甲狀腺腫手術(shù)患者圍手術(shù)期藥物應(yīng)用分析

孫成宏 姚暉

單純性甲狀腺腫俗稱“粗脖子”、“大脖子”或“癭脖子”。是以缺碘為主的代償性甲狀腺腫大，青年女性多見，一般不伴有甲狀腺功能異常，散發(fā)性甲狀腺腫可有多種病因?qū)е孪嗨平Y(jié)果，即機體對甲狀腺激素需求增加，或甲狀腺激素生成障礙，人體處于相對或絕對的甲狀腺激素不足狀態(tài)，血清促甲狀腺激素(TSH)分泌增加，只有甲狀腺組織增生肥大。甲狀腺次全切除術(shù)是治療甲狀腺機能亢進，單純性甲狀腺腫，多發(fā)性引甲狀腺腺瘤，巨大甲狀腺腺瘤或巨大囊腫而進行的主要手術(shù)。為了解甲狀腺腫手術(shù)患者藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀，本文對我院2011年第一季度78例甲狀腺腫手術(shù)的出院病歷進行了分析，旨在為了解該類手術(shù)患者的圍手術(shù)期用藥情況和為合理用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于我院2011年第一季度共78例甲狀腺手術(shù)出院患者，其中男12例，女56例;年齡16～69歲，平均年齡(39.4±13.5)歲;住院時間6～22 d，平均(7.9 ±2.4)d;手術(shù) 78 例(100%)。全部患者均有血、尿常規(guī)和腎功能，電解質(zhì)，輸血前檢測，肝功能，心電圖，腹部B超，甲功7項，甲狀腺旁素等檢查，78例(100%)患者術(shù)后切除標本作了病理檢查。見表1。

表1 第一季度甲狀腺手術(shù)患者臨床診斷分布表

1.2 方法 分別統(tǒng)計患者的年齡，性別，臨床診斷，圍手術(shù)期期間所應(yīng)用主要藥物的名稱，劑型，用法，用量，聯(lián)合用藥情況等。所用藥物按照《中國藥典·臨床用藥須知》(2005年版)、《新編藥物學(xué)》(第15版)進行分類?？咕幬镱A(yù)防性應(yīng)用和治療性應(yīng)用的判斷以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草稿)》［1］為標準。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物的種類和應(yīng)用時間 78例甲狀腺手術(shù)患者中6例圍手術(shù)期間應(yīng)用了抗菌藥物，占7.69%，屬于預(yù)防性用藥6例，占100%。應(yīng)用的抗菌藥物包括3大類5種，主要給藥方法為靜脈推注，2例僅術(shù)前使用抗菌素，1例在靜脈推注療程完畢后口服抗菌藥物(序貫療法)，2例患者僅在術(shù)后治療中使用抗菌素3 d，1例術(shù)前術(shù)后更換了抗菌藥物。所以，總用藥例/次數(shù)高達7，遠大于6?？咕幬锸褂妙l率、消耗量和療程見表2。

表2 抗菌藥物使用頻率、消耗量和療程

2.2 圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況 甲狀腺手術(shù)術(shù)前應(yīng)用抗菌素4例(66.67%)，均應(yīng)用1種抗菌藥物。術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗菌素6例(100%);術(shù)前術(shù)后更換品種1 例(16.67%)。

2.3 甲狀腺手術(shù)患者應(yīng)用抗菌藥物的時間分布 見表3。

表3 圍手術(shù)期使用抗菌藥物的時間分布

2.4 甲狀腺手術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)用其他藥物的情況

甲狀腺手術(shù)后，除少數(shù)患者使用抗菌藥預(yù)防感染外，所有患者均不同程度使用促凝(止血)藥，激素類，化痰藥，維生素及輔酶類，電解質(zhì)，營養(yǎng)藥，助消化藥物和增強免疫力中成藥等。見表4。

