高膽紅素血癥對(duì)新生兒血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶及神經(jīng)行為的影響

郭春艷

黃疸是新生兒期最常見(jiàn)的癥狀，其原因?yàn)槟懠t素在體內(nèi)聚集引起皮膚或其他器官黃染。新生兒黃疸分生理性黃疸和病理性黃疸。非結(jié)合膽紅素增高是新生兒黃疸最常見(jiàn)的表現(xiàn)形式，重者可通過(guò)血腦屏障沉積于腦組織，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生毒性作用，引起膽紅素腦病(核黃疸)造成神經(jīng)系統(tǒng)的永久性損傷[1]。但核黃疸的發(fā)生，與膽紅素水平不絕對(duì)呈正相關(guān)，存在相當(dāng)大的個(gè)體差異，往往在出現(xiàn)確切的膽紅素腦病臨床表現(xiàn)之前，不少病例已有神經(jīng)毒性損傷[2]。

神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)是定位于神經(jīng)元和和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的特異性蛋白質(zhì)，大量研究已證實(shí)，其對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷具有高度敏感性和特異性[3]。本研究通過(guò)對(duì)照高膽紅素血癥新生兒和正常新生兒間NSE、血清總膽紅素(total serum bilirubin,TSB)和新生兒神經(jīng)行為能力測(cè)定(neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)，總結(jié)三者間的變化關(guān)系，探討血清NSE在早期判斷新生兒高膽紅素血癥中的應(yīng)用價(jià)值及對(duì)神經(jīng)行為的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院新生兒科2013-01/11收治的輕中度非結(jié)合高膽紅素血癥新生兒86例為觀察組，其中男41例，女45例；剖宮產(chǎn)38例，正常產(chǎn)48例；胎齡37～41周，平均(38.6±1.9)周；體質(zhì)量2 650～4 500 g，平均(3 250±419.3)g；日齡24 h至5 d，平均(3.5±1.6)d。選取同期母嬰同室的正常足月新生兒86例作為對(duì)照組，其中男43例,女43例；剖宮產(chǎn)36例，正常產(chǎn)50例；胎齡37～41周，平均(38.3±1.7)周；體質(zhì)量2 630～4 350 g，平均(3 290±426.7)g；日齡24 h至5 d，平均(3.7±1.4)d。兩組在性別、分娩方式及胎齡、體質(zhì)量、日齡方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《實(shí)用新生兒學(xué)》第4版中高膽紅素血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合高膽紅素血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)輕中度高膽紅素血癥新生兒；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)系統(tǒng)先天畸形、遺傳代謝性疾病、嚴(yán)重缺氧、顱內(nèi)出血及重癥感染性疾患等所引起的神經(jīng)行為發(fā)育障礙者。

1.5 治療方法 在正常喂養(yǎng)的基礎(chǔ)上，觀察組給予茵梔黃口服液治療，并根據(jù)黃疸程度，每日給予12～20 h藍(lán)光照射(較重者給予雙面藍(lán)光照射)，新生兒撫觸、嬰兒游泳，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等；對(duì)照組新生兒僅給予常規(guī)的撫觸及游泳、運(yùn)動(dòng)等。

1.6 血清TSB測(cè)定 采用日本產(chǎn)HITACHI 7510型全自動(dòng)生化分析儀，患兒分別于治療前、治療后24 h，生后7、14 d測(cè)血膽紅素(采血時(shí)避免溶血)，并用經(jīng)皮黃疸儀監(jiān)測(cè)黃疸消退情況。

1.7 血清NSE測(cè)定 以雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定NSE，采用瑞士CanAg公司生產(chǎn)NSE酶聯(lián)免疫試劑盒，使用芬蘭Thermo Labsystems公司的Multiskan Ascent酶標(biāo)儀。

1.8 神經(jīng)行為評(píng)分 采用中國(guó)新生兒20項(xiàng)NBNA測(cè)定[5]：行為能力6項(xiàng)、被動(dòng)肌張力4項(xiàng)、主動(dòng)肌張力4項(xiàng)、原始反射3項(xiàng)、一般狀態(tài)3項(xiàng)，共20項(xiàng)；每項(xiàng)評(píng)分有3個(gè)分值(0、1、2分)，滿分40分，>36分為正常，35～36分為臨界，<35分為異常。所有研究對(duì)象均于采血同日測(cè)評(píng)NBNA。

2 結(jié)果

2.1 血清NSE、TSB含量的測(cè)定 見(jiàn)表1、2。

表1 兩組血清TSB含量比較±s，n=86，μmol/L)

表2 兩組血清NSE含量比較±s，n=86，μg/L)

表1,2結(jié)果表明，隨著時(shí)間的增加，與干預(yù)前比較，觀察組血清TSB含量均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；血清NSE濃度生后24 h下降不顯著，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，生后7、14 d下降顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察組干預(yù)后至生后7 d TSB和NSE均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，生后14 d兩組差異減小，但差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組NBNA評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組血清NBNA評(píng)分比較±s，n=86，分)

表3結(jié)果表明，對(duì)照組NBNA評(píng)分均在正常范圍，觀察組NBNA評(píng)分至生后7 d，均較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，生后14 d升至正常范圍，與對(duì)照組差距明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后NBNA評(píng)分均有提高，但干預(yù)后24 h提高不顯著，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，隨著治療時(shí)間的增加，至干預(yù)7 d開(kāi)始差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 各指標(biāo)相關(guān)性分析 觀察組患兒血清NSE濃度與TSB濃度呈顯著正相關(guān)(r=-0.62，P<0.01)。血清NSE濃度與相對(duì)應(yīng)NBNA評(píng)分值呈顯著性負(fù)相關(guān)(r=-0.72，P<0.01)。

