屏息指數(shù)評價老年腦梗死患者的腦血流儲備

宋清揚，王 紅，王 爽，邢篤紅

腦血流儲備又稱腦血管反應(yīng)性（CVR），是指給予生理或病理刺激后腦血流灌注較基礎(chǔ)水平增加的量［1］。腦血流儲備異常會使發(fā)生卒中的危險性明顯增高［2］。以TCD檢測下通過生理和藥物負荷試驗前后局部腦血流量的變化為指標評價CVR，可以作為一種敏感而實用的方法［2］。TCD測定的CVR結(jié)果與SPECT所測得的結(jié)果有良好的相關(guān)性［3］。屏息試驗通過屏息動作誘發(fā)高碳酸血癥，使血流速度發(fā)生變化。國內(nèi)缺少針對老年腦梗死患者腦血流儲備的研究，本研究擬利用經(jīng)顱多普勒超聲技術(shù)結(jié)合屏息試驗測定老年患者的腦血流儲備，并觀察其與患者預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2012年1月—2012年12月在北京隆福醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的患者。入選標準：年齡60歲～80歲；顳窗信號良好；經(jīng)頭顱CT或MRI證實為腦梗死；病程（2～4）周；意識清醒，能配合檢查；征得患者及家屬的同意。排除標準：嚴重心肺功能不全者；顳窗信號不良；不能配合檢查或患者及家屬不同意者。記錄其一般情況包括年齡、性別、美國國立衛(wèi)生院率中量表（NIHSS）評分，改良的Rankin量表（mRS）評分等。并進行6個月的隨訪，記錄改良的Rankin量表評分［4］。

1.2 腦血流儲備測定 應(yīng)用帶有左右兩個2 MHz脈沖多普勒雙通道單深度超聲探頭的頭架，經(jīng)顳窗分別探測左右側(cè)大腦中動脈（MCA），在獲得穩(wěn)定的頻譜信號后利用彈性頭架固定，連續(xù)將雙側(cè)MCA同步記錄于經(jīng)顱多普勒儀（JYQ-TCD 2000）?；颊呤紫日：粑? min，后囑其屏住呼吸30 s，緊接著連續(xù)測量至少4 s腦血流速度，恢復(fù)平靜呼吸。將以上數(shù)據(jù)同步記錄于經(jīng)顱多普勒儀，待脫機分析。屏息指數(shù)（BHI）=腦血流平均速度升高值／呼吸抑制時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所測得BHI為計量資料，并呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差±s）表示。使用獨立樣本t檢驗。兩組間BHI比較使用單因素方差分析。采用SPSS13.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

共檢測65例患者，男性39例，女性26例，屏息后大腦中動脈血流速度增加（11.91±5.55）cm／s。共檢測72例（正常對照組），男性46例，女性26例，屏息后MCA的血流速度增加（22.68±6.88）cm／s。正常對照組與腦梗死組的屏息指數(shù)比較有存在統(tǒng)計學(xué)意義，95%CI（0.37，0.51，P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組MCA及屏息指數(shù)等比較±s）

表1 兩組MCA及屏息指數(shù)等比較±s）

組別 n 年齡（歲） MCA（cm／s）基線 屏息后變化 屏息時間（s） 屏息指數(shù)腦梗死組 65 68.89±6.51 62.19±11.62 74.10±13.21 11.91±5.55 22.23±9.17 0.56±0.161）正常對照組 72 66.51±8.87 61.87±16.02 84.56±18.72 22.68±6.88 18.89±8.15 0.99±0.26與正常對照比較，1）P＜0.05

患者經(jīng)6個月隨訪，測定mRS評分，（0～2）分為無或輕度功能障礙，認為預(yù)后較好，共21例；（3～6）分為中重度功能障礙，預(yù)后較差，共44例。按照預(yù)后情況將患者分為兩組，預(yù)后較好組的BHI（0.72±0.25）與預(yù)后較差組（0.47±0.15）比較，差異有在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

