探討晚期癌癥患者的疼痛控制與生命質(zhì)量

肖 揚(yáng)，季健秋，劉 君

(泰興市人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇 泰興 225400)

疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)和最難忍受的癥狀之一。癌癥疼痛給患者造成的痛苦嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量，如癌癥疼痛得不到充分治療，患者不但要忍受肉體上的痛苦，還將對(duì)患者的心理、生理及精神等多方面造成創(chuàng)傷。如何減輕癌癥患者疼痛，并提高其生活質(zhì)量已成為不容忽視的問(wèn)題[1-2]。目前疼痛亦被作為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五生命體征來(lái)進(jìn)行處理。本研究對(duì)晚期癌癥患者進(jìn)行了真實(shí)準(zhǔn)確地評(píng)估與合理有效地疼痛控制，效果滿意，患者生命質(zhì)量得到了不同程度的提高，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年1月至2012年12月泰興市人民醫(yī)院腫瘤科收治的晚期癌癥患者168例，男108例、女60例，年齡22～83(56.8±4.8)歲。168例患者中肺癌52例、乳腺癌46例、胃癌22例、食管癌21例、肝癌10例、直腸癌9例、膽囊癌4例、前列腺癌2例，其他2例。本組病例中，骨轉(zhuǎn)移38例，腦轉(zhuǎn)移28例，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移18例，橫結(jié)腸轉(zhuǎn)移4例，全身轉(zhuǎn)移18例，其他無(wú)明確病理診斷轉(zhuǎn)移。

1.2疼痛評(píng)估方法 設(shè)計(jì)專用癌痛調(diào)查表,通過(guò)主訴、數(shù)字分級(jí)法、面部表情疼痛量表三種方法了解癌癥患者疼痛強(qiáng)度、部位、性質(zhì)等，根據(jù)患者輕、中、重不同程度疼痛分別選擇第一、第二及第三階梯止痛藥物，針對(duì)疼痛不同性質(zhì)輔以中藥、針灸等其他輔助用藥。

1.2.1口述評(píng)估法 請(qǐng)患者用語(yǔ)言描述疼痛的程度。評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)為：患者主訴有疼痛但可以忍受，能入睡為輕度疼痛；患者主訴疼痛，不能忍受，需服用止痛藥物才能入睡者為中度疼痛；患者主訴疼痛劇烈，不能忍受，必須服用止痛藥物，有時(shí)伴有被動(dòng)體位或者自主神經(jīng)紊亂為重度疼痛[3]。本組有96例患者在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下讓患者將疼痛用語(yǔ)言加以表達(dá)，醫(yī)護(hù)人員在聽(tīng)取患者主訴的同時(shí)結(jié)合臨床實(shí)際癥狀進(jìn)行綜合評(píng)估。

1.2.2數(shù)字分級(jí)法 應(yīng)用《疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表》(圖1)對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估[4]。將疼痛程度用0～10個(gè)數(shù)字依次表示，0表示無(wú)疼痛，10表示最劇烈的疼痛。交由患者自己圈出一個(gè)最適合自己的數(shù)字。本組有42例文化層次較高的患者采用此法。

1.2.3面部表情疼痛評(píng)分量表法 由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時(shí)的面部表情狀態(tài)，對(duì)照《面部表情疼痛評(píng)分量表》[5](圖2)進(jìn)行疼痛評(píng)估。本組有30例患者由于年老體虛、表達(dá)能力喪失、語(yǔ)言交流障礙或不愿用語(yǔ)言表達(dá)等原因而采用此法評(píng)估。