3 討論

新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn)為膽紅素生成較成人多、肝細(xì)胞處理膽紅素的能力差(肝細(xì)胞攝取膽紅素能力低下、肝細(xì)胞結(jié)合膽紅素能力不足、肝細(xì)胞排泄膽紅素的功能不成熟)及腸肝循環(huán)的特殊性等。這些都容易導(dǎo)致血清膽紅素濃度增高，臨床易出現(xiàn)黃疸。而饑餓、缺氧、脫水、酸中毒、頭顱血腫、感染、低蛋白血癥、低血糖等更易導(dǎo)致黃疸出現(xiàn)或使原有黃疸加重。新生兒高膽紅素血癥主要是血清中非結(jié)合膽紅素增高，血清中未結(jié)合膽紅素多數(shù)與白蛋白結(jié)合，以復(fù)合物形式轉(zhuǎn)運(yùn)至肝。未結(jié)合膽紅素與白蛋白結(jié)合后，不易進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，即是無(wú)神經(jīng)毒性的；由于新生兒期血-腦脊液屏障通透性較大，游離的未結(jié)合膽紅素呈脂溶性，能夠通過(guò)血-腦脊液屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。當(dāng)血清中未結(jié)合膽紅素水平過(guò)高，透過(guò)血-腦屏障，可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙發(fā)生腦損傷，如智力、聽(tīng)力、視力障礙及腦性癱瘓等。但膽紅素水平與腦損傷并不完全一致，存在很大的個(gè)體差異，新生兒膽紅素腦病的發(fā)生不僅取決于血清未結(jié)合膽紅素的水平，還取決于其暴露時(shí)間的長(zhǎng)短[6]及血腦屏障的完整性，國(guó)外研究亦有報(bào)道，新生兒膽紅素的神經(jīng)毒性與血清中膽紅素水平并不呈正相關(guān)[7]，膽紅素在較低的濃度就可發(fā)生腦損傷。臨床上將生后數(shù)周內(nèi)膽紅素所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害稱為急性膽紅素腦病，將膽紅素所致的慢性和永久性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或后遺癥稱為核黃疸。早期膽紅素神經(jīng)毒性屬暫時(shí)性，可有神經(jīng)生理或行為改變，臨床無(wú)癥狀或癥狀輕微，如嗜睡、反應(yīng)低下、吸吮無(wú)力等，隨著治療后膽紅素水平的降低而癥狀消失。因此，如何早期發(fā)現(xiàn)新生兒高膽紅素血癥患兒這種神經(jīng)毒性、從而早期干預(yù)、降低致殘率成為越來(lái)越多研究者的研究方向。

NSE是神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的一個(gè)標(biāo)志酶，特異性定位在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞內(nèi)，腦膠質(zhì)細(xì)胞及其他神經(jīng)細(xì)胞均不含有，是一個(gè)敏感的、特異性反應(yīng)神經(jīng)元損傷程度的指標(biāo)。當(dāng)腦組織受損時(shí)，神經(jīng)元細(xì)胞崩解，血-腦屏障破壞，NSE可迅速的從細(xì)胞中釋放入腦脊液和血液中，使腦脊液和血液中NSE濃度增高，對(duì)早期診斷腦損傷具有重要的臨床意義[8,9]。國(guó)外研究已證實(shí)，血清NSE水平可以表達(dá)高膽紅素血癥作為新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的表達(dá)指標(biāo)[10]。本研究表明，輕中度高膽紅素血癥新生兒血清中NSE亦明顯高于正常新生兒，擬推斷血清NSE水平的測(cè)定在新生兒高膽紅素腦損傷診斷中較血清未結(jié)合膽紅素水平敏感。

NBNA評(píng)分法可通過(guò)檢測(cè)新生兒行為能力，全面評(píng)價(jià)新生兒神經(jīng)行為發(fā)育水平，及早發(fā)現(xiàn)輕微腦損傷。近年來(lái)，NBNA作為早期發(fā)現(xiàn)膽紅素神經(jīng)毒性的臨床檢測(cè)手段，已愈來(lái)愈得到廣泛的認(rèn)可，既往研究顯示，其對(duì)早期發(fā)現(xiàn)新生兒腦功能異常敏感性高、特異性強(qiáng)[11,12]，本研究中高膽紅素血癥新生兒NBNA評(píng)分明顯低于對(duì)照組，而經(jīng)過(guò)干預(yù)后，日齡14 d NBNA評(píng)分漸恢復(fù)至正常水平，但仍低于正常組，說(shuō)明輕中度的高膽紅素血癥患兒亦存在較大的腦損傷概率，且早期干預(yù)可使神經(jīng)行為得到恢復(fù)。從而推測(cè)輕中度高膽紅素血證亦可對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成損害，但這種損害經(jīng)早期干預(yù)是可逆的。

本研究結(jié)果提示，新生兒血清NSE水平與NBNA評(píng)分負(fù)相關(guān)，說(shuō)明NSE增高對(duì)其神經(jīng)行為會(huì)有一定影響，因此推斷：NSE可作為早期預(yù)測(cè)新生兒膽紅素腦損傷的一個(gè)指標(biāo)，其對(duì)早期發(fā)現(xiàn)新生兒高膽紅素血癥引起的神經(jīng)行為損傷、并盡早做出妥善處理，避免可能導(dǎo)致的永久性腦損傷、降低致殘率具有重要臨床意義。

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(收稿日期：2014-04-08)