪失量,故患者每日頸部更換的紗布卷集中放置,稱重,更換前后的重量差計算出每日丟失的唾液量,該患者通過增加補液量后尿量增加,達到出入量平衡。

    [1]馬 艷,化前珍,王 欣,等.運用循證思維探討運動神經(jīng)元病患者氣管切開的護理策略[J].中國實用護理雜志,2006,22(31):18-19.

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    [10]Giess R,Wemer E,Beck M,et al.Impaired Salivary Gland Function Reveals Autonomic Dysfunction in Amyotrophic Lateral Sclerosis[J].J Neurol,2002,249(9):1246-1249.

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