表4 甲狀腺手術(shù)患者應(yīng)用其他藥物的情況表

3 討論

3.1 抗菌藥物的選擇

3.1.1 甲狀腺次全切除術(shù)是治療甲狀腺機能亢進，單純性甲狀腺腫，多發(fā)性引甲狀腺腺瘤，巨大甲狀腺腺瘤或巨大囊腫而進行的手術(shù)。是治療單純性甲狀腺腫、甲狀腺機能亢進、甲狀腺囊腫等有效手段。凡符合適應(yīng)癥者，應(yīng)積極早日手術(shù)。該手術(shù)是一類最常見的甲狀腺外科手術(shù)疾患，占我院普外一區(qū)住院患者的90%以上。本院甲狀腺手術(shù)全部在潔凈手術(shù)室內(nèi)完成，手術(shù)過程中有完善的預(yù)防感染的制度和措施。所有患者術(shù)前均無感染危險因素或疾病。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，此類清潔手術(shù)，原則上可以不使用抗菌藥物，僅在手術(shù)時間長、手術(shù)創(chuàng)面大時才考慮使用。本院甲狀腺切除術(shù)預(yù)防用藥率僅為6.41%，說明醫(yī)師對預(yù)防用藥指征掌握較好。但是臨床上依然要強調(diào)以下幾方面:①根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)院感染控制理論，醫(yī)師應(yīng)重點強調(diào)規(guī)范手術(shù)操作、嚴格消毒滅菌，在整個手術(shù)過程中防止微生物接觸手術(shù)創(chuàng)口，而不是通過抗菌藥物的應(yīng)用，來追求“手術(shù)沒有感染”的結(jié)果。②醫(yī)師在術(shù)前沒有充分評估手術(shù)感染的危險程度以及患者是否存在感染危險因素，權(quán)衡是否需要預(yù)防用藥。③醫(yī)師為了避免醫(yī)療糾紛，在指征不明顯的情況下使用抗菌藥物。

3.1.2 預(yù)防用藥品種選擇上，甲狀腺手術(shù)感染的病原菌以革蘭陽性球菌為主［2］，據(jù)此分析，本院預(yù)防性使用抗菌藥物種類的選擇存在以下問題:①β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，頭霉素和第三代頭孢菌素對革蘭陽性球菌的作用與第一、二代頭孢菌素及青霉素類相比不具優(yōu)勢，不宜首選作為甲狀腺手術(shù)的預(yù)防用藥［3］。②根據(jù)分級用藥原則，清潔手術(shù)的預(yù)防用藥應(yīng)首選一線抗菌藥物如頭孢唑林。雖然醫(yī)院制定了《抗菌藥物分級用藥規(guī)定》，預(yù)防使用抗菌素的病例中仍有60%的病例首選二線甚至三線抗菌藥物。因此，仍需加強抗菌藥物分級使用的管理，減少不必要的高級抗菌素使用。

3.1.3 致病菌侵入傷口后4 h內(nèi)是有效預(yù)防用藥的關(guān)鍵時期［4］。在手術(shù)中，最佳給藥時機為術(shù)前30 min～1 h或在麻醉誘導(dǎo)開始時，若手術(shù)時間長(＞3 h)或手術(shù)時間超過該藥的二倍半衰期時以及術(shù)中失血多時，應(yīng)術(shù)中追加用藥1次。過早給藥會使藥物濃度不足，術(shù)后給藥而錯過細菌發(fā)生定植或污染時間，均難達到預(yù)期效果［5］。

3.1.4 預(yù)防用藥的持續(xù)時間作為Ⅰ類清潔手術(shù)，術(shù)后多日給藥并不能進一步降低手術(shù)感染率［6］，需用藥者不應(yīng)超過24 h。過度用藥會破壞人體內(nèi)原有定植菌的平衡狀態(tài)，大量殺滅敏感菌而使耐藥菌過度繁殖，產(chǎn)生耐藥菌珠，這種被選擇出來的病原菌造成的感染一旦出現(xiàn)，更加難以控制。