3 討 論

屏氣試驗是評價腦梗死患者腦血管反應(yīng)性簡便而可靠的方法。血液中的CO2是調(diào)節(jié)腦血管血流狀態(tài)的重要因素。CO2可松弛血管平滑肌，特別是阻力血管壁的平滑肌。當CO2分壓增高時，因CO2較易通過血腦屏障進入血管周圍，使局部p H值降低，從而使細胞膜超極化，造成血管平滑肌細胞舒張，流經(jīng)大血管的血流量增加，此時腦內(nèi)大動脈血流速度增加；當CO2分壓降低時，腦內(nèi)阻力血管收縮，流經(jīng)大動脈的血流量減少，大血管的血流速度降低。屏氣時，可使動脈血CO2分壓增高，造成高碳酸血癥，通過TCD測量誘發(fā)高碳酸血癥時受檢動脈血流速度的變化，可以評價腦血管的反應(yīng)和儲備能力。1990年，Ratnatunga等［5］首次采用屏氣試驗結(jié)合TCD，使PCO2增加以刺激血管擴張。Markus等［6］于1992年提出屏氣指數(shù)法。計算屏氣前后大腦中動脈平均血流速度的增加率與屏氣時間的比值作為屏氣指數(shù)來評價腦血管反應(yīng)性。Stoll等［7］建議應(yīng)避免采用深吸氣后屏氣的方法，因為由于Valsalva效應(yīng)使得這種屏氣方法測得的腦灌注人為的降低。因此，BHT通常采用平靜吸氣后屏氣。采用屏氣試驗來測定CVR，這種方法在應(yīng)用TCD進行正常和病理狀態(tài)下的腦血流動力學(xué)研究中被證實是有效的和可重復(fù)性的［8］。劉榮桂等［9］利用TCD結(jié)合屏氣試驗研究了37例大腦中動脈供血區(qū)腦梗死患者，發(fā)現(xiàn)腦梗死患者腦血管的反應(yīng)性降低，屏氣指數(shù)能夠反映腦血管的擴張性及儲備能力。王俊芳等［10］研究70例健康體格檢查者，發(fā)現(xiàn)二氧化碳吸入試驗、屏氣試驗和過度換氣試驗均可有效地評價腦血管反應(yīng)性，其中以屏氣試驗評價腦血管反應(yīng)性更為簡便。BHT方法簡便可行，無需用藥，快速無創(chuàng)，無明顯不良反應(yīng)，但不能用于肺功能不全者，且結(jié)果受試者配合程度影響程度大，故存在一定誤差。

腦血流儲備功能受損是卒中的獨立危險因素［11］。2001年第一個證實腦血管儲備是卒中危險因素的前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)一側(cè)頸動脈閉塞或狹窄患者，無論有無癥狀，只要有腦血管儲備力下降，發(fā)生腦梗死的危險性將較正常者增高（4～5）倍［12］。也有研究發(fā)現(xiàn)，BHI、吸煙史、高血壓病以及收縮壓增高是腦梗死的獨立影響因素［13］。Vernieri等［14］檢測了144例有或無癥狀的頸動脈閉塞患者的CVR和側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，隨訪24個月后發(fā)現(xiàn)BHI降低是病變側(cè)發(fā)生缺血性卒中的獨立危險因素。檢測腦血流儲備可以更全面、真實地了解腦循環(huán)的狀況，從而更好地了解患者抵抗缺血性腦卒中發(fā)生的能力。因此，準確及時地評價患者腦血流儲備，對腦血管疾病的診斷及治療有重要指導(dǎo)意義。本研究選擇經(jīng)顱多普勒超聲結(jié)合屏息試驗的方法，簡便、可重復(fù)性好，可以廣泛應(yīng)用于臨床，但經(jīng)常受到顳窗信號的限制，有待進一步完善。

本研究針對老年腦梗死患者，發(fā)現(xiàn)與正常人比較屏息指數(shù)下降明顯，其腦血流儲備能力較正常減退。隨訪發(fā)現(xiàn)，預(yù)后相對差的患者屏息指數(shù)更低，其腦血流儲備相對差，腦血流儲備影響老年腦梗死患者的預(yù)后。但本研究樣本量小，且預(yù)后還受到其他因素如病變部位、救治是否及時、依從性不同等的影響，尚需大規(guī)模多中心的研究數(shù)據(jù)。

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