圖1 疼痛數(shù)字評(píng)估量表

無(wú)疼痛 有一點(diǎn)疼痛 輕微疼痛 疼痛明顯 疼痛較嚴(yán)重 劇烈疼痛

1.3.1藥物治療 本組口述評(píng)估患者中18例、數(shù)字分級(jí)法評(píng)估中6例、面部表情疼痛量表評(píng)估中4例使用了一階梯非阿片類止痛藥,如阿司匹林、撲熱息痛等(16.6%)?？谑鲈u(píng)估患者中52例、數(shù)字分級(jí)法評(píng)估中26例、面部表情疼痛量表評(píng)估中6例使用了二階梯弱阿片類止痛藥,如鹽酸布桂嗪(強(qiáng)痛定)、曲馬多、雙氫可待因等(50%)?？谑鲈u(píng)估患者中26例、數(shù)字分級(jí)法評(píng)估中10例、面部表情疼痛量表評(píng)估中20例使用了三階梯強(qiáng)阿片類止痛藥,如哌替啶(杜冷丁)、嗎啡(33.3%)。在應(yīng)用止痛藥物過(guò)程中對(duì)治療疼痛后的緩解程度持續(xù)地進(jìn)行評(píng)估及記錄，為在治療中調(diào)整止痛藥物的類別及劑量提供重要依據(jù)，給患者提供正確合適的止痛措施，直到疼痛控制滿意。

1.3.2介入治療 經(jīng)口服止痛藥后疼痛仍不能緩解或因嘔吐等原因不能口服止痛藥物的重度癌痛患者可采用介入治療的方法鎮(zhèn)痛。本組有9例患者因上述原因采用了靜脈自控鎮(zhèn)痛或硬膜外置管給藥方法止痛。

1.3.3中醫(yī)中藥治療 本組有34例患者在使用一階梯或二階梯止痛藥物治療時(shí)配合中藥止痛貼外敷疼痛部位(成分為馬錢子、生川烏、干蟾皮、烏梢蛇、乳香、沒(méi)藥、細(xì)辛、薄荷腦等)，每日更換。

1.4止痛療效判定標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解：疼痛完全消失，睡眠好；明顯緩解：疼痛明顯減輕，僅感輕度疼痛，能入睡；部分緩解：疼痛仍明顯，影響睡眠；無(wú)效：疼痛程度無(wú)絲毫改變。有效率=(完全緩解+明顯緩解)例數(shù)/總例數(shù)×100%[6]。

2 結(jié) 果

通過(guò)各種合理有效的止痛措施后，168例患者中完全緩解64例，明顯緩解92例，部分緩解12例，有效率為92.86%，且無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

3 討 論

人的生命質(zhì)量有三個(gè)方面，即主要質(zhì)量、根本質(zhì)量和操作質(zhì)量。根本質(zhì)量和操作質(zhì)量與醫(yī)護(hù)道德及治療水平有著直接的關(guān)聯(lián)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)專家特別關(guān)注癌癥患者的生命質(zhì)量，認(rèn)為晚期癌癥患者的生命質(zhì)量可以通過(guò)良好的醫(yī)護(hù)道德與合理有效的鎮(zhèn)痛措施來(lái)提高，而患者生命質(zhì)量的高低，又可直接反映出醫(yī)護(hù)道德及技術(shù)水平的好壞，兩者有著不可分割的聯(lián)系。

癌痛是癌癥患者最常見(jiàn)和最難忍受也是最害怕的癥狀之一，50%～90%的患者直至死亡都伴有疼痛，其中半數(shù)以上是劇烈疼痛，患者常承受著巨大的痛苦，長(zhǎng)期疼痛的折磨常使患者產(chǎn)生悲觀絕望甚至輕生的念頭，而有效鎮(zhèn)痛治療是明顯改善生活質(zhì)量的重要措施[7]。因此，醫(yī)護(hù)人員必須具備高尚的職業(yè)道德和高度的同情心，對(duì)患者不同程度的疼痛給予不同的緩解措施，將痛苦減少到最低限度，盡力提高患者的生存質(zhì)量，幫助患者平靜地走完最后一段人生旅程。