3.2 其他藥品的選擇 甲狀腺腫圍手術(shù)期間抗菌藥物的統(tǒng)計資料時有報道［7］，但對其他藥物的分析鮮有報道。在此次調(diào)查的78例患者均不同程度使用促凝(止血)藥，激素類，化痰藥，維生素及輔酶類，電解質(zhì)，營養(yǎng)藥，助消化藥物和增強免疫力中成藥等，具體分析如下。

3.2.1 促凝(止血)藥:98.72%的患者在術(shù)前和術(shù)后均使用蛇毒凝血酶，該藥為巴西矛頭蝮蛇蛇毒血凝酶。注射1 U的注射用蛇毒凝血酶后20 min，健康正常成年人的出血時間測定會縮短至1/2或1/3，這種止血能保存2～3 d。注射用蛇毒凝血酶僅有止血功能，并不影響血液的凝血酶原數(shù)目，因此使用本品無血栓形成危險。本品可用于需減少流血或止血的各種醫(yī)療情況，如:外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等臨床科室的出血及出血性疾病;也可用來預(yù)防出血，如手術(shù)前用藥，可避免或減少手術(shù)部位及手術(shù)后出血。在原發(fā)性纖溶系統(tǒng)亢進(如:內(nèi)分泌腺、癌癥手術(shù)等)的情況下，宜與血抗纖溶酶的藥物聯(lián)合應(yīng)用。約40%患者聯(lián)用維生素K1+氨甲苯酸，氨甲苯酸用于纖維蛋白溶解過程亢進所致的出血，如肝、肺、胰、前列腺、腎上腺、甲狀腺等手術(shù)時的異常出血;維生素K1用于維生素K缺乏引起的出血，如梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉等所致出血，香豆素類、水楊酸鈉等所致的低凝血酶原血癥。偶見過敏反應(yīng)，靜脈注射過快，超過5 mg/min，可引起面部潮紅、出汗、支氣管痙攣、心動過速、低血壓等，曾有快速靜脈注射致死的報道。因為維生素K1注射液制劑輔料有吐溫-80、丙二醇、無水醋酸鈉、焦亞硫酸鈉、醋酸、注射用水。吐溫為表面活性劑，毒性較大，一般僅用于肌內(nèi)注射劑處方組成。此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)我院甲狀腺腫手術(shù)患者使用止血藥種類多且聯(lián)用，要提醒醫(yī)師注意止血藥與藥源性血栓的問題，應(yīng)關(guān)注止血藥與下肢靜脈血栓形成發(fā)病的關(guān)系，不恰當?shù)厥褂弥寡幙墒鼓獧C制發(fā)生改變，誘發(fā)血栓形成，甚至引起藥源性中風(fēng)。另外，維生素K1為脂溶性維生素，靜脈滴注過快易導(dǎo)致過敏反應(yīng)，為此，建議維生素K1注射液一般單獨肌內(nèi)注射給藥，勿與他藥混合靜脈滴注。

3.2.2 激素類:42%的患者靜脈推注地塞米松注射液用于消除術(shù)后炎癥。地塞米松與其他糖皮質(zhì)激素一樣，具有抗炎、抗內(nèi)毒素、抑制免疫、抗休克及增強應(yīng)激反應(yīng)等藥理作用，故廣泛應(yīng)用于各科治療多種疾病，如自身免疫性疾病、過敏、炎癥、哮喘及皮膚科、眼科疾病。地塞米松磷酸鈉注射劑更是搶救垂?；颊卟豢扇鄙俚募本人幤罚敬握{(diào)查發(fā)現(xiàn)接近50%甲狀腺腫手術(shù)患者使用地塞米松抗炎、抑制免疫、抗休克及增強應(yīng)激反應(yīng)等作用。根據(jù)《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可預(yù)防手術(shù)后反應(yīng)性炎癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等。但地塞米松作用時間為長效藥物，作用時間多在36～54 h，因此，無須每日給藥。

3.2.3 化痰藥:56%的患者術(shù)后使用鹽酸氨溴索+地塞米松注射液霧化噴喉，用于術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)防性治療。

