靶器官保護(hù)策略對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征患者腎功能保護(hù)作用的臨床研究

全 瑤，張志堅(jiān)，曹 平※

(1.重慶市璧山縣人民醫(yī)院急救部ICU，重慶 402760； 2.重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 401320)

全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)是感染或非感染因素作用于機(jī)體并刺激宿主免疫系統(tǒng)，激活效應(yīng)細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)，形成級(jí)聯(lián)瀑布效應(yīng)，不但引起局部組織細(xì)胞損害，還能打擊遠(yuǎn)隔器官，而腎臟即為SIRS的靶器官之一。大量研究表明，腎功能損害是危重癥患者預(yù)后不良的重要因素，減少腎功能損害的發(fā)生及減輕腎功能損害的程度仍是醫(yī)學(xué)工作者們面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。本研究通過(guò)采取綜合措施保護(hù)炎癥靶器官(肺臟、腸道及肝臟)，同時(shí)檢測(cè)SIRS患者腎功能變化情況，探討炎癥靶器官保護(hù)策略對(duì)SIRS患者腎功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 納入2011年1月至2013年1月璧山縣人民醫(yī)院ICU收治的SIRS患者91例，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1991年美國(guó)芝加哥美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)/危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ACCP/SCCM)聯(lián)席會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并高血壓、糖尿病、慢性肝病及慢性腎臟疾病者。所有納入患者及家屬均簽署知情同意書(shū)，并獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。入選患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組47例，男28例、女19例，年齡32～56(40±8.1)歲，急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation score,APACHEⅡ)為(11±3.1)分；對(duì)照組44例，男24例、女20例，年齡33～59(42±6.8)歲，APACHEⅡ評(píng)分為(12±3.9)分。兩組患者在性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分方面具有均衡性(P>0.05)。

1.2治療措施 對(duì)照組在積極處理原發(fā)病的同時(shí)，均給予呼吸、循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)對(duì)癥治療。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行靶器官保護(hù)治療：鹽酸氨溴索60 mg，靜脈滴注，每日2次+生大黃20 g，水煎成100 mL溶液，分2次口服或胃管鼻飼+還原谷胱甘肽1.2 g，靜脈滴注，每日2次。兩組療程均為7 d。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo) 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)和血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(cystatin C，Cys-C)的變化，分別評(píng)估肺臟、腸道、肝臟及腎臟功能。

1.4檢測(cè)方法 動(dòng)脈血?dú)夥治霾捎萌鹗緼VL血?dú)夥治鰞x及配套血?dú)饪z測(cè)。ALT、AST測(cè)定采用GS400全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。血清Cys-C采用顆粒增強(qiáng)速率散射免疫比濁法測(cè)定，所有檢測(cè)均嚴(yán)格按照試劑盒產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)嚴(yán)格操作。

1.5腎功能不全的界定標(biāo)準(zhǔn) 血清Cys-C≥1.02 mg/L為腎小球?yàn)V過(guò)功能下降，表示腎功能受損。急性腎衰竭(acute renal failure，ARF)診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清肌酐≥176.8 μmol/L或每日上升≥44.2 μmol/L，尿量<400 mL/d。

2 結(jié) 果

2.1療效觀察 觀察組腎功能障礙和ARF的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，需要腎臟替代的治療率,觀察組少于對(duì)照組,但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05(表1)。

直線相關(guān)分析結(jié)果顯示，觀察組血清Cys-C的變化趨勢(shì)與PaO2/FiO2的變化呈負(fù)相關(guān)(r=-0.396，P<0.05)；與血清ALT、AST的變化呈正相關(guān)(r=0.725，0.617，P<0.05)。

表1 兩組SIRS患者腎功能障礙、ARF及需要腎臟替代發(fā)生率的比較 [例(%)]

觀察組：常規(guī)對(duì)癥治療+靶器官保護(hù)治療；對(duì)照組：常規(guī)對(duì)癥治療；SIRS：全身炎癥反應(yīng)綜合征；ARF：急性腎衰竭

2.2兩組治療前后各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化 治療后第7日，兩組PaO2/FiO2、AST、ALT均較治療前有明顯改善，但觀察組改善狀況更佳；治療后第5、7日觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05或0.01)。血清Cys-C水平均較治療前明顯下降，但同時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組比較，觀察組下降更顯著(P<0.05)(表2)。

