根本原因分析法在住院癌癥患者自殺管理中的應(yīng)用

陳月梅，皮遠(yuǎn)萍，唐 玲，王國碧，王燕燕，高翠娥

（重慶市腫瘤研究所 護(hù)理部，重慶400030）

自殺是指個人在意識清醒的情況下，自愿、有目的、有計劃地采取傷害，結(jié)束自己生命的行為，這既是一個健康問題，又是一個嚴(yán)重的社會問題[1]。根本原因分析法（root cause analysis，RCA）作為一種質(zhì)量管理模式，其核心是一種基于團(tuán)體的、系統(tǒng)的、回顧性的不良事件分析方法，找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險和缺點并加以改善，通過與同行從錯誤中反思、學(xué)習(xí)及分享經(jīng)驗，可以做到改善流程、事前防范，從多角度、多層次提出針對性預(yù)防措施，預(yù)防同類不良事件的發(fā)生，以此改變傳統(tǒng)質(zhì)量管理只解決單一事件，治標(biāo)不治本的缺點，是提高護(hù)理安全管理的有效保證[2-3]。我院是一家三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院，編制床位1 000張，2011年共發(fā)生患者自殺事件11例，占所有護(hù)理不良事件上報的22.9%。為了降低自殺事件的發(fā)生率，從2012年1—12月，我院護(hù)理部采用根本原因分析法對自殺事件進(jìn)行分析并干預(yù)，取得了較好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 方法

1.1 組建R C A小組 RCA小組成員不宜過多，以2～8名為宜[4]。本次由6名成員組成RCA小組，其中護(hù)理部主任1名,大科護(hù)士長2名,自殺發(fā)生率排前3位的科室,即肝膽外科、腫瘤內(nèi)科、中醫(yī)科護(hù)士長各1名。護(hù)理部主任為組長，各成員均接受RCA知識的培訓(xùn)。

1.2 收集資料 小組成員對2011年院內(nèi)發(fā)生的11起自殺事件進(jìn)行深入細(xì)致的調(diào)查，收集患者住院期間的所有資料發(fā)現(xiàn)，自殺的11例患者均為癌癥晚期，年齡58～76歲。自殺時間：白天1例，晚上10例。自殺方式：水果刀割腕3例，從窗戶跳樓2例，從陽臺跳樓2例，咬碎體溫計、吃地西泮、撞墻、用指甲刀剪斷靜脈各1例。結(jié)局：死亡2例，自殺未遂9例。有陪護(hù)9例，無陪護(hù)2例。經(jīng)濟(jì)條件：好2例，一般3例，差6例?；颊咦詺⑶疤弁丛u估：輕度1例，中度4例，重度6例。

1.3 查找近端原因并確定根本原因 采用“魚骨圖”分析工具從人、環(huán)境、方法、設(shè)備等方面，結(jié)合工作實際，逐一進(jìn)行原因分析得出重要的近端原因為：癌痛、患者心理痛苦得不到緩解、親情不足、經(jīng)濟(jì)壓力、環(huán)境隱患、護(hù)理措施落實不到位。從各項近端原因確定該問題的根本原因，在排除與論證根本原因的過程中，多問幾個問題，以區(qū)別近端原因與根本原因。通過反復(fù)問為什么，將問題引向深入，找到影響患者自殺的根本原因為：除腫瘤疾病本身外，缺乏癌癥患者心理痛苦管理規(guī)范及疼痛管理規(guī)范；經(jīng)濟(jì)壓力大及社會、家庭支持不夠；防護(hù)措施不完善；護(hù)士安全意識不夠、對護(hù)士的教育培訓(xùn)不足等。

2 原因分析及對策

2.1 與心理狀態(tài)及癌痛有關(guān) 患者一旦確診為癌癥，會產(chǎn)生悲觀、失望、焦慮、抑郁等心理傾向。文獻(xiàn)報道，抑郁和焦慮、癌癥晚期的疼痛和功能障礙，是患者產(chǎn)生自殺或自殺傾向的2大主要成因[5]。1982年，世界衛(wèi)生組織提出的癌癥三階梯止痛原則，可以使90%的癌癥患者達(dá)到無痛，但是仍有部分患者的疼痛得不到緩解[6]。本組11例患者，在平時治療過程中，均表現(xiàn)出少言寡語、對治療持悲觀、失望態(tài)度。其中1例是某醫(yī)院護(hù)理部主任，對自己的病情十分了解，跳樓自殺時留下遺書，表明自殺的原因有：難以忍受癌痛，不愿拖累家人等。另1例患者在偷聽家人的談話中得知自己是晚期肝癌，且治療效果不佳后，當(dāng)天晚上就從病房窗戶跳樓自殺。

對策：查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，及時制定癌癥患者心理痛苦管理規(guī)范及疼痛管理規(guī)范，將疼痛作為患者第五生命體征進(jìn)行管理；組織全院護(hù)士學(xué)習(xí)心理評估、疼痛評估的方法及干預(yù)措施，教會患者及家屬疼痛評估及有效緩解疼痛的方法等；成立醫(yī)院心理疏導(dǎo)小組，對經(jīng)科室醫(yī)護(hù)人員干預(yù)無效者，及時進(jìn)行疏導(dǎo)；加強對患者及家屬的健康教育，不同病區(qū)針對本科室疾病特點，制定特色心理健康教育手冊，包括抑郁癥的相關(guān)知識，緩解壓力的方法、疾病相關(guān)知識等，發(fā)放給患者及家屬閱讀，糾正患者的一些錯誤認(rèn)知，減輕其焦慮和抑郁。