癌癥疼痛的評(píng)估是合理使用鎮(zhèn)痛藥物的標(biāo)尺。醫(yī)護(hù)人員必須熟悉各種評(píng)估方法的適用范圍，了解各種自我報(bào)告、評(píng)估工具的可靠性和有效性[8]。對(duì)癌痛的評(píng)估應(yīng)力求真實(shí)準(zhǔn)確，要相信患者的主訴，把患者的主訴作為評(píng)價(jià)疼痛的原始資料，為患者提供心理支持和精神支持，可能會(huì)提高患者的生存質(zhì)量。對(duì)不能用語(yǔ)言或不能正確回答相關(guān)問(wèn)題的患者，應(yīng)使用可靠有效的評(píng)估工具對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估，從而更好地了解疼痛的狀況。另外，對(duì)患者的疼痛史、疼痛的性質(zhì)、部位、疼痛強(qiáng)度、加劇和緩解的因素也應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)，同時(shí)解除患者對(duì)使用各種止痛藥的顧慮，努力減少各種止痛藥物的不良反應(yīng)，并及時(shí)評(píng)估緩解疼痛的實(shí)際效果。

WHO認(rèn)為，有效的疼痛治療可以使80%～90%的患者癌痛得到控制[9]。但使用鎮(zhèn)痛藥物的過(guò)程中要正確掌握藥物的種類、劑量、給藥途徑及時(shí)間，因?yàn)槌掷m(xù)疼痛可使痛閾降低，加大了止痛的難度[10]。應(yīng)注意根據(jù)疼痛的評(píng)估按照疼痛程度由弱到強(qiáng)，逐漸遞增，逐級(jí)進(jìn)行處理，才能有效控制疼痛，獲得最強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果。WHO提倡的三階梯止痛方案中，口服是標(biāo)準(zhǔn)的止痛藥給藥方法[11]。因此給藥途徑應(yīng)盡量選擇口服給藥，以減少藥物依賴性。給藥的劑量應(yīng)根據(jù)患者需要由小劑量逐步加大，直至患者疼痛有效控制。用藥過(guò)程中應(yīng)注意觀察患者疼痛緩解效果及藥物不良反應(yīng)，尤其對(duì)使用阿片類藥物的患者，應(yīng)向患者解釋可能出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適，并根據(jù)患者情況給予胃復(fù)安等藥物預(yù)防性治療，以消除患者顧慮[12]。同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握藥物劑量，以免發(fā)生呼吸抑制。要在患者獲得最佳鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)將不良反應(yīng)最大限度降低，這樣才能真正達(dá)到提高患者生命質(zhì)量的目的。本組患者在藥物鎮(zhèn)痛過(guò)程中，均給予多方位的細(xì)心觀察及對(duì)癥處理，基本無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生。

另外，中醫(yī)中藥對(duì)癌性疼痛也有很好的療效。由于中藥外敷可直接通過(guò)皮膚吸收，使中藥的療效在局部加強(qiáng)，故對(duì)于有明確疼痛部位的患者有較好的止痛效果[13]。本組患者有34例運(yùn)用中藥止痛膏外敷，再配以曲馬多緩釋片治療中度疼痛，取得了滿意的療效。

由于影響癌痛有效控制的因素是多方面的，藥物治療與非藥物治療相結(jié)合止痛效果更為顯著。除給予必要的鎮(zhèn)痛藥物治療外，還應(yīng)給予相應(yīng)的輔助治療，如心理疏導(dǎo)、物理治療、轉(zhuǎn)移精神緩解等方法，有助于輔助緩解疼痛。這就需要醫(yī)護(hù)人員及患者的共同努力，才能達(dá)到理想有效的制痛效果，從而不同程度地提高患者的生命質(zhì)量。同時(shí)針灸、穴位療法也日益在癌痛治療中發(fā)揮著重要作用[14]。本組患者經(jīng)過(guò)采取各種合理有效的藥物治療及各種輔助緩解疼痛的措施后，疼痛均有較大程度的緩解。

總之，晚期癌癥患者的疼痛控制是減輕癌癥患者的痛苦，提高患者生存質(zhì)量的必要措施。新的醫(yī)學(xué)研究結(jié)果顯示，癌癥疼痛是可以控制的，只要正確評(píng)估疼痛的程度，恰當(dāng)使用止痛藥物，90%以上患者的疼痛可以得到緩解[15]。醫(yī)護(hù)人員要具備高度的同情心和精湛的技術(shù)水平，除給予合理有效的藥物治療和輔助治療外，還應(yīng)細(xì)心分析癌痛患者缺乏規(guī)范止痛治療的影響因素。

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