表2 兩組SIRS患者各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)治療前后變化的比較

3 討 論

SIRS是當(dāng)前急診和ICU中相當(dāng)常見(jiàn)的綜合征，機(jī)體在各種嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷、缺血缺氧及再灌注損傷等因素刺激下產(chǎn)生失控的全身性炎癥反應(yīng)統(tǒng)稱(chēng)為SIRS。一旦SIRS未改善，將會(huì)序貫出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上的系統(tǒng)或器官功能障礙，即多器官功能障礙綜合征(multipl organ disfunction sydrom，MODS)。因此，損傷-應(yīng)激反應(yīng)-SIRS-MODS是一個(gè)循序漸進(jìn)、逐漸發(fā)展、動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，如何在疾病初起階段有效控制其發(fā)展，是所有臨床醫(yī)師面臨的共同課題[1]。

腸道屏障功能障礙在臨床危重癥患者中相當(dāng)常見(jiàn)，在危重病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中占據(jù)重要地位，臨床上由腸源性?xún)?nèi)毒素血癥是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一。腸道作為機(jī)體中最大的細(xì)菌庫(kù)及內(nèi)毒素池，既是機(jī)體MODS發(fā)生的起源器官，又是在各種感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、手術(shù)打擊、病理產(chǎn)科及各種炎性/應(yīng)激反應(yīng)中的靶器官[2-4]。肺臟為各種應(yīng)激因素作用于機(jī)體后最易受損害的靶器官，一旦損傷性因素作用于機(jī)體最容易出現(xiàn)呼吸衰竭，缺氧打擊又進(jìn)一步引起其他臟器的損害，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致MODS的發(fā)生[5-6]。肝臟是炎性反應(yīng)中最為劇烈和最易受損的器官之一，肝臟是人體最大的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬系統(tǒng)，它可以吞噬清除入侵機(jī)體的各種致病微生物及其代謝產(chǎn)物，激活并釋放大量的細(xì)胞因子、急時(shí)相蛋白等，是膿毒癥的另一個(gè)靶器官，其功能完善與否對(duì)于避免或阻斷重癥患者M(jìn)ODS發(fā)生、發(fā)展有重要作用[7-8]。

通腑中藥在膿毒癥動(dòng)物模型中腸道屏障保護(hù)作用已得到證實(shí)。大黃可以改善膿毒癥導(dǎo)致的炎性反應(yīng)，減少炎性介質(zhì)釋放；可以改善缺血/再灌注損傷犬小腸黏膜的血液灌流，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減輕細(xì)菌移位及內(nèi)毒素血癥；可以減輕腸黏膜病理?yè)p傷[9-11]。鹽酸氨溴索可以清除體內(nèi)氧自由基，減輕組織脂質(zhì)過(guò)氧化；恢復(fù)呼吸道纖毛自?xún)艄δ芗案纳铺狄毫髯儗W(xué)起到藥物引流作用，利于感染灶清除；可以協(xié)同抗生素作用，使其在肺組織濃度提高利于控制感染；可以刺激肺泡表面活性物質(zhì)合成及分泌，有助于保護(hù)肺功能、減輕機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷[12-16]。谷胱甘肽是廣泛存在于機(jī)體內(nèi)的自由基清除劑，參與體內(nèi)多種生化代謝。既往研究表明，膿毒性休克伴急性肝損害患者血漿中谷氨酸鹽減少是否能存活的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[17]。谷胱甘肽還能通過(guò)抑制腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素6、超氧化物歧化酶的釋放，對(duì)膿毒癥大鼠肺損傷起保護(hù)作用[18]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合保護(hù)炎癥靶器官治療方案可以明顯改善患者氧合情況，減輕肝損傷程度。

急性腎損害是危重患者常見(jiàn)關(guān)發(fā)癥，是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19]。Cys-C是近年來(lái)研究較多的腎損傷標(biāo)志物，是早期識(shí)別腎臟損害最有效且簡(jiǎn)單的評(píng)價(jià)指標(biāo)[20]。當(dāng)急性損傷因素侵襲機(jī)體時(shí)，腎臟多處于低灌注狀態(tài)，由于缺血、缺氧、感染、創(chuàng)傷、膿毒癥等因素而產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)導(dǎo)致腎臟受損。本研究結(jié)果顯示，觀察組反映腸道、肺臟及肝臟等炎癥靶器官功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)較對(duì)照組明顯改善(P<0.05)；直線相關(guān)分析顯示，血清Cys-C變化趨勢(shì)與PaO2/FiO2變化呈負(fù)相關(guān)(r=-0.396，P<0.05)；與血清ALT、AST的變化呈正相關(guān)(r=0.725，r=0.617，P<0.05)。觀察組腎功能障礙發(fā)生率明顯下降(25% vs 45.45%，P<0.05)。這表明注重炎癥靶器官保護(hù)措施除了直接保護(hù)作用外，還減輕了過(guò)度炎性反應(yīng)而間接保護(hù)其他器官。

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