3.2.4 維生素及輔酶類:本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)26.92%患者術(shù)后使用脂溶性維生素(旨維)注射液，21.79%患者術(shù)后使用水溶性維生素(V佳林)注射液，30.77%患者術(shù)后使用維生素C注射液，38.46%患者術(shù)后使用維生素B6注射液，25% ～28%左右患者口服維生素B1、B6和C，32.05%患者術(shù)后使用復(fù)合輔酶(干粉)等補充維生素等。

V佳林是一種注射用水溶性維生素，水溶性維生素是胃腸外營養(yǎng)需要的一類必需物質(zhì)。它含有維生素B1、維生素B2、維生素B6、維生素B12、維生素C、煙酰胺、泛酸鈉、生物素、甘胺酸、葉酸等。能維持肌體正常代謝和健康，是某些輔酶的組成部分，臨床上主要作為靜脈給予營養(yǎng)的重要組份，以防止水溶性維生素缺乏。

旨維是脂溶性維生素，為腸外營養(yǎng)不可缺少的組成部分之一，用以滿足成人及11歲以上兒童每日對脂溶性維生素A、維生素D2、維生素E、維生素K1的生理需要。

復(fù)合輔酶是適用于治療急慢性肝炎，原發(fā)性血小板減少性紫癲，化學(xué)治療和放射治療所引起的白細胞、血小板降低癥;對冠狀動脈硬化、慢性動脈炎、心肌梗塞、腎功能不全引起的少尿、尿毒癥等可作為輔助治療藥。主要含有輔酶A、輔酶I、三磷酸腺苷、還原型谷腚甘肽和核苷酸等生物活性物質(zhì)。

維生素B6又稱吡哆素，是一種水溶性維生素，遇光或堿易破壞，不耐高溫。有20%患者口服維生素B6，3 次/d，20 mg/次，增強免疫力，促進白細胞增長等。但維生素B6說明書要求1次/d，10～20 mg/次，過多服用容易造成維生素B6依賴癥。因此維生素B6用法用量不正確。

根據(jù)了解藥物說明書適應(yīng)證范圍，我們發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫手術(shù)患者在維生素及輔酶類使用上有過度和重復(fù)使用現(xiàn)象。造成患者費用增加，促使科室違反單病種限價規(guī)定。建議科室不用或合理使用此類藥品。

3.2.5 電解質(zhì):52.56%的患者使用轉(zhuǎn)化糖注射液補充電解質(zhì)。轉(zhuǎn)化糖注射液為臨床常用藥物稀釋劑，燒創(chuàng)傷、外科手術(shù)、感染等所致的機體受損的能量補充劑。腫瘤放化療、糖尿病、急診、產(chǎn)后等具有胰島素抵抗特征患者的能量補充劑。各類需水分和能量的患者補液治療，如酒精中毒藥物中毒以及嘔吐、腹瀉、休克、中暑等患者。遺傳性果糖不耐受患者禁用，痛風(fēng)和高尿酸血癥患者禁用。本品過量使用或不正當使用有可能引起嚴重的酸中毒，故不推薦腸外營養(yǎng)中完全代替葡萄糖。

根據(jù)了解病程記錄患者術(shù)后情況以及藥物說明書適應(yīng)證范圍，我們發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫手術(shù)患者在轉(zhuǎn)化糖使用上有過度使用現(xiàn)象。造成患者費用增加，建議科室不用或合理使用此類藥品。

3.2.6 營養(yǎng)藥:經(jīng)調(diào)查，84%的患者術(shù)后使用復(fù)方氨基酸注射液(18AA-I)+丙氨酰谷氨酰胺注射液或10%GS+丙氨酰谷氨酰胺注射液補充營養(yǎng)，該藥主要成份為丙氨酰谷氨酰胺，在體內(nèi)迅速分解為谷氨酰胺和丙氨酸，作為營養(yǎng)物質(zhì)在機體內(nèi)進行代謝。適用于需要補充谷氨酰胺患者的腸外營養(yǎng)，包括處于分解代謝和高代謝狀況的患者。本品是一種高濃度溶液，不可直接輸注。在輸注前，必須與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注。

