56例高齡不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)分析

歐 斌

(梅州市人民醫(yī)院心臟外科,廣東 梅州 514000)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是一種嚴(yán)重危害中老年生命的主要疾病之一[1]。盡管隨著溶栓治療和介入技術(shù)的發(fā)展，冠心病的治療進(jìn)入了一個(gè)全新的時(shí)代，但對(duì)于病變嚴(yán)重患者，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)仍然是當(dāng)前治療冠心病的一個(gè)常用手段，它可以有效緩解心絞痛癥狀，改善心肌缺血、延長(zhǎng)患者的壽命[2]。本研究旨在探討高齡(≥75歲)患者不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的療效觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集梅州市人民醫(yī)院心血管外科自2008年1月至2013年1月間接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的高齡(≥75歲)患者126例作為研究對(duì)象，所有患者術(shù)前均有不同程度的心絞痛癥狀，并常規(guī)進(jìn)行心臟彩色超聲和冠狀動(dòng)脈造影檢查。入選標(biāo)準(zhǔn)[3]：心絞痛癥狀反復(fù)發(fā)作或心絞痛程度逐漸加重且頻繁，藥物不能控制或效果不佳;冠狀動(dòng)脈造影支持。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：冠狀動(dòng)脈血管條件差；目標(biāo)冠狀動(dòng)脈<1.5 mm；心臟明顯擴(kuò)大、嚴(yán)重心律失常、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等，全部患者治療前后均經(jīng)系統(tǒng)的冠心病藥物治療，并簽訂手術(shù)治療知情同意書。按照治療方法的不同分為不停跳組和常規(guī)組。不停跳組56例，男38例、女18例，年齡75～86歲，中位年齡78歲，左心室射血分?jǐn)?shù)30%～76%，平均(56.8±5.9)%。心功能Ⅲ級(jí)以上(包含Ⅲ級(jí))47例、合并糖尿病26例、合并高血壓38例、最近發(fā)生心肌梗死22例及冠狀動(dòng)脈病變中合并前降支、回旋支、右冠系統(tǒng)、左主干病變分別有45例、36例、40例、31例。常規(guī)組(n=70例)，男45例、女25例，年齡75～88歲，中位年齡77歲，左心室射血分?jǐn)?shù)25%～80%，平均(57.1±6.2)%。心功能Ⅲ級(jí)以上(包含Ⅲ級(jí))61例、合并糖尿病35例、合并高血壓45例、最近發(fā)生心肌梗死36例及冠狀動(dòng)脈病變中合并前降支、回旋支、右冠系統(tǒng)、左主干病變分別有58例、55例、46例、38例。兩組患者按照年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、心絞痛(Ⅲ+Ⅳ)分級(jí)例數(shù)、左心室射血分?jǐn)?shù)、三支血管病變例數(shù)、合并高血壓、糖尿病例數(shù)等進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組的一般資料具有均衡性。

1.2方法 常規(guī)組：采用體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。氣管插管低體溫下麻醉，常規(guī)建立體外循環(huán)后，根據(jù)術(shù)前造影確定旁路移植吻合口位置，冷血含鉀停跳液經(jīng)主動(dòng)脈根部灌入致心臟停搏后，顯露目標(biāo)血管，用7-0 Prolene縫線進(jìn)行遠(yuǎn)端吻合口的吻合，將備好的大隱靜脈或乳內(nèi)動(dòng)脈按照右冠狀動(dòng)脈、回旋支、前降支的順序進(jìn)行端側(cè)吻合，然后用5-0 Prolene在主動(dòng)脈根部打孔后行近端吻合口，確保每個(gè)吻合口暢通并不漏血。靜脈使用全量肝素化(400 U/kg)，手術(shù)完畢后常規(guī)采用魚精蛋白中和肝素鈉，以預(yù)防因全身肝素化可能導(dǎo)致的嚴(yán)重出血并發(fā)癥。

不停跳組：采用不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。氣管插管常溫下麻醉，獲取大隱靜脈及乳內(nèi)動(dòng)脈備用，靜脈內(nèi)使用半量肝素化(200U/kg)。常規(guī)進(jìn)胸后，將心臟翻起，暴露目標(biāo)血管，使用專用的心表固定器固定目標(biāo)血管(前降支、回旋支和右冠狀動(dòng)脈)，具體血管吻合方法同常規(guī)組。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者術(shù)中術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，手術(shù)時(shí)間、輔助呼吸時(shí)間、術(shù)后輸血例數(shù)、住ICU天數(shù)、術(shù)后引流總量、術(shù)后并發(fā)癥(心、肝、腎、肺)的例數(shù)及住院總費(fèi)用等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

不停跳組和常規(guī)組的手術(shù)時(shí)間、輔助呼吸時(shí)間、術(shù)后輸血例數(shù)、住ICU天數(shù)、術(shù)后引流總量、術(shù)后并發(fā)癥(心、肝、腎、肺)例數(shù)及住院總費(fèi)用等指標(biāo)進(jìn)行比較，不停跳組的各項(xiàng)指標(biāo)顯著低于常規(guī)組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者術(shù)中術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

不停跳組：采用不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；常規(guī)組：采用體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；*為χ2，余為t值

3 討 論

隨著生活水平的提高和人口老齡化的到來，高齡冠心病的發(fā)病率明顯增加。對(duì)于高齡患者，通?；颊卟〕涕L(zhǎng)、體質(zhì)差，合并基礎(chǔ)病較多，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率均較高。近年來，臨床上開展的不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，由于避免了體外循環(huán)，機(jī)體的免疫系統(tǒng)未被激活，不會(huì)出現(xiàn)缺血/再灌注損傷、多器官功能衰竭等風(fēng)險(xiǎn)，為高齡患者的冠狀動(dòng)脈外科治療提供了新的希望[5-6]。

本研究結(jié)果顯示，通過對(duì)不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和常規(guī)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)按照患者的手術(shù)時(shí)間、輔助呼吸時(shí)間、術(shù)后輸血例數(shù)、住ICU天數(shù)、術(shù)后引流總量、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后費(fèi)用等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較，不停跳組均優(yōu)于常規(guī)組，提示高齡患者對(duì)該術(shù)式耐受良好，風(fēng)險(xiǎn)小，與相關(guān)研究結(jié)果一致[7-8]。

結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果及本研究[9-10]，本研究的體會(huì)是，不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)術(shù)前要做好充分的準(zhǔn)備，掌握遠(yuǎn)端血管的狀況、病變血管的范圍和心臟功能受累及程度，對(duì)病情的發(fā)展趨勢(shì)作出判斷。手術(shù)的關(guān)鍵是良好的血管暴露和固定。心臟前方的血管先吻合，再吻合下壁或側(cè)壁的血管，吻合心臟后方的最后血管。手術(shù)團(tuán)隊(duì)人員要固定，技術(shù)熟練、配合默契。

綜上所述，高齡不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)安全、有效，能明顯避免體外循環(huán)所帶來的對(duì)機(jī)體不利的因素及并發(fā)癥，是高齡患者的冠狀動(dòng)脈外科治療的首選。

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