2.2 與經(jīng)濟(jì)壓力及社會、家庭支持有關(guān) 研究發(fā)現(xiàn)，自殺受到社會、家庭等因素的影響，如社會角色退化、經(jīng)濟(jì)壓力等[7]。癌癥患者住院時間長、治療費用昂貴，對低收入家庭是沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。尤其老年人，家庭子女較多，容易因照顧負(fù)擔(dān)、治療費用等產(chǎn)生家庭矛盾，引起患者心理變化，患者害怕拖累家人，常以極端的方式結(jié)束生命。本組1例患者家庭十分困難，為治病賣掉了唯一的住房并且負(fù)債累累,家里有1名老人、2名小孩需要撫養(yǎng)?；颊咴诟钔笞詺⑶?，終日嘮叨“家里沒錢，房子也沒了，以后怎么辦??！”；1例患者的丈夫因無法負(fù)擔(dān)高額治療費用，不辭而別,導(dǎo)致患者跳樓自殺；1例患者家庭條件很好，但是因與子女關(guān)系長期不和，在整個治療過程中子女均未來探望，患者整日郁郁寡歡,與女兒在電話中爭吵之后,吃地西泮自殺。

對策：針對經(jīng)濟(jì)條件差的患者，要求醫(yī)護(hù)人員在平時工作中，加強與家屬的溝通交流，鼓勵家屬多給予患者關(guān)心和支持，減輕患者因經(jīng)濟(jì)壓力導(dǎo)致的負(fù)疚感，陪伴患者走完生命的最后旅程。

2.3 與防護(hù)措施不完善有關(guān) 從患者自殺的方式中可見，窗戶太寬、水果刀放在顯眼處等環(huán)境隱患，增加了患者自殺的風(fēng)險。本組2例患者在病房窗戶跳樓，這與病房窗戶太寬有關(guān)；2例患者夜間在陽臺跳樓自殺，這與夜間護(hù)士少，陽臺護(hù)欄低及通往陽臺的門未關(guān)閉有關(guān)。雖然，我院護(hù)士平時要求陪人將水果刀放在患者不知曉的地方，但仍有3例患者用水果刀割腕自殺，其中1例跑到別的病房偷水果刀割腕。另有1例患者，因找不到水果刀，用指甲刀剪斷靜脈自殺。1例患者在找不到任何自殺工具的情況下，竟然選擇咬斷體溫計吞水銀自殺。

對策：各臨床護(hù)理單元加大夜間護(hù)理人力，實行雙班制，并根據(jù)實際情況實行彈性排班。加強口服藥物尤其是鎮(zhèn)靜類藥物的管理，親視患者服藥；加強對水果刀、指甲刀、體溫計等用具的管理，將水果刀、指甲刀放在患者不知曉的地方。針對4例患者跳樓事件，護(hù)理部及時與相關(guān)部門溝通、協(xié)調(diào)，采取縮小病房窗戶寬度、增高過道護(hù)欄等設(shè)施改建措施。

2.4 與管理不完善對護(hù)士的教育培訓(xùn)不足有關(guān) 本組患者自殺多選擇在夜間，可能與值班護(hù)士少，陪護(hù)疲勞疏于防范有關(guān)。從3例患者選擇用水果刀自殺的事件可以看出，護(hù)士對陪護(hù)的健康宣教不到位，對水果刀可能造成的風(fēng)險宣教不到位，導(dǎo)致陪護(hù)的依從性不夠；護(hù)士對病房的巡視不夠仔細(xì)，未及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)險。雖然，我院在護(hù)士的各項規(guī)章制度中，已明確要求護(hù)士要親視患者服藥，但仍有1例患者吃地西泮自殺，說明護(hù)士執(zhí)行制度不嚴(yán)，也表明護(hù)理管理者在平時的工作中，對可能造成患者自殺的風(fēng)險預(yù)見性不夠，對護(hù)士的教育培訓(xùn)不足。

對策：加強護(hù)理部-大科-科室三級護(hù)理質(zhì)量控制力度，各級制定相應(yīng)的質(zhì)控計劃，并按要求執(zhí)行。護(hù)理部將心理評估、疼痛評估，納入每月全院護(hù)理質(zhì)量專項檢查，作為科室護(hù)理質(zhì)量考核項目。大科護(hù)士長在日間巡視中，對所管病區(qū)防范患者自殺相關(guān)護(hù)理措施執(zhí)行情況，進(jìn)行督查；科室護(hù)士長負(fù)責(zé)對本科室責(zé)任護(hù)士防范患者自殺護(hù)理措施的落實和檢查。各級將存在的問題及時反饋，及時整改?？剖壹皶r上報自殺事件,以利于RCA小組及時分析原因,制定整改措施，并向全院通報,對全體護(hù)士進(jìn)行安全警示教育;組織全院護(hù)士學(xué)習(xí)心理評估、疼痛評估的方法及干預(yù)措施等。

3 結(jié)果

通過運用根本原因分析法進(jìn)行分析并干預(yù)，2012年自殺發(fā)生3例,由2011年護(hù)理不良事件上報率的22.92%下降為9.38%。

4 體會

近年來，國際醫(yī)療界已認(rèn)同根本原因分析法是提升患者安全的重要方法之一。我院通過運用根本原因分析法對癌癥患者自殺事件進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)患者自殺事件的發(fā)生不僅與癌痛、經(jīng)濟(jì)困難、親情的不足有關(guān)，也充分暴露出護(hù)理制度、流程、管理等方面的問題，提示應(yīng)優(yōu)化護(hù)理管理的流程、制度，總結(jié)經(jīng)驗，加強對臨床護(hù)士的培訓(xùn)，加強護(hù)理質(zhì)控，從根本上預(yù)防和減少癌癥患者自殺事件的發(fā)生。

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