根據(jù)了解病程記錄患者術(shù)后情況以及藥物說明書用法、適應(yīng)證范圍，我們發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫手術(shù)患者在丙氨酰谷氨酰胺注射液使用上有過度使用現(xiàn)象，并且部分患者的稀釋液選擇錯誤，造成患者費用增加和藥物藥效減低或不良反應(yīng)增加。建議科室不用或合理使用此類藥品。

3.2.7 助消化藥物:26%患者和30%患者術(shù)后分別開具馬來酸曲美布汀片或復(fù)方消化酶膠囊調(diào)節(jié)消化。馬來酸曲美布汀，本品有調(diào)節(jié)消化道運動及鎮(zhèn)吐作用。適用于胃腸道運動功能紊亂引起的食欲不振、惡心、嘔吐、噯氣、腹瀉、便秘等癥狀及腸道易激惹綜合癥。

復(fù)方消化酶膠囊具有促進食物消化，驅(qū)除腸內(nèi)氣體和利膽的作用，可提高膽汁分泌，加強消化吸收，對胰臟功能不全引起的腹部脹滿、上腹不適、鼓脹、泄瀉、脂肪便等各種消化不良癥均有療效。適用于老年性消化功能減弱人群，肝膽手術(shù)后人群，胰腺炎膽囊炎腸胃炎人群，功能性消化不良人群(如脹氣、餐后腹脹、惡心、早飽、噯氣、脂肪便、排氣過多等癥狀)。

3.2.8 增強免疫力中成藥:近67%的患者術(shù)后開具了貞芪扶正顆粒，該藥有提高人體免疫功能，保護骨髓和腎上腺皮質(zhì)功能;用于各種疾病引起的虛損;配合手術(shù)、放射線、化學(xué)治療，促進正功能的恢復(fù)。

3.3 甲狀腺腫手術(shù)用藥 甲狀腺腫手術(shù)是外科最常見Ⅰ類手術(shù)，由于我院普外一區(qū)此類患者數(shù)最多，具有外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的代表性，通過對該病種的抗菌藥物應(yīng)用情況調(diào)查可以發(fā)現(xiàn)目前普外一區(qū)應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)狀，找出外科在抗菌藥物方面需改進之處。

在臨床手術(shù)預(yù)防用藥中，甲狀腺腫手術(shù)患者多以不用抗菌素較普遍，抗菌素使用總體較規(guī)范。但是有少數(shù)患者由于手術(shù)范圍廣，直接應(yīng)用第三代頭孢菌素或β-內(nèi)酰胺酶抑制劑預(yù)防感染，選擇藥物級別起點高，不符合醫(yī)院抗菌素分級管理和圍手術(shù)期規(guī)定?？剖覒?yīng)注意圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用，

其他藥物使用上我們認為普外一區(qū)甲狀腺腫手術(shù)患者術(shù)后輔助用藥和營養(yǎng)藥品種過多且有重復(fù)，科室應(yīng)減少那些不必要的聯(lián)合用藥和無指征的用藥，按照說明書使用和選用稀釋液。這樣既可降低患者的費用，又可減少藥品不良反應(yīng)，又可為單病種限價提供空間。

我院2011年第一季度甲狀腺腫手術(shù)患者用藥情況調(diào)查表明，抗菌藥物應(yīng)用基本合理，但存在少量抗菌藥物選擇問題。輔助用藥和營養(yǎng)藥過度使用和無指證情況較明顯，對甲狀腺腫手術(shù)的單病種限價存在降價空間，科室藥品比例有進一步降低的可能?？剖覒?yīng)繼續(xù)加強對合理應(yīng)用藥物的宣傳和督察，為患者提供安全、有效、合理、經(jīng)濟的治療。

1《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見 (草案).中華外科雜志，2003，41:4681.5521，6291，7001，7901.

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