不同劑量肝素對腎病綜合征患兒高凝狀態(tài)的影響

王莉，王林中, 倪文昌, 何火英

腎病綜合征(以下簡稱腎病)是兒科較常見腎臟疾病之一，發(fā)病率僅次于急性腎炎。以明顯水腫，大量蛋白尿，低蛋白血癥，高脂血癥為特點(diǎn)。腎病患兒易致各種血栓形成，尤其是腎靜脈血栓，嚴(yán)重影響預(yù)后。目前臨床上主要使用肝素來糾正這種高凝狀態(tài)，但肝素劑量差別較大。為此，對腎病綜合征患兒采用不同劑量的肝素進(jìn)行治療，探討不同劑量的肝素對腎病患兒高凝狀態(tài)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010-01/2013-08鄂州市中心醫(yī)院、鄂州市二醫(yī)院、鄂州市婦幼保健院3家醫(yī)院共收治腎病綜合征患兒90例，所有病例均為首次發(fā)病住院患兒，其中男48例，女42例；年齡1.5～4歲。按隨機(jī)數(shù)字表法分為微劑量組、小計(jì)量組和中劑量組各30例。微劑量組中男16例，女15例；年齡(3.0±0.5)歲。小劑量組中男15例，女14例；年齡(3.1±0.8)歲。中劑量組中30例，男17例，女13例；年齡(2.9±0.2)歲。3組患兒性別、年齡方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《兒科學(xué)》第7版中腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡1.5～4歲；(3)系首次發(fā)病；(4)化驗(yàn)指標(biāo)均提示高凝狀態(tài)；(5)患兒家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)伴有出血性疾病患兒，如免疫性血小板減少性紫癜、血友病等；(2)因其他疾病有較長期服用激素者，如支氣管哮喘、小兒類風(fēng)濕；(3)有其他引起高凝狀態(tài)者。

1.5 治療方法 確診腎病后次日，3組患兒均給予控制飲食，口服強(qiáng)的松2 mg/(kg·d)，總量不超過60 mg；預(yù)防感染等常規(guī)治療；水腫嚴(yán)重者間斷使用小劑量速尿。同時(shí)靜脈滴注肝素(萬幫醫(yī)藥公司，批號：11121)，微劑量組肝素量為50 U/(kg·d)，小劑量組為100 U/(kg·d)，中劑量組為200 U/(kg·d)。每日1次，7～10 d為1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo) 監(jiān)測凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)及D二聚體含量。

2 結(jié)果

腎病患兒應(yīng)用肝素前后凝血功能等指標(biāo)變化見表1。

表1 腎病患兒應(yīng)用肝素前后凝血功能等指標(biāo)變化±s)

表1結(jié)果說明，應(yīng)用肝素前腎病患兒有不同程度的高凝狀態(tài)，應(yīng)用肝素后，高凝狀態(tài)均能得到糾正，但與中劑量組比較，微劑量組和小劑量組能在較安全的用量下，達(dá)到治療效果。

3 討論

腎病患兒常有不同程度的高凝狀態(tài)。據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，腎病兒童并發(fā)血栓形成，發(fā)病率約為1.8%～5%，最常見部位為腎靜脈和周圍動脈。高凝狀態(tài)的形成原因，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與腎病患兒低蛋白血癥，高脂血癥所引起的凝血系統(tǒng)，纖溶系統(tǒng)和抗凝物質(zhì)之間的力量不平衡有關(guān)[2]。嚴(yán)重的低蛋白血癥，腎病患兒肝臟代償性合成蛋白質(zhì)增加，凝血因子Ⅰ、Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ含量明顯增加，特別是因子Ⅰ可高達(dá)600 g/L以上。而抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S含量降低，蛋白C活性不足。另一方面，纖溶酶原濃度下降，纖溶酶活力不足，血小板數(shù)目增加，血小板聚集功能增強(qiáng)。此外，腎病患兒應(yīng)用大劑量激素、利尿劑和明顯水腫均能促進(jìn)和加重高凝狀態(tài)的形成[3]。

腎病患兒合并有高凝狀態(tài)時(shí)，容易病情加重，是致殘致死的常見原因。臨床上仍以肝素為主要治療手段。肝素為帶陰電荷的酸性黏多糖，具有降低血液黏滯度作用：抗Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa活性；抑制血小板和膠原黏附；促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織型纖溶酶原活化因子；保護(hù)腎小球基底膜陰電荷屏障。

肝素的抗凝血和抗血栓形成，主要是通過激活抗凝血酶Ⅲ而起作用，其與抗凝血酶Ⅲ形成復(fù)合物，使抗凝血酶Ⅲ構(gòu)象發(fā)生變化，從而增強(qiáng)了抗凝血酶Ⅲ對Ⅹa和Ⅱa的滅活作用，而且，抑制凝血程序的因子Ⅹa階段比抑制凝血酶(Ⅱa)階段所需劑量小得多[4]。肝素尚能激活蛋白脂酶，降低血漿甘油三酯，增加膽固醇從膽汁排泄，從而改善高脂血癥，降低血液黏滯度。

本研究表明，對于腎病患兒應(yīng)用微劑量和小劑量肝素既能達(dá)到有效抗凝效果，而且不需每日監(jiān)測凝血功能，安全性較好。中劑量肝素雖然較前兩者能較快的達(dá)到抗凝效果，但需每日監(jiān)測患兒凝血功能，增加患兒抽血痛苦，家長也難以接受，要做很多解釋工作。在本研究中，微劑量組和小劑量組患兒無一例發(fā)生異常出血情況，這一結(jié)果與國內(nèi)報(bào)道基本相符[5,6]。而中劑量組患兒中，有兩例應(yīng)用肝素第5天時(shí)血小板明顯減少，出現(xiàn)皮下出血，PT、APTT、FIB均明顯改變。另有9例患兒血小板輕至中度減少，凝血指標(biāo)也有不同程度的變化。

綜上所述，筆者認(rèn)為，微劑量和小劑量肝素是糾正腎病患兒高凝狀態(tài)的有效手段，無須監(jiān)測凝血功能，可連續(xù)用藥10 d左右，糾正高凝狀態(tài)后即可停藥，未見病情反復(fù)，簡單安全，可在臨床上放心使用。

[1] 沈小明，王衛(wèi)平.兒科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:325-326.

[2] 張毓文.持續(xù)性高凝狀態(tài)對小兒腎病慢性進(jìn)展的影響及治療[J].中國實(shí)用兒科雜志，2002,17(9):517-520.

[3] 方圻.現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1995:2973-2983.

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(收稿日期：2